Case Ujian Jiwa - Vina

Laporan Kasus Ujian Psikiatri Silvina Isditya
406151001
STATUS PASIEN
No. Rekam Medis : xxxxxxxx

Perawatan ke : II
No. Urut : 30
Tahun : 2010
Kelas : III
Tanggal Mulai Dirawat : 20 Februari 2010
Riwayat Perawatan :
1. Rumah Sakit Jiwa Grogol (1999–2001)
2. Sanatorium Dharmawangsa (2001)
3. Rumah Sakit Jiwa Jambi (2003–2010)
4. Sanatorium Dharmawangsa (2010–sekarang)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sanatorium Dharmawangsa
Periode 21 Agustus 2017 – 23 September 2017
406151001
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. J

Tempat, Tanggal Lahir : Jambi, 19 Juni 1967
Umur : 50 tahun
Suku Bangsa : Tionghoa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Buddha
Pendidikan Terakhir : Universitas (tidak tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Bercerai
Alamat : Cempaka Putih, Kota Jambi
Dokter yang Merawat : dr. R, Sp.K.J.

406151001
ANAMNESIS PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:

1. Autoanamnesis: Pasien sendiri
2. Alloanamnesis:
▪ Nama : Tn. N
▪ Jenis kelamin : Laki-laki
▪ Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
▪ Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
▪ Hari, tanggal wawancara : 30 Agustus 2017
▪ Tempat, waktu wawancara : Sanatorium Dharmawangsa, 10.00 WIB
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan marah-marah tidak terkontrol.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit Dharmawangsa oleh keluarganya untuk kedua
kalinya pada bulan Februari 2010 dengan keluhan pasien sering mengamuk dan marah-
marah tidak terkontrol terutama jika pasien tidak memiliki uang. Perilaku pasien ini
juga mengganggu tetangga dan lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
Pasien mengaku bahwa dirinya berupa orang paling pintar di dunia. Pikiran ini
selalu muncul secara berulang ulang di dalam otaknya. Pasien juga mengaku
sering melihat seorang pria berbadan tegap, berkumis putih, berambut putih, dan
berjenggot putih datang di kamarnya. Pria itu selalu memperhatikan pasien dan
mengancam ingin membunuh pasien karena pasien berupa orang terpintar di dunia.
Pasien mengaku jika melihat pria itu, pasien berusaha mengabaikannya dengan cara
tidur.
Menurut perawat keadaan pasien juga mulai tampak stabil, jarang marah-marah
ataupun berbicara sendiri dalam 1 tahun terakhir. Pasien sudah mulai dapat mengikuti
kegiatan yang ada dan membantu perawat-perawat bila diminta. Pasien juga sudah rajin
minum obat namun pasien kadang menyendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan
pasien lainya dan memilih tidur jika pasien berhalusinasi.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

406151001
a. Riwayat Penyakit Psikiatri

Sejak tahun 1999 pasien mulai dikeluhkan oleh keluarganya karena suka marah-
marah, bicara kecil sendiri dan pernah berlari dengan membuka seluruh pakaian dan
celana dalam.
Pasien kemudian dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 1999,
dan dirawat selama 2 tahun lalu dibawa pulang oleh keluarga karena kondisinya mulai
menunjukkan perbaikan. Pasien sering kumat karena tidak rutin minum obat sehingga
pihak keluarga membawa pasien ke rumah sakit jiwa Dharmawangsa dari tahun 2001-
2003, lalu pindah ke rumah sakit jiwa Jambi dan dirawat selama tujuh tahun yaitu pada
2003–2010. Selama perawatan di rumah sakit jiwa Jambi, pasien menunjukkan
perbaikan di awal namun mulai sering kambuh karena tidak patuh minum obat dan
pasien pernah mencoba kabur dari rumah sakit. Pasien sempat dibawa pulang oleh
keluarga pada tahun 2010.
Tidak lama setelah pasien pulang, pasien dibawa kembali ke Sanatorium
Dharmawangsa tahun 2010 karena rumah sakit jambi mengaku tidak dapat mengatasi
kondisi pasien dan sejak saat itu dirawat sampai sekarang. Alasan keluarga membawa
pasien ke Sanatorium Dharmawangsa adalah pasien sering marah marah tidak jelas,
sering telanjang, sehingga membuat lingkungan sekitar terasa terganggu.
Pasien juga mengaku ada seorang pria tegap ingin membunuhnya. Menurut
perawat saat halusinasinya muncul, pasien menjadi pendiam, murung, menyendiri di
kamar, tidak mau makan dan mandi serta hanya ingin tidur saja.
b. Riwayat Kondisi Medis
Tidak ada keluhan medis yang bermakna.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien mengaku semasa kuliah sering mengkonsumsi minuman keras bersama
teman-temannya.
D. Riwayat Keluarga
a. Latar Belakang Keluarga
Pasien adalah anak ke-tujuh dari sepuluh bersaudara.Sejak ayah meninggal,
pasien harus berhenti kuliah dan melanjutkan usaha keluarga di kampung. Semasa
hidup, ayah pasien membuka usaha bengkel dan suku cadang kendaraan bermotor. Ibu

406151001
pasien tidak bekerja dan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh saudara-saudara pasien
yang sudah mandiri.
Pasien mengatakan hubungannya dengan anggota keluarga yang lain harmonis
dan tidak ada masalah dalam keluarga. Keluarga pasien mengetahui bahwa Tn. J
memiliki gangguan kejiwaan sehingga jika pasien kumat dan marah-marah keluarganya
dapat memakluminya.
b. Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga
Kakak pasien yaitu Tn. Jh memiliki gangguan kejiwaan dan sekarang dirawat di
Sanatorium Dharmawangsa bersama pasien. Pasien memiliki 2 orang paman dari pihak
ayahnya yang memiliki gangguan jiwa seperti pasien.
c. Susunan Anggota Keluarga
Pasien adalah anak ke-7 dari 10 bersaudara.
GENOGRAM :
I II III IV V VI VII VII IX X

I

406151001
Susunan Anggota Keluarga:

1. Nama : Tn. SC (Alm.)
Pekerjaan : Dagang
Agama : Buddha
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ayah
2. Nama : Ny. R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Buddha
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ibu
3. Nama : MA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
4. Nama : MI
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
5. Nama : MM
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
6. Nama : Jh (gangguan jiwa)
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA

406151001
7. Nama : MT
Agama : Buddha
Pendidikan : Sarjana
8. Nama : MR
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
9. Nama : J (pasien)
Agama : Buddha
Pendidikan : Sarjana (tidak tamat)
Hubungan dengan pasien : -
10. Nama : JK
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
11. Nama : JI
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
12. Nama : JK
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA

406151001
E. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Natal
Ibu sehat, partus spontan, cukup bulan, berat badan lahir 2,8 kg. Persalinan
dibantu oleh bidan dan dilakukan di rumah.Ibu sehat baik secara fisik dan mental
serta tidak mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilan selain yang
diberikan oleh bidan.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Tumbuh kembang baik, tidak ada kelainan dan keadaan sehat.
c. Riwayat Masa Kanak Tengah (3–11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman baik. Teman-teman bermain pasien hampir
sebagian besar tinggal di komplek tempat tinggal yang sama dengan pasien. Pasien
dan teman-temannya lebih sering bermain di luar rumah, seperti bermain layang-
layang, menangkap capung, dan bermain sepak bola serta berenang. Riwayat
pendidikan pasien pada usia ini tidak bermasalah. Pasien selalu naik kelas dan tidak
mengalami hambatan apapun dalam belajar.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas–remaja)
Saat remaja, pasien juga memiliki banyak teman.Pasien juga tidak punya
masalah dalam sekolahnya.Nilai-nilai pasien pada masa SMP dan SMA cukup baik.
e. Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
SD Xaverius, Jambi 6 tahun Prestasi normal
SMP Xaverius, Jambi 3 tahun Prestasi normal
SMA Xaverius, Jambi 3 tahun Prestasi normal
PT Universitas Trisakti, Jurusan 3 semester Tidak tamat

Teknik Arsitektur
Universitas Bina Nusantara, 2 semester Tidak tamat
Jurusan Teknik Informatika

406151001
Semenjak masa perkuliahan, nilai akademik pasien mulai menurun karena

pasien sulit mengikuti pelajaran dan mulai mengalami halusinasi, baik
auditorik dan visual, dan mulai ada waham, sehingga pasien tidak dapat
melanjutkan kuliahnnya. Diduga karena pasien mengalami stress akibat
tekanan dari kegiatan perkuliahan.
ii. Riwayat Pekerjaan
Setelah ayah meninggal, pasien berhenti kuliah dan membantu usaha
ayahnya di Jambi yaitu bengkel.
iii. Riwayat Psikoseksual
Riwayat hubungan seksual di luar pernikahan disangkal.
iv. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan bercerai.Dari pernikahannya pasien mempunyai
satu orang anak perempuan yang bernama Clara.
v. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Buddha.Selama di Sanatorium Dharmawangsa pasien
tidak pernah beribadah karena kesulitan untuk pergi ke klenteng.Tetapi
pasien tetap memiliki keinginan untuk beribadah.
vi. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
vii. Riwayat Aktivitas Sosial
Tn. J termasuk salah satu pasien yang kooperatif di Sanatorium
Dharmawangsa sejak 2 tahun belakangan ini. Pasien mau membantu perawat
untuk mencatat tekanan darah pasien lain. Pasien juga membantu perawat
untuk mengganti sprei kasur, membersihkan kamar-kamar, mengangkut
barang.
Pasien sudah mau mengikuti kegiatan yang ada di Sanatorium
Dharmawangsa seperti karaoke dan bermain ping pong. Hubungan Tn. J
dengan pasien lain termasuk baik tapi masih kurang mau bersosialisasi dan
mengobrol dengan pasien lain terutama jika gejalanya muncul.
viii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Usaha bengkel pasien dilanjutkan oleh adiknya.Selama di Sanatorium
Dharmawangsa, pembiayaan pasien ditanggung oleh saudara-saudaranya.
ix. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
406151001
Pasien merasa dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya.Pasien ingin

sembuh dan segera keluar agar dapat bertemu mantan istri dan
anaknya.Meskipun kondisi pasien seperti ini namun pasien tetap merasa
bersyukur atas hidup yang ada.Pasien juga mau berhenti untuk merokok dan
minum kopi agar dapat cepat sembuh.

406151001
STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak pasien laki-laki berusia 50 tahun, penampilan sesuai dengan usianya,
postur tubuh ideal, kulit berwarna sawo matang bersih, rambut hitam pendek,
berpakaian sederhana dan rapi, kebersihan diri baik. Pasien tampak tenang.
b. Kesadaran
kesadaran pasien baik dan dapat berkomunikasi cukup lancar. Bila diajak
bicara pasien mau menjawab.Pasien sangat kooperatif dan mau bercerita tentang
dirinya.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tenang dan kooperatif selama wawancara.Cara berjalan baik, pasien
dapat bergerak sebagaimana mestinya dan tidak kaku.Gerakan involunteer (-).
d. Pembicaraan dan karakteristik dalam bicara
Pasien berbicara dengan baik, jelas, dan lancar serta dapat merespon baik
dalam wawancara.Pasien juga menunjukkan perhatian yang cukup dalam setiap
wawancara.Dalam wawancara pasien melakukan kontak mata dengan
pewawancara.Kuantitas pembicaraan pasien cukup, arus bicara normal, volume suara
normal, kecepatan bicara normal, kata-kata mudah dimengerti, dan artikulasi jelas.
Jawaban dari pasien sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
e. Sikap terhadap Pemeriksa

Selama wawancara, pasien sangat kooperatif dan sopan dalam menjawab
semua pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara.
B. Alam Perasaan
a. Mood : Hipotimik
b. Afek : Tumpul
c. Kesesuaian : Tidak sesuai (inappropriate)

