DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jl. Raya Cipeundeuy – Rajamandala No. 604 (022)6970210

SURAT KETERANGAN
Nomor : 427/007/PKM-CPD/III/2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Odih SKM

Nip : 196809081989031008
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipeundeuy

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama dibawah ini tidak terdaftar dalam kepesertaan BPJS atau
tidak ada dalam data base BPJS :

Nama : Ny. Eli Hermawati

NIK : 3217056212900003
Tempat/tgl lahir : Bandung, 22-12-1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cipeundeuy rt.002/004 Ds. Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeundeuy, 26 Maret 2018

Kepala Puskesmas Cipeundeuy

Odih ,SKM
NIP 196809081989031008