TB HIV UPDATE

Dr Anna Uyainah ZN, SpPD,K_P,MARS

PDPAI 27 November 2016
 PENDAHULUAN
• Sampai saat ini Tuberkulosis masih menjadi beban dunia.
• Tahun 2014 : 9,6 juta pasien TB baru didunia
 5,4 juta laki2, 3,2 juta wanita dan 1 juta anak2
• 37% belum ditemukan berada dinegara belum
berkembang dan negara berkembang termasuk Indonesia
• 12% dari 9,6 juta TB baru mengidap HIV positif
• Diperkirakan 1,5 juta meninggal karena TB
 480 ribu wanita, 140 ribu laki2 dan 890 ribu anak
 1.1 juta pasien TB dengan HIV negatif dan 0,4 juta pasien TB
dengan HIV positif.
• Beban bertambah saat ini karena kasus TB MDR/XDR dan
TB HIV meningkat  TB sulit dieliminasi  target TB
tereliminasi tahun 2035 akan lebih sulit tercapai
Indonesia :
• Jumlah kasus baru TB diperkirakan 1 juta kasus
pertahun  naik 2 kali lipat dari sebelumnya
• Indonesia menduduki peringkat kedua setelah
India
India : 23 % dari total TB didunia
Indonesia : 10 % dari total TB didunia
• Prevalensi TB pada pasien HIV semakin meningkat
• Perkembangan TB pada ODHA : 20-37 kali dari populasi
umum
• ODHA mempunyai risiko tinggi terinfeksi TB/TB MDR
• TB ekstraparu  pada ODHA lebih sering dibandingkan
populasi umum
• TB Laten  pada ODHA lebih cepat menjadi TB aktif
• Koinfeksi TB HIV :
 Immunitas akan sangat menurun
 Pengobatan lebih sulit ( drug eruption, interaction, alergi, IRIS )
 Mortalitas akan meningkat
 Penemuan dini kasus TB pada ODHA
• Infeksi TB laten akan mudah berkembang mjd TB aktif
 60% pada ODHA
 hanya 10% pada populasi umum
• Gambaran klinis TB pada ODHA tidak sama dengan pasien TB umumnya
 Demam dan penurunan berat badan yg drastis merupakan gejala yg sering
ditemukan
 Batuk yang ada saat ini (tidak perlu batuk lama)
• Sputum BTA: sebagian besar negatif
 Perlu dilakukan pemeriksaan tes cepat : Xpert MTB/RIF
( pada faskes yg sdh tersedia akses layanan tes cepat)
 Pada faskes yg belum tersedia : sputum BTA SPS
• Pemeriksaan foto toraks tidak spesifik, terutama pada pasien dg CD4
rendah

Rapid test :
Xpert MTB/RIF
 Penemuan dini kasus HIV pada pasien TB
• Anamnesis yang terarah untuk
kemungkinan HIV
• Edukasi mengenai HIV
• Memotivasi tes HIV dan konseling
(Permenkes no 21 tahun 2013,
ISTC standar 14)
• Menandatangani surat penolakan
bila pasien tidak bersedia
dilakukan test HIV setelah edukasi
• Memberikan konseling pada
pemeriksaan HIV dengan hasil
positif
 ISTC 3 Standar 14 : Diagnosis TB HIV
• Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada
semua pasien yang menderita atau yang diduga
menderita tuberkulosis.
• Uji HIV dan konseling pd semua pasien TB atau susp TB :
 pasien TB di daerah prevalensi tinggi HIV
 pasien TB dg gejala / tanda klinis HIV
 pasien TB dg risiko tinggi terpajan HIV
• Pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi :
 pendekatan yang terintegrasi untuk pencegahan dan
penatalaksanaan kedua infeksi
Rekomendasi diperkuat oleh SK Kemenkes 2013 :
 Pelaksanaan Uji HIV  Deteksi dini HIV pd ps TB
 TB PADA ODHA
Bentuk TB yg paling sering dijumpai pada ODHA,
yaitu:
• TB PARU BTA NEGATIF
•TB EKSTRA PARU

DIAGNOSIS SULIT
SERING DIAGNOSIS TERLAMBAT

MENINGKATKAN ANGKA KEMATIAN

Sekitar 40-50% kematian ODHA karena TB
 Gambaran TB pada HIV
• Gambaran TB berbeda sesuai dengan stadium HIV
Gambaran TB Stadium awal HIV Stadium lanjut HIV
( CD4 > 200 ) ( CD4 < 200 )
Gambaran klinis umum Menyerupai TB post- Menyerupai TB paru
primer primer
Gejala klinis Batuk produktif Batuk tidak menonjol
Subfebris Febris menyolok
Hemoptisis Berat badan menurun
Hemoptisis jarang
TB ekstraparu sering
Sputum BTA Sering ( + ) Sering ( - )
Tuberkulin tes Sering ( + ) Sering ( - )
Foto torak Kavitas (+), fibrosis, Kavitas (-), fibrosis (-),
Infiltrat lobus atas, Infiltrat lobus bawah,
limfadenopati intratorak
Normal : 10-20 %
 Perbandingan gambaran klinis TB pada
penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV

Gambaran HIV (+) HIV (-)

Keluhan respirasi +++ +++
Penyakit ekstra paru +++ +
Kavitas + +++
Foto toraks atipikal +++ +
PPD neg ++ +
Efek samping obat ++ +
Angka mortalitas +++ +
Relaps ++ +
Hasil foto toraks pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
ALUR DIAGNOSIS TB PARU PADA ODHA DI FASYANKES

Kolaborasi TB HIV 2015

ALUR DIAGNOSIS TB PADA ODHA UNTUK FASKES YANG SULIT
MENJANGKAU LAYANAN TEST CEPAT TB

BPN 2014
 KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN ( BPN Pengendalian TB 2014)
• Berdasarkan pemeriksaan bakteriologis:
 Pasien TB konfirmasi pemeriksaan bakteriologis
 Pasien TB terdiagnosis secara klinis
• Berdasarkan lokasi anatomi :
 TB Paru
 TB Ekstraparu
• Berdasarkan Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat ( TB MR, TB PR, TB
MDR, TB XDR, TB RR )
• Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
– Pasien baru TB
– Pasien yang pernah diobati TB
– Pasien yang riw pengobatan sebelumnya tidak diketahui
• Berdasarkan Status HIV :
 Pasien TB dengan HIV positif (pasien koinfeksi TB-HIV)
 Pasien TB dengan HIV negatif
 Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui
 PENGOBATAN TB

Tujuan dan Prinsip Pengobatan TB :

1. Menyembuhkan pasien
2. Mencegah kematian karena TB
3. Mencegah kekambuhan
4. Memutuskan rantai penularan
5. Mencegah terjadinya kekebalan terhadap OAT
(TB MDR/XDR/TDR)
6. Mengurangi dampak sosial dan ekonomi
 PENGOBATAN TB HIV
• Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg belum
pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama :
 Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, dan EMB
 Fase lanjutan: 4 bulan INH dan RIF, atau
 Pemberian INH dan EMB selama 6 bulan untuk fase lanjutan tidak
direkomendasi untuk pasien TB dengan HIV/AIDS karena mudah
terjadi kegagalan pengobatan atau kambuh.

• Semua pasien TB pada pasien HIV seharusnya :

 Mendapat obat KDT setiap hari pada fase inisial, pemberian
secara intermitten ( 3 kali 1 minggu) tidak dianjurkan.
 Mendapat obat KDT setiap hari pada fase lanjutan atau 1 minggu
3 kali .
ISTC standar 8
 PADUAN OAT
TB baru diobati TB pernah diobati
Kategori 1  Kategori 2
2 RHZE 4 R3H3 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3
2 RHZE 4 RH 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE

Pada pasien koinf TB-HIV :

OAT fase lanjutan dianjurkan setiap hari

Obat KDT sangat direkomendasi

 PENGOBATAN TB HIV

• Tatalaksana pengobatan TB pada pasien dengan

infeksi HIV/AIDS sama seperti pasien TB tanpa
HIV/AIDS
• Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya
dengan pasien TB tanpa HIV/AIDS

Namun kenyataan dilapangan:

Kejadian efek samping, alergi dan erupsi karena obat
lebih tinggi pada TB dengan HIV-AIDS dalam pengobatan
atau belum pengobatan ARV  Pengobatan menjadi
lebih lama
 Prinsip pemberian OAT dan ARV pada
pasien koinfeksi TB-HIV

 Pemberian OAT disegerakan

 Menentukan saat pemberian ARV
 Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat ARV
 Pemberian kotrimoksasol sebagai pencegahan
infeksi oportunistik lainnya
 Kapan Memulai Antiretroviral
 Jika belum mendapat ARV pada saat diagnosis TB :
 Pemberian ARV dilakukan setelah toleransi OAT baik, tanpa
melihat nilai CD4 ( 2-8 minggu OAT)
 Bila nilai CD4 < 50 cells/mm3, ARV diberikan dalam 2 miggu

 Jika sudah dalam terapi ARV pada saat diagnosis TB

 OAT segera diberikan , dan ARV disesuaikan
 ARV lini 1 : paduan ARV dengan evafirenz lebih direkomendasikan
dibandingkan dengan Nevirapine, karena penurunan efektifitas
rifampisin lebih besar pada pemberian Nevirapine
 ARV lini 2 : paduan obat mengandung Lopinavir/Ritonavir (LPV/r),
mempunyai interaksi sangat kuat dengan rifampisin
  mengganti rifampisin dengan streptomisin
 Kapan Memulai Antiretroviral
 Jika rifampisin tetap akan digunakan bersama LPV/r, terutama
pada meningitis TB  dianjurkan untuk meningkatkan dosis
LPV/r menjadi 2 kali dari dosis normal
 Karena keduanya bersifat hepatotoksik  perlu dipantau fungsi
hati dengan lebih intensif
 Bila ODHA mempunyai kelainan hati kronis  pemberian
kombinasi tersebut tidak direkomendasi.