406151001
C. Fungsi Intelektual
a. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan

Kesadaran pasien compos mentis, skor GCS 15.
b. Fungsi Kognitif
i. Intelegensi dan kemampuan informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik dan mengikuti berita dunia
luar melalui televisi dan koran
ii. Orientasi
- Waktu: Pasien dapat mengerti jam, hari, tanggal, bulan dan tahun dengan
baik.
- Tempat: Pasien dapat menyebutkan di mana pasien berada yaitu di
Sanatorium Dharmawangsa.
- Orang: Pasien dapat mengenali dan menyebutkan nama-nama pasien lain
dengan baik. Pasien juga dapat mengingat nama dokter muda dan
perawat yang ada di Sanatorium Dharmawangsa.
iii. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang:
Pasien masih dapat mengingat pengalaman waktu sekolah.
- Daya ingat jangka pendek:
Pasien dapat menceritakan apa yang dilakukannya sehari yang lalu.
- Daya ingat segera:
Pasien dapat mengulang dengan baik beberapa angka maupun kata yang
baru saja disebutkan.
iv. Konsentrasi dan perhatian
Selama wawancara pasien cukup dapat menjaga konsentrasi dan perhatian
dengan baik.Pasien dapat konsentrasi dan perhatian saat wawancara.Pasien
dapat menghitung mundur mulai dari angka 100 dikurangi dengan 7 sebanyak
7 kali.Kemampuan pengalihan, pemusatan, dan pertahanan perhatian baik.
Jika ada pasien lain atau dokter muda yang lewat maka perhatian pasien agak
teralihkan tetapi dapat kembali konsentrasi pada pembicaraan.

406151001
v. Kemampuan membaca, menulis dan berhitung

Pasien dapat membaca tulisan di koran dan televisi, dapat menulis nama
lengkap pasien dengan benar, serta dapat menghitung dengan benar.
vi. Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambarkan jam dengan jarum yang menunjuk angka
sesuai jam saat saat itu.
vii. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengetahui arti peribahasa “lebih besar pasak daripada tiang”
dan dapat menjelaskan arti peribahasa tersebut.
viii. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat pergi ke kamar mandi sendiri, mandi dan berganti pakaian
setiap kali mandi. Pasien dapat makan dan mengambil sendiri keperluan
sehari-hari serta dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain.
ix. Intelegensia
Pasien dapat mengucapkan satu kata dan mengeja kata tersebut secara
terbalik.Misalnya kata “kasur” pasien dapat mengeja “rusak”.
C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada
Halusinasi auditorik
Pasien mendengar suara bisikan bahwa ingin membunuhnya.
Halusinasi Visual
Pasien melihat pria berbadan tegap berambut putih, berjenggot putih, dan
berkumis putih di kamarnya.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. Pikiran
a. Bentuk Pikir
i. Hendaya berbahasa : Tidak ada
ii. Asosiasi Longgar : Tidak ada

406151001
iii. Flight of ideas : Tidak ada

iv. Inkoherensi : Tidak ada
v. Verbigerasi : Tidak ada
vi. Perseverasi : Tidak ada
vii. Ambivalensi : Tidak ada
b. Isi Pikir
i. Fobia : Tidak ada
ii. Obsesi : Tidak ada
iii. Kompulsi : Tidak ada
iv. Waham : Ada
Waham kebesaran
Pasien mengaku dirinya berupa orang paling pintar didunia
Waham kejar
Pasien yakin ada pria berbadan tegap ingin membunuhnya
v. Thought insertion : Tidak ada
vi. Thought of echo : Ada
Pikiran tentang dirinya berupa orang paling pintar di dunia selalu mengema
didalam pikiran pasien.
vii. Thought withdrawal : Tidak ada
viii. Thought broadcasting : Tidak ada
E. Pengendalian Impuls
Selama wawancara berlangsung, tidak ada hambatan dalam pengendalian impuls.
Pasien dapat menjaga emosinya dengan baik.
F. Uji Daya Nilai

a. Daya nilai sosial : Tidak terganggu
b. Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu
c. Discriminative insight : Terganggu
d. Discriminative judgement : Tidak terganggu
G. Tilikan
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan berkeinginan untuk rutin minum obat agar
sembuh.Tetapi pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya (tilikan derajat IV).

406151001
H. Taraf Dapat Dipercaya

Dari hasil yang didapatkan selama wawancara, pasien cukup konsisten dalam
menjawab pertanyaan. Kesan pasien dapat dipercaya.
I. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Pasien mau bergaul dengan pasien-pasien lainnya, kadang mau berbicara dengan
perawat-perawat, serta karyawan/i di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien suka
beraktivitas bermain ping-pong dan karaoke.
J. Kelainan Dorongan Instingual dan Perbuatan

a. Hipobulia : Tidak ada
b. Stupor : Tidak ada
c. Echopraxia : Tidak ada
d. Echolalia : Tidak ada
e. Piromania : Tidak ada
f. Vagabondage : Tidak ada

406151001
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internis
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis, GCS 15
c. Keadaan gizi : baik
d. Suhu : 36.4
e. Pernapasan : 20 kali/menit
f. Nadi : 86 kali/menit
g. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
h. Berat Badan : 69 kg
i. Tinggi Badan : 168 cm
B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk normosefal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut.
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret berlebihan.
e. Mulut : Kebersihan mulut kurang baik, lidah kotor, bibir tidak kering.
f. Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS.
Perkusi : Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
g. Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.

406151001
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-).
h. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
i. Ekstremitas
Tidak terdapat edema dan deformitas, akral hangat.
j. Status Neurologis
 Kesadaran neurologis : compos mentis
 Rangsangan meningeal : (-)
 Tanda – tanda peningkatan TIK : (-)
 Nn. Craniales : baik, tidak ada kelainan
 Pupil : bulat, isokor,  3 mm, RC (+)/(+)
 Sensibilitas : baik, tidak ada kelainan
 Motorik : baik, tidak ada kelainan
 Fungsi cerebellum dan koordinasi : baik
 Fungsi luhur : baik
 Refleks fisiologis : (+)/(+)
 Refleks patologis : (-)/(-)
 Susunan saraf vegetatif : baik
Kesan: tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.

