Klinik Rawat Inap Pratama

BUNDA MEDIKA
Jl. Raya Sembon No. 9, Sembon, Karangrejo, Tulungagung. (0355) 325911

SURAT PERJANJIAN

Dengan ini kami tetapkan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak ( I ) : Nama : Achmad Fuad

Alamat : Jl. Ki Mangun Sarkoro 23 Beji Tulungagung
Jabatan : Kepala Cabang
Instansi : Laboratorium Klinik Ultra Medika

Pihak ( II ) : Nama : dr. Rio Ardona

Alamat : Jl. Raya Sembon No. 09 Sembon, Karangrejo, Tulungagung
Jabatan : Direktur
Instansi : Klinik Rawat Inap Pratama “BUNDA MEDIKA”

PASAL 1

(I) Pihak Pertama menyediakan peralatan pemeriksaan Laboratorium di Klinik Rawat Inap

Pratama BUNDA MEDIKA.

( II ) Pihak Kedua menyediakan sarana tempat dan fasilitas penunjang.

PASAL 2

(I) Pihak Pertama mempunyai tanggung jawab terhadap Pihak Kedua memberikan fee dari

pengiriman pasien sebesar 25% dari harga umum yang ditetapkan.

( II ) Pihak Kedua berkewajiban untuk menjaga kerjasama yang baik dengan pihak Pertama dalam

hal pengiriman pasien.

( III ) Hasil pemeriksaan Lab. Dari Pihak Pertama akan diberikan kepada Pihak Kedua setelah hasil

divalidasi atau disetujui oleh Dokter Pihak Pertama.

( IV ) Sistem pembayaran hasil dilakukan Pihak Kedua setiap awal bulan dibayarkan kepada Pihak

Pertama.
 PASAL 3

(I) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua

akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan bila ada kekeliruan akan diperbaiki dikemudian hari sesuai
dengan kesepakatan bersama.

Tulungagung, 03 Februari 