 Pemberian OAT dan ARV lebih dianjurkan dalam bentuk FDC , akan
memudahkan pasien minum obat
Permasalahan pada pengobatan TB-HIV :
Obat utama yang diberikan kepada pasien TB-HIV :
• OAT
• ARV
• Kotrimoksazol
• Anti jamur
• Antibiotik u/ inf lain

Kemungkinan yang sering terjadi :

• Interaksi obat OAT-ARV
• Tumpang tindih efek samping obat
• Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS /SPI =
sindrome pulih imun)
• Masalah kepatuhan pengobatan
 Infeksi TB Laten (LTBI)
• Pernah terinfeksi TB, tanpa keluhan, tanpa gejala
• Pasien dg LTBI apabila terinfeksi HIV akan cepat
menjadi TB aktif
• Pada pasien HIV : Pasien dg LTBI menjadi aktif 3-12
kali > populasi umum

Diagnosis LTBI pada pasien HIV :

 Gejala Klinis tidak ditemukan
 Mantoux test : HIV (Immunokompromais )  > 5 mm  +
 Laboratorium  beberapa test telah tersedia
 Terapi Pencegahan Isoniazid
ISTC Standard 16

Pasien dengan infeksi HIV yang setelah

dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif seharusnya
diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
 Kriteria pemberian IPT

1. Tidak sakit TB
2. Tidak ada kontraindikasi yaitu :
 Gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >3x batas atas
normal/ikterus),
 Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas),
 Riwayat alergi INH,
 Riwayat resistensi INH,
 Ketergantungan alkohol berat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berikan informasi pada pasien:

 Keuntungan pemberian PP INH
 Kemungkinan efek samping yang akan timbul
 Berikan konseling mengenai kepatuhan dalam hal
minum INH melalui pendekatan 5M (mengkaji,
Menyarankan, menyetujui, membantu,
merencanakan).
 Efek samping dan Penanganan
Efek Samping PP INH

Efek Samping Penanganan

Gatal, kemerahan *lihat penatalaksanaan Gatal
kulit
Mual, muntah, tidak INH diminum malam sebelum tidur
nafsu makan
Ikterus tanpa Hentikan INH
penyebab lain
Baal, kesemutan Tambahkan dosis vitamin B6 sampai
dengan 100mg
 Program pencegahan TB pada pasien HIV
(Program IPT / PPINH)
Orang dengan HIV Positif Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB: Skrining gejala dan tanda TB:
- Batuk - Batuk
- Demam - Demam
- Berat badan turun - Berat badan turun
- Keringat malam - Keringat malam
- Gejala TB Ekstra Paru - Gejala TB Ekstra Paru
Pemeriksaan sputum MTB/RIF
(GenXpert)

Bila melalui alur IPT dinyatakan Tidak TB :

Pemberian INH 300 mg /hari (+ B6 25mg) selama 6 bln
 PENATALAKSANAAN TB - HIV DAN KOMORBID LAIN

• Penilaian thd kondisi komorbid yg dpt mempengaruhi respons

atau hasil pengobatan TB : >> Hepatitis B, Hepatitis C, DM
• Identifikasi akses layanan untuk komorbid sehingga
mendapatkan hasil optimal
• Penilaian untuk perujukan pengobatan penyakit komorbid

Perlu diperhatikan :
 Efek samping OAT dan ARV : Hepatotoksik
 Menyebabkan sering terjadi DILI  waktu pengobatan mjd
lebih lama

ISTC Standar 17
 KESIMPULAN
• Meningkatnya pasien terinfeksi HIV sangat berpengaruh pada
peningkatan pasien dengan koinfeksi TB-HIV.
• Kolaborasi TB-HIV sangat penting untuk meningkatkan
keberhasilan dalam penanggulangan TB-HIV.
• Diagnosis dini TB pada pasien HIV dan diagnosis dini HIV
pada pasien TB perlu ditingkatkan untuk mempercepat
pemberian terapi, agar dapat meningkatkan keberhasilan
pengobatan dan menurunkan angka kematian.
• Pencegahan TB pada pasien HIV dengan pemberian Isoniazide
(IPT) untuk mengurangi kasus TB-HIV sudah direkomendasi
untuk diimplementasikan dilayanan HIV.
Alhamdulillah

Terima Kasih