406151001
C. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal
28 Juni 2016 dengan hasil sebagai berikut.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14.6 g/dL 13-16
Leukosit 5.4 ribu/uL 5-10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eusinofil 3 % 1-3
Batang 2 % 2-6
Segmen 57 % 50-70
Limfosit 32 % 20-40
Monosit 6 % 2-8
Laju Endap Darah 5 mm/jam < 15
Jumlah eritrosit 5 jt/uL 4.5-5.5
Jumlah hematokrit 44 % 40-48
Jumlah trombosit 290 ribu/uL 150-400
MCV 88 Fl 80-96
MCH 29 Pg 27-31
MCHC 33 g/dL 32-36
Kimia Darah
Fungsi hati
Protein total 7.9 g/dL 6-8.4
Albumin 5 g/dL 3.5-5.2
Globulin 2.9 g/dL 2.3-3.5

406151001
SGOT 27 u/L < 37
SGPT 22 u/L < 40
Lemak
Trigliserida 206 mg/dL < 200
Cholesterol total 188 mg/dL < 200
HDL 44 mg/dL 35-55
LDL 106 mg/dL < 130
Karbohidrat
Glukosa puasa 106 mg/dL 70-110
Fungsi Ginjal
Ureum 23 mg/dL 10-50
BUN 11 mg/dL 7-22
Creatinine 1.11 mg/dL 0.5-1.4
Lain-lain
Asam urat 6 mg/Dl 3.4-7
Kesan: terdapat hipertrigliserida.

406151001
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA (RESUME)
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun, seorang warga Negara
Indonesia dengan keturunan Tionghoa dan beragama Buddha. Pendidikan terakhir SMA.
Pasien sudah dua kali kuliah tetapi tidak sampai tamat. Pasien merupakan anak ke-7 dari 10
bersaudara. Pasien mengaku memiliki keluarga yang harmonis dan dimanja oleh orang
tuanya. Ayah pasien meninggal tahun 1992 dan pasien sangat kehilangan. Semenjak ayahnya
meninggal pasien mengalami kesulitan ekonomi dan berhenti kuliah lalu kembali ke
kampung untuk membantu meneruskan usaha ayahnya. Dalam keluarga pasien, pasien
memiliki seorang kakak laki-laki yang juga mengalami gangguan jiwa dan saat ini dirawat di
Sanatorium Dharmawangsa bersama pasien. Kedua paman pasien dari pihak ayahnya juga
menderita gangguan jiwa. Pasien sudah bercerai dengan istrinya dan memiliki seorang anak
perempuan.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain harmonis. Ayah pasien sudah
meninggal dunia ketika pasien duduk di bangku kuliah. Ibu pasien tidak bekerja sehingga
pasien harus berhenti kuliah untuk membantu usaha ayahnya bersama saudara-saudara
pasien, yaitu usaha bengkel.
Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 1999–2001,
kemudian 2001-2003 di rumah sakit Dharmawangsa, kemudian rumah sakit jiwa di Jambi
pada tahun 2003–2010. Kemudian oleh pihak keluarga dipindahkan ke Sanatorium
Dharmawangsa pada 20 Februari 2010 sampai sekarang dengan keluhan suka mengamuk dan
marah-marah. Pasien juga sering telanjang dan berlari lari.Pasien menjadi agresif bila
keinginannya tidak dipenuhi terutama jika pasien tidak mempunyai uang.Setelah enam tahun
perawatan, keadaan pasien sudah jauh lebih baik.
Pasien mengaku bahwa dirinya berupa orang paling pintar di dunia.Pasien
mengatakan ada seorang pria berbadan tegap berambut putih, berjenggot putih, dan berkumis
putih di kamarnya dan selalu memperhatikan dia. Pasien yakin pria itu ingin membunuh
pasien. Pasien memilih untuk mengabaikan pria itu dengan cara tidur dan setelah tidur
biasanya pria itu sudah tidak ada lagi.
Pasien patuh minum obat selama berada di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien juga
aktif dalam kegiatan sehari hari seperti karaoke dan bermain ping pong. Pasien juga sering
memanggil dokter muda dan perawat yang lewat. Ketika diajak berbicara, pasien berbicara

406151001
koheren, mood hipotimik, dan afek terbatas dan tidak serasi(inappropriate). Tidak ditemukan
kesulitan dalam wawancara dengan pasien karena pasien cukup kooperatif.
Pasien mengaku dan menyadari bahwa dirinya sakit dan berkeinginan untuk sembuh
sehingga bisa pulang dan bertemu dengan keluarganya.Tetapi pasien tidak mengerti
penyebab penyakitnya.Pasien tampak memiliki kebersihan diri yang terjaga dan memiliki
kesadaran yang baik.Pasien kooperatif dan memiliki perilaku yang baik saat
wawancara.Pasien juga menunjukkan konsentrasi dan perhatian saat berkomunikasi sehingga
komunikasi dapat berjalan dengan lancar.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual,
waham kebesaran, waham kejar, RTA yang terganggu, dan tilikan derajat IV.Dari hasil
pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kelainan yang bermakna. Dari pemeriksaan
laboratorium ditemukan hipertrigliderida.

406151001
DIAGNOSIS
A. Aksis I
a. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pasa pada pasien yaitu:
i. Adanya gejala psikopatologi (waham kebesaran, waham kejar, halusinasi
visual dan auditorik, though of echo)
ii. RTA terganggu
iii. Lingkungan mengeluh
iv. Aktivitas dan fungsi sosial terganggu
v. Tilikan terganggu
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu psikosis.
b. Berdasarkan pemeriksaan lebih lanjut:
i. Kesadaran neurologis : compos mentis (skor GCS 15)
ii. Orientasi : baik
iii. Daya ingat : baik
iv. Kemunduran intelektual : tidak ada
v. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan
jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
vi. Riwayat penggunaan zat psikoaktif: tidak ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien:
1. Tidak menderita suatu gangguan mental organik
2. Tidak menderita suatu gangguan mental dan gangguan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif
c. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan:
i. Waham kebesaran dan waham kejar
ii. Though of echo
iii. Halusinasi auditorik dan visual
iv. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA.
d. Berdasarkan adanya:
i. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia

