STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : RANI APDANITA
No Induk Mahasiswa : J130 170 103
Tempat Praktek : RUMAH LUKA SURABAYA
Nama Pembimbing : NINIEK SOETINI, SST.FT,M.Fis
Tanggal Pembuatan Laporan : 1 FEBRUARI 2018
Kondisi/Kasus : ULKUS DIABETIK ANKLE SINISTRA

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : 42309
Nama : NY.NK
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : SEPAT LIDAH KALEM RT 3/3
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll
yang terkait dengan permasalahan fisioterapi)
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart

2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan luka terbuka pada punggung kaki sisi kiri, pergelangan kaki dan
betis pasien terasa kaku.

3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat serupa

4. Riwayat Penyakit Dahulu

1 bulan yang lalu kaki kiri pasien terkena pedal motor, kemudian tampak adanya
bengkak dan pasien merawat bengkak tersebut dirumah dan 2 minggu setelahnya
bengkak tersebut menjadi terbuka dan pasein menutupnya dengan menggunakan
plaster setelahnya timbul nanah dan bau yang tidak sedap, keluarga pasien membawa
pasien ke klinik miftachul munir untuk di lakukan penanganan luka pasien.

5. Riwayat penyakit penyerta

Diabetes Melitus
Kolesterol
Hipertensi
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 130/90 mm/Hg HR : 70 x/Sec BB : 52 Kg
RR : 20 x/Sec SH : 36,6 Celcius TB : 165 cm

2. Inspeksi
a. Inspeksi Statis :
- Pergelangan kaki pasien tampak terbalut perban
- Adanya 2 area luka pada punggung kaki pasien. Area 1 dekat dengan
pergelangan kaki dengan ukuran ± 4x5 cm dengan kedalaman ± 1 mm,
sedangkan pada area 2 dengan ukuran ± 3x3 cm dengan kedalaman ± 3 mm.
- Luka berwarna merah dan pada satu area tampak adanya warna putih.
- Punggung kaki pasien tampak adanya warna coklat kehitaman.

b. Inspeksi Dinamis :
- Pasien mampu melakukan gerakan aktif pada AGB, hanya saja beberapa
gerakan pada ankle mengalami keterbatasan.
- Ekspresi wajah pasien tidak terlihat kesakitan saat luka dibersihkan, yang
menandakan adanya gangguan pada fungsi sensoris
- Hilangnya fase toe off dan hill strike saat berjalan.

3. Palpasi
- Spasme pada otot gascrocnemius sisi kiri
- Tidak ada nyeri tekan pada area ulkus.

4. Auskultasi
Tidak dilakukan

5. Perkusi
Tidak dilakukan.
6. Pemeriksaan Gerak Dasar :
a. Gerak Aktif

Bidang Gerak ROM Nyeri Bidang Gerak ROM Nyeri

Shoulder Hip
Fleksi Fleksi
Ektensi Ekstensi
Abduksi Abduksi
Adduksi Adduksi
Horzl Abd Ekst Rotasi
Horzl Add Inter Rotasi
Ekstrl Rotasi Knee
Intrl Rotasi Fleksi Full -
Elbow Ekstensi Full -
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi Tidak Full -
Wrist Plantar Fleksi Tidak Ful -
Fleksi Inversi Tidak Full -
Ekstensi Eversi Tidak Full -
Radial deviasi
Ulna deviasi

b. Gerak Pasif
Bidang ROM Nyeri End Bidang ROM Nyeri End
Gerak Feel Gerak Feel
Shoulder Hip
Fleksi Fleksi
Ektensi Ekstensi
Abduksi Abduksi
Adduksi Adduksi
Horzl Abd Ekster Rotasi
Horzl Add Inter Rotasi
Ekstrl Knee
Rotasi
Intrl Fleksi Full - Soft
Rotasi
Elbow Ekstensi Full - Hard
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi Tidak - -
Full
Wrist Plantar Fleksi Tidk - -
Full
Fleksi Inversi Tidak - -
Full
Ekstensi Eversi Tidak - -
Full
 b. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Bidang Gerak Kontraksi Nyeri Bidang Gerak Kontraksi Nyeri
Shoulder Hip
Fleksi Fleksi
Ektensi Ekstensi
Abduksi Abduksi
Adduksi Adduksi
Horzl Abd Eksternal
Rotasi
Horzl Add Internal Rotasi
Ekstrl Rotasi Knee
Intrl Rotasi Fleksi Maksimal -
Elbow Ekstensi Maksimal -
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi Minimal -
Wrist Plantar Fleksi Minimal -
Fleksi Inversi Minimal -
Ekstensi Eversi Minimal -
Radial deviasi
Ulna deviasi

7. Pemeriksaan Nyeri :
Tidak dilakukan

8. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal

Kognitif :
- Pasien mampu menjelaskan keluhan yang dirasakan dengan baik dan jelas.
- Pasien mampu menjelaskan orientasi waktu dan ruang dengan baik dan jelas
Intra Personal :
- Pasien memiliki keinginan dan motivasi yang tinggi untuk sembuh
Interpersonal :
- Pasien mampu berkomunikasi dan berinteraksi dengan terapis dengan baik.

9. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas

No Aktifitas fungsional Skor
1 Intensitas nyeri 0
2 Berdiri 2
3 Toleransi berjalan 2
 4 Tangga 1
5 Pembengkakan 3
6 Kerja 2
7 Mengemudi -
8 Tidur 2
9 Rumah dan kerja 2
10 Rekreasi dan olahraga 2
Jumlah 16

Keterangan: total nilai dijumlahkan, lalu ditemukan derajat ketergantungan

berdasarkan kriteria penilaian berikut:
Skor derajat kecacatan/ketergantungan
0-4 tidak ada kecacatan atau ketergantungan.
5-14 derajat kecacatan atau ketergantungan ringan.
15-24 derajat kecacatan atau ketergantungan sedang
25-34 derajat kecacatan atau ketergantungan berat
35-50 derajat kecacatan atau ketergantungan penuh

Dari pemeriksaa tersebut, diperoleh hasil pasien menglami kecacatan/ketergantungan

sedang.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. LGS

Bidang Gerak Nilai LGS Bidang Gerak Nilai LGS

Shoulder Hip

Elbow Knee
S 00 – 0 – 1350

Wrist Ankle
S 430 – 00-80
F 100-00-150
 2. MMT

Bidang Gerak Nilai MMT Bidang Gerak Nilai MMT

Shoulder Hip
Fleksi Fleksi
Ektensi Ekstensi
Abduksi Abduksi
Adduksi Adduksi
Horzl Abd Eksternal Rotasi
Horzl Add Internal Rotasi
Ekstrl Rotasi Knee
Intrl Rotasi Fleksi 4+
Elbow Ekstensi 4+
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi 3-
Wrist Plantar Fleksi 3-
Fleksi Inversi 3-
Ekstensi Eversi 3-
Radial deviasi
Ulna deviasi

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
Sensibilitas
Tajam-tumpul = 2/5

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
- Terdapat ulkus diabetik pada dorsal ankle sinistra dengan grade 2
- Gangguan fungsi sensoris pada area sekitar ulkus.
- Penurunan ROM pada ankle joint sinistra.
- Penurunan kekuatan otot ada ankle joint.
- Adanya spasme pada gastrocnemius
- Penurunan ADL.
- Berkurangnya fase toe off dan hill strike saat berjalan.

b. Functional Limitation
- pasien belum mampu berjalan jauh dan berdiri lama.
- Pasien kesulitan saat mengenakan alas kaki dan mengenakan celana.
 c. Participation Restriction
- Pasien kesulitan untuk bersosialisasi dan sedikit menutup diri dengan lingkungan
sekitar karena kondisinya sekarang.

F. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Jangka Pendek .
- Meningkatkan kekuatan otot pada ankle sinistra
- Meningkatkan ROM ankle joint
- Mengurangi spasme pada otot gastrocnemius.
- Mengajarkan pola jalan yang benar.

2. Jangka Panjang
Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional pada ankle sinistra

G. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Stretching
Tujuan : penguluran otot yang mengalami spasme/mengurangi spasme otot.
Posisi pasien : supine lying dibed
Posisi terapis : berada pada area yang akan diterapi
Action : pasien pada posisi rileks, kemudian terapis melakukan penguluran
ke arah dorsi fleksi ankle. Gerakan dilakukan sebanyak 8 kali repetisi,
diulang sebanyak 2 set.
2. Free Active Exercise
Tujuan : untuk memelihara ROM yang tersisa.
Posisi pasien: supine lying.
Posisi terapis: berada disamping pasien dan memberikan instruksi.
Pelaksanaan:
Active exercise pada ankle:
- Pasien diminta untuk melakukan gerakan dorsal flexi – plantar flexi ankle dan
inversi – eversi.
- Gerakan dilakukan sebanyak 10 kali repetisi dan dilakukan 3 kali sehari (pagi,
siang, malam).
 3. Resisted exercise
Tujuan : untuk meningkatkan kekuatan otot ankle
Posisi pasien : supine lying.
Posisi terapis: berada disamping pasien dan memberikan instruksi.
Pelaksanaan : pasien melakukan gerakan dorsi-plantar-eversi-inversi ankle dan
terapis memberikan tahanan. Lakukan sebanyak 8 pengulangan, rest 5 detik.
4. Rangsangan
Tujuan : untuk melatih atau meningkatkan ransangan senso-motorik pada ankle
posisi pasien :berdiri
posisi terapis : didepan pasien
pelaksanaan : terapis menyiapkan tissue, letakkan dilantai kemudian minta pasien
untuk mengambil tissue tersebut dengan menggunakan jari kaki.
Setelah itu kedua kaki pasien berada di atas tissue tersebut dan minta
pasien untuk merobek tissue tersebut menjadi kecil-kecil dengan
kedua kaki. Lakukan sebanyak 8 kali pengulangan.
5. Latihan berjalan
Tujuan : melatih dan memperbaiki pola jalan pasien
Pelaksanaan paien : berdiri
Pelaksanaan terapis : berada pada sisi tubuh pasien yang sakit.
Pelaksanaa : pasien berjalan dengan didampingi oleh terapis,terapis
mengajarkan pola jalan yang benar pada pasien.
6. edukasi
- lakukan stretching secara aktif dengan menggunakan kain atau handuk.
- pasien diminta untuk melakukan aktif exc pada ankle.
- berjalan dengan memperhatikan pola jalan yang telah diajarkan terapis.

H. RENCANA EVALUASI
Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT.
Evaluasi LGS menggunakan goneometer.
Evaluasi kemampuan fungsional menggunakan The Foot & Ankle Disability Index
(FADI)
J. PROGNOSIS

Qua at Vitam : Baik

Qua at Sanam : Buruk
Qua at Cosmeticam : Buruk

K. EVALUASI TINDAK LANJUT

L. HASIL TERAPI AKHIR

Belum terlihat perubahan karena hanya 1 kali dilakukan terapi.

Surabaya, 2018

CE/Preceptor

(NINIEK SOETINI, SST.FT,M.Fis)