406151001
ii. Halusinasi auditorik dan visual yang menonjol

iii. Waham kebesaran dan waham kejar yang menonjol
iv. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/menonjollllllllllllllll
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE
PARANOID.
B. Aksis II
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis disimpulkan bahwa, pasien tidak memiliki
gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.
C. Aksis III
Dari alloanamnesis, pemeriksaan fisik, dan neurologis diketahui bahwa pasien tidak
memiliki penyakit medis yang mempengaruhi kondisinya sekarang.Dari hasil
pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya hipertrigliserida.
D. Aksis IV
Tidak terdapat masalah psikososial yang berarti dalam 1 tahun terakhir
E. Aksis V
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100–91 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90–81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
biasa.
80–71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, sosial,
sekolah, dll. (current)
70–61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik. (HLPY)
60–51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50–41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40–31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

406151001
30–21 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
dalam hampir semua bidang.
20–11 Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.
10–01 Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 Informasi tidak adekuat
Berdasarkan sekala Global Assessment of Functioning (GAF) pada kasus ini, saat
dievaluasi memiliki taraf penyesuaian tertinggi dalam satu tahun terakhir berada dalam
rentang 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
Sedangnak GAF saat ini berada dalam rentang 80-71, yaitu gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, social, sekolah, dll.Saat ini pasien dalam
keadaan terkontrol, namun halusinasi dan waham masih muncul kadang kadang namun dapa
diatasi.Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik saat gejala tidak muncul, namun saat
gejala muncul pasien tidak mau beraktivitas dan cenderung untuk tidur walaupun
berlangsung tidak terlalu lama karena dapat diatasi.

406151001
EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I : Skizofrenia tipe Paranoid (F20.0)

B. Aksis II : Tidak ada retardasi mental dan gangguan kepribadian
C. Aksis III : Hipertrigliserida
D. Aksis IV : Tidak ada
E.Aksis V :
- Current 80–71. Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
- HLPY 70–61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

406151001
FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmakologi
Abilify Discmelt 1 x 15mg/hari (Pagi hari)
Brain Act 1 x 500 mg (Pagi hari)
Lodomer 3 x 5 mg
Elizac 1 x 20 mg (Siang hari)
Clorilex 2 x 100 mg ( Siang dan Malam hari)
Remital 1 x 10 mg (Malam hari)
Rendopid 1 x 10 mg ( Malam hari)
B. Non Psikofarmakologi
a. Psikoterapi
i. Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara rutin dan teratur demi
perbaikan penyakitnya.
ii. Pengawasan minum obat rutin, supaya gejala dan keluhan menjadi lebih
ringan.
iii. Dukungan moril dan mental pada pasien.
b. Terapi psikososial
i. Family conseling: memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai penyakit pasien dan pentingnya dukungan moril serta motivasi
dalam kepatuhan minum obat serta strategi menurunkan stres dan pelibatan
kembali pasien ke dalam aktivitas.
ii. Personal hygiene: membiasakan pasien dalam menjaga kebersihan
diri.Terapi perilaku (behavioural therapy)
C. Terapi perilaku (behavioral therapy)
I. Aktivitas senam dan olahraga
II. Kegiatan menggambar
III. Aktivitas senam otak
IV. Kegiatan musik dan karaoke

406151001
PROGNOSIS
A. Faktor yang Memperingan:

 Penyakit yang diderita tidak disebabkan oleh gangguan mental organic dan retardasi
mental.
 Faktor Pencetus jelas.
 Selama perawatan pasien minum obat secara rutin dan teratur.
 Tidak ada riwayat ketergantungan alkohol
 Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.
 Pasien menunjukkan keinginan untuk bersosialisasi.
 Tidak ada tanda dan gejala kelainan neurologis.
B. Faktor yang memperberat:

 Awitan usia muda.
 Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
 Kurangnya peran aktif keluarga.
 Riwayat pendidikan (tidak tamat kuliah).
 Riwayat bercerai (duda)
 Perjalanan penyakit telah berlangsung kronis dan banyak relaps
Maka disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsional : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

406151001
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT PASIEN
0
1986 1990 1992 1999 2001 2002 2003 2005 2010 2015 2017
Keterangan :
1. 1986-1990 : Pasien mulai mendapatkan stressor dari kuliah namun masih berfungsi
normal (belum sakit).
2. 1990-1992 : Mulai mendengar suara-suara (halusinasi auditorik).
3. 1992 : Ayah pasien meninggal. Pasien cukup terpukul. Pasien juga
berhentikuliah dan mulai sering marah-marah.
4. 1992-1999 : Pasien semakin aneh dan menyimpang. Mulai timbul halusinasi dan
waham.
5. 1999 : Keluarga pasien mengeluh pasien sering ngamuk dan marah-marah
tidak terkontrol dan akhirnya memutuskan untuk membawanya ke
Rumah Sakit Jiwa Grogol.
6. 1999-2001 : Pasien menunjukkan perbaikan lalu dibawa pulang oleh keluarganya ke
jambi.
7. 2001 : Di jambi pasien tidak mau minum obat sehingga kembali menunjukkan
gejala seperti sebelum perawatan lalu dibawa ke Sanatorium
Dharmawangsa selama 3 bulan. Setelah itu pasien dibawa pulang lagi ke
Jambi.
8. 2001-2003 : Pasien kembali menunjukkan gejala-gejala karena tidak mau minum
obat.
9. 2003 : keluarga mambawa pasien ke RSJ Jambi karena merasa terganggu.

406151001
10. 2003-2010 : pasien tidak patuh minum obat dan sering mencoba kabur dari RSJ
Jambi.
11. 2010- skrg : Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dan kini menunjukkan
perbaikan. Gejala berkurang dan kondisi pasien cukup stabil. Pasien juga
dapat beraktivitas dengan aktif. Pasien mau rutin minum obat.
PEMERIKSAAN FUNGSI KOGNITIF

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION
Nilai maksimum Nilai Responden

Orientasi
5 5 Sekarang (hari, tanggal, bulan, tahun) apa?
5 4 Sekarang kita berada dimana? (Rumah sakit

atau instansi, nama jalan, kota, kabupaten,
provinsi)
Registrasi
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah
benda, satu detik untuk setiap benda.
Kemudian mintalah untuk mengulang
ketiga benda tersebut.
(beri nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar)
Atensi dan kalkulasi

5 5 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka
mulai dari 100 kebawah .
Berhentilah setelah 7 kali hitungan (93, 86,
79, 72, 65, 58,51)
benar)
Mengingat
3 3 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang
telah disebut diatas.
benar)

406151001
Bahasa
9 9 a. Apakah nama benda ini? (perlihatkan
bolpoint dan arloji) (2 nilai)
b. Ulangi kalimat berikut : “Jika tidak dan
atau tapi” (1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 perintah :
-peganglah selembar kertas dengan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan dilantai (3
nilai)
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut :
-“pejamkan mata anda” (1 nilai)
-tulislah sebuah kalimat (1nilai)
-tirulah gambar ini (1nilai)
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara I
▪ Hari, tanggal : Kamis, 31 Agustus 2017
▪ Pukul : 10.00 WIB
▪ Pakaian : Kaos lengan pendek berwarna hijau, celana pendek hitam
▪ Aktivitas : Pasien sedang duduk duduk ditaman
▪ Tempat : Aula Sanatorium Dharmawangsa
▪ Keterangan : A (pemeriksa), B (pasien)
A : Selamat pagi Pak. Saya dokter Silvina. Boleh saya ngobrol-ngobrol sebentar bersama
bapak?
B : Boleh dok.
A : Ngobrolnya mau disini apa diruang makan Pak?
B : Diruang makan juga boleh Dok
A : Nama bapak siapa?
B : J dok.
A : Apa kabar bapak hari ini?
B : Baik dok.
A : Bagaimana perasaan bapak hari ini?

406151001
B : Perasaan saya baik baik saja dok hari ini (pandangan kosong)  mood hipotimik
A : Biasanya bagaimana pak perasaan bapak sehari hari?
B : Baik – baik saja
A : Ada yang ini bapak J ceritakan kepada saya tentang diri bapak?
B : Saya ini orang paling pintar di dunia.  waham kebesaran
A : Sejak kapan bapak merasakan seperti itu?
B : Sejak kuliah dok.
A : Wah berarti bapak lulusan terbaik di kampus dong? Kenapa bapak tidak bekerja
dikantor saja ?
B :Iya Dok saya ini lulusan terbaik lho. Tapi keluarga saya bawa saya kesini mereka tidak
suka saya paling pintar  Paranoid
A : Mengapa bapak bisa merasa seperti itu?
B : Saya gatau kenapa, di otak saya itu selalu terpikirkan kalau saya itu paling pinter. -
>thought of echo
A : Apakah itu berpengaruh dalam kehidupan bapak?
B : Iya jadi saya bisa membedakan mana yang benar dan salah.
A : Pak J, kalau saya perhatikan, bapak sering tidur tidur an di teras depan kamar. Saya
sapa juga waktu itu tidak dihiraukan. Ada apa Pak J? Biasanya kan bapak selalu aktif
ikut karaoke, mengobrol dengan teman, dan main ping pong pak.
B : Tidak ada apa – apa dok saya hanya ngantuk.
A : Tidak apa – apa pak, mungkin ada yang bapak ingin keluhkan atau sampaikan kepada
saya.
B : itu dok, ada pria berbadan tegap yang muncul di kamar saya.  halusinasi visual
A : Apa yang dilakukan pria itu dikamar bapak?
B : dia sering mengancam ingin membunuh saya dok.--> waham kejar dan halusinasi
auditorik
A : kenapa dia ingin membunuh bapak?
B : katanya karena saya orang paling pinter didunia jadi dia ingin membunuh saya.
A : bapak kenal pria itu?
B : gak dok..saya gak kenal, dia berbadan tegap, berkumis dan rambutnya putih tapi saya
cuekin saja dok, ntar dia pergi sendiri.
A : Baik pak. Pak J, boleh bapak menceritakan tentang kehidupan keluarga bapak?
B : Boleh dok, saya punya 1 orang istri dan 1 orang anak, namanya Clara dok
406151001
A : Masih menikah pak atau sudah bercerai?

B : Sudah bercerai dok.
A : Maaf pak mendengar hal itu.
B : Tidak apa – apa dok.
A : Mereka berdua tinggal dimana pak?
B : Mereka tinggal di Jambi dok.
A : ohh, Pak J asal darimana?
B : Saya juga berasal dari Jambi dok.
A : Apakah ada yang sering mengunjungi bapak kesini?
B : adik saya dok.
A : Memangnya berapa bulan sekali pak J di kunjungi oleh mereka?
B : gak tentu dok, mereka sibuk kerja.
A : Pak J biasanya ngobrol apa dengan mereka?
B : Tentang kehidupan sehari hari disini.
( tiba tiba teman Pak J datang dan memanggil pak J)
B : Dok saya permisi dulu sebentar ya.
A : Baik pak J tidak apa – apa. Terima kasih ya Pak J
B : Sama – sama dok.
Kesan selama wawancara I:
▪ Kesadaran : compos mentis
▪ Kontak mata : baik
▪ Kebersihan diri : baik
▪ Mood : Hipotimik
▪ Afek : Terbatas
▪ Keserasian : tidak sesuai
▪ Asosiasi longgar : Tidak
▪ Koherensi : Baik
▪ Thought of echo : Ada
▪ Halusinasi auditorik : Ada
▪ Halunasi visual : Ada
▪ Waham kebesaran : Ada
▪ Waham kejar : Ada

406151001
Wawancara II
▪ Hari, tanggal : Kamis, 13 September 2017
▪ Pakaian : Kaos putih lengan pendek, celana pendek coklat
▪ Aktivitas : Pasien sedang duduk di kursi depan kamar
▪ Tempat : Taman
A : Pagi pak J
B : Pagi dokter.
A : Masih inget saya pak?
B : Masih dong. Dokter Silvina. Baru juga kemarin ngobrol-> orientasi orang baik
A : Tadi pak J ada apa dengan temannya? Boleh saya tahu pak?
B : Oh tadi biasa pak, teman saya minta rokok gitu deh, tapi saya aja ga punya. Dokter
ada rokok?
A : Ga punya pak.
B : Oh. Dokter ga merokok ya?
A : Ga pak. Pak J tau ga ini sekarang ada dimana?
B : Di rumah sakit sanatorium Dharmawangsa dok.-> orientasi tempat baik
A : Sekarang ini pagi, siang, atau malam pak?
B : pagi dok -> orientasi waktu baik
A : Itu disebelah bapak namanya siapa pak?
B : Itu pak Z namanya dok. ->orientasi orang baik
A : Pak J tadi siang snack apa? Enak pak?
B : Bakpao sama teh manis, Enak dok. ->ingatan jangka pendek baik
A : Oh ia Pak J, hobinya apa? Kayaknya jago banget ni pak main pingpong.
B : Ia dok, saya suka main ping pong. Dulu saya diajari sama bapak saya sejak kecil. Saya
punya loh dok meja pingpong dirumah.
A : Wah pantes saya lihat pak J main pingpong jago, kapan kapan kita main bareng ya pak.
B : Boleh dok.
A : Aktivitas disini ada apa saja si?
B : Ada karaoke, main ping pong, prakarya begituan dok. Saya si suka karaoke dan main
ping pong dok.
406151001
A : Kalau karaoke biasanya itu jam berapa pak

B : Jam 9.30 – 11.00 dok biasanya. ->ingatan jangka menengah baik
A : Pak J biasanya nyanyi lagu apa?
B : saya suka lagu mandarin dok.
A : Lagunya siapa pak biasanya?
B : lagu Theresa Teng dok, banyak. Suara dia bagus dok.
A : Bapak suka sama dia?
B : Ya suka suaranya aja dok. Merdu gitu si.
A : Oh oke baik pak. Pak J sudah berapa lama dirawat disini?
B : Sudah dari bulan februari dok, tahun 2010, jadi sudah 7 tahun.->orientasi waktu baik
A : Bapak tahu kenapa dibawah kesini?
B : Katanya si saya suka marah marah gajelas dok. Gatau juga si dulu bagaimana. Saya
dibawa sama saudara saya kesini dok.
A : Pak J kan sekarang dirawat di sini, apakah pak J merasa kalau pak J memang harus
disini?
B : Ia dok. Saya kan sedang sakit meski saya gatau kenapa bisa begini. Saya juga rajin
minum obat dok biar cepat bisa keluar dari sini.->tilikan derajat IV
A : Kalau begitu bagus pak J. pak J harus minum obat dengan teratur dan jangan merokok
lagi ya pak J.
B : Loh memangnya kenapa dok merokok?
A :Merokok dan minum kopi itu dapat menghambat dari obatnya pak J, jadi obatnya ga
bekerja sebagaimana mestinya.
B : oh begitu dok. Saya baru tahu itu. Oke saya akan coba kurangin merokok dok.
A : bagus pak, itu baru namanya semangat. Biar pak J bisa cepat pulang.
B :Ia dok, saya mau pulang ke jambi ketemu dengan clara.
A : Clara sekarang umur berapa pak? Tingkat berapa sekolahnya?
B : umur 18 tahun dok. Sudah mau masuk pesantren.
A : Oh Clara agama Islam pak? Pak J juga?
B :Ia dok, istri sama anak saya Islam, sedangkan saya agama Budha.
A : Oh begitu pak. Dari awal nikah beda agama pak?
B :Ia dok.
A : Maaf pak J saya mau bertanya agak sensitif. Pak J bercerai gara – gara apa? Sudah
berapa lama?
406151001
B : saya juga gatau dok, sudah lama dok.

A :Pak J sering beribadah?
B : Sekarang udah ga bisa ke klenteng, padahal saya mau kesana dok. Jadi saya berdoa
biasa aja sekarang.
A : Oh baik pak J. Pak J kalau disini siapa yang membiayai?
B : saudara saya dok.
A : Bapak dulu pekerjaannya apa pak?
B : Saya bantu jual alat – alat bengkel dok. Setelah bapak saya meninggal, saya lanjutin
usaha bapak.
A : Dimana pak? Masih lanjut usahanya pak?
B : Di Jambi dok. Ya sekali kali saya bantu dok, tapi sudah disini, ya saya ga bisa bantu
lagi.
A : Hubungan bapak dengan keluarga bagaimana?
B : Baik kok dok.
A : Pak J dulu bersekolah dimana?
B : di Jambi dok, di sekolah xaverius terus.->ingatan jangka panjang baik
A : Prestasinya bagaimana pak?
B : Lancar dok saya sampai kuliah di trisakti jurusan arsitek tapi saya ganti jadi teknik
informatika di binus tapi berhenti.
A :Kenapa berhenti?
B : Susah dok saya pusing. Lagipula saya harus bantu usaha bengkel dok.
A : Oh oke. Maaf pak J, bapak pernah konsumsi minum alcohol atau obat – obatan
terlarang?
B : Dulu pas kuliah saya minum alcohol dok, tapi sekarang ga. Kalo obat – obatan
terlarang si ga pernah dok.
A : Dulu pernah kebentur ga pak kepalanya?
B : Ga pernah si dok.
A : Pak J, di keluarga bapak ada yang sakit seperti bapak ini?
B : Itu dok si Pak Jh, kakak saya kan juga dirawat disini.
A : Oh kalau pak Jh gara gara apa pak?
B : Saya juga kurang tau sih dok, Cuma lebih lama dari saya.
A : Selain pak Jh ada lagi ga pak J?
B : kedua paman saya ada yang begini juga dok. Dirawat di rumah sakit seperti ini?
406151001
A : Dari pihak mana pak? Bapak atau ibu nya pak J?

B : dua – dua nya dari pihak bapak dok.
A : Oh baik pak kalau begitu. Pak J berapa bersaudara?
B : saya 10 bersaudara dok, saya anak ke 7.
A :Pak J masih ingat siapa saja namanya?
B : (Pak J menyebutkan ke 9 saudaranya yang lain dan juga nama bapak dan ibunya)
A : Oh oke pak J, saya kira cukup dulu wawancara kita hari ini, nanti kita berbincang
bincang lagi ya pak. Terima kasih pak
B : Oh baik dok. Terima kasih juga.
Kesan selama wawancara II:

▪ Mood : hipotimik
▪ Afek : terbatas
▪ Keserasian : tidak sesuai
▪ Asosiasi longgar : tidak ada
▪ Koherensi : baik
▪ Memori jangan pendek, menengah, panjang : baik
Wawancara III
▪ Hari, tanggal : Selasa, 19 September 2017
▪ Pakaian : Kaos pollo lengan pendek berwarna putih berkerah hijau, celana
pendek biru
▪ Aktivitas : Pasien sedang duduk di kursi depan kamar
▪ Tempat : Halaman belakang
A : pagi pak J (menjabat tangan)
B : Hai dokter. (menjabat tangan balik)->orientasi orang baik
A : Pak J bagaimana kabar hari ini?
B : Baik dokter.
406151001
A : Pak J, Boleh saya wawancara bapak lagi hari ini?

B : Oh boleh dok. Didalam saja ya dok.Di luar sini agak panas.
A :Oke ayo Pak J kita ke aula
(duduk saling berhadapan di meja aula)
A : Pak J bagaimana tidurnya semalam?
B : Nyenyak dok.
A : Pak J pernah kalau tidur ga nyenyak? Pernah mimpi buruk begitu?
B : Pernah si dok sekali kali. Tapi sekarang sudah tidak.Biasanya mimpi jatuh dari
pesawat gitu dok.Tapi sekarang sudah tidak.
A : boleh diceritakan pak mimpinya?
B : Ya hanya begitu, saya terjatuh dari pesawat dan tiba – tiba sudah terbangun deh.
A : Pak J ada yang ingin diceritakan kepada saya?
B : Ia dok, seperti yang saya ceritakan kemarin ada pria berbadan tegap di kamar saya.-
>halusinasi visual
A : Apa yang dia lakukan dikamar bapak saat itu?
B : dia mengancam mau bunuh saya dok. ->waham kejar dan halusinasi auditorik
A : habis itu apa yang bapak lakukan?
B : Saya cuekin jadi dia pergi.
A : Pak J pernah merasa pikiran bapak ditarik atau ada yang pernah menanamkan ide
kedalam pikiran bapak?
B : Gak pernah dok.
A :Pak J pernah merasa ada sensasi yang aneh di badan pak J?
B : Oh ga pernah sih dok. Biasa saja.
A : Pak J saya mau bertanya. Seandainya pak J menemukan dompet di jalanan. Isinya 1
juta pak. Bagaimana tanggapan bapak?
B : Saya bawa ke kantor polisi atau saya telepon orang yang punya dompetnya pak. Pasti
saya balikin.Ga baik kalau mengambil yang bukan punya miliknya. ->discriminative
judgment baik
A : Wah bagus sekali pak J. Pak tau peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya?”
B : Tau dok. Artinya kalau orang yang banyak omong biasanya gatau apa apa.-> pikiran
abstrak baik
A : Pak, Presiden kita sekarang namanya siapa ya?
B : Pak Jokowi.
406151001
A : Pak kita latihan hitung yuk pak biar ga pikun. Nih saya kasih soal ya pak.
B : Boleh
A : 25 kali 4 berapa? ->berhitung baik
B : 100.
A : Iya. Coba pak sekarang 100 dikurangi 7 lalu dikurangi 7 lagi sampe 7 kali berapa?
B : 93, lalu 86, lalu 79, lalu 72, lalu 65, lalu 58, lalu 51.->konsentrasibaik
A : Iya betul Pak. Bapak ingetin angka yang saya sebut ya 2, 0, 4, 9, 2. Nah, sekarang
sebutin ulang.
B : 2, 0, 4, 9, 2.. ->ingatan jangka menengah baik
A : Oke sekarang eja terbalik kasur pa.
B : r,u,s,a,k. Rusak. ->intelegensia baik.
A : bapak coba ulangi kata-kata yang saya sebut ya. Pena, Meja, Tali.
B : Pena, Meja, Tali. ->registrasi baik.
A : Wah Bapak hebat. Ya sudah saya rasa cukup wawancara kita hari ini. Terima kasih ya
pak
B : iya dok. Terima kasih juga.
Kesan selama wawancara III:
▪ Mood : hipotimik
▪ Afek : terbatas
▪ Keserasian : Tidak Sesuai
▪ Asosiasi longgar : tidak ada
▪ Koherensi : baik
▪ Halunasi visual : ada
▪ Halusinasi auditorik : ada
▪ Waham kejar : ada
▪ Daya ingat : ingatan jangan pendek, menengah, dan panjang baik
▪ Konsentrasi : baik
▪ Berhitung : baik
▪ Pikiran abstrak : baik

406151001
▪ Intelegensi : baik


Case Ujian Jiwa - Vina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Ujian Jiwa - Vina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Ujian Psikiatri Silvina Isditya

No. Rekam Medis : xxxxxxxx

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Nama Pasien : Tn. J

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Anamnesis diperoleh dari:

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Psikiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

I II III IV V VI VII VII IX X

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Susunan Anggota Keluarga:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

SD Xaverius, Jambi 6 tahun Prestasi normal

SMP Xaverius, Jambi 3 tahun Prestasi normal

SMA Xaverius, Jambi 3 tahun Prestasi normal

PT Universitas Trisakti, Jurusan 3 semester Tidak tamat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Semenjak masa perkuliahan, nilai akademik pasien mulai menurun karena

Pasien merasa dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya.Pasien ingin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

e. Sikap terhadap Pemeriksa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

a. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

v. Kemampuan membaca, menulis dan berhitung

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

iii. Flight of ideas : Tidak ada

F. Uji Daya Nilai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

H. Taraf Dapat Dipercaya

I. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

J. Kelainan Dorongan Instingual dan Perbuatan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS.

Perkusi : Jantung dalam batas normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Auskultasi : Vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-).

Inspeksi : Tampak datar

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14.6 g/dL 13-16

Leukosit 5.4 ribu/uL 5-10

Laju Endap Darah 5 mm/jam < 15

Jumlah eritrosit 5 jt/uL 4.5-5.5

Jumlah hematokrit 44 % 40-48

Jumlah trombosit 290 ribu/uL 150-400

MCHC 33 g/dL 32-36

Protein total 7.9 g/dL 6-8.4

Albumin 5 g/dL 3.5-5.2

Globulin 2.9 g/dL 2.3-3.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

SGOT 27 u/L < 37

SGPT 22 u/L < 40

Trigliserida 206 mg/dL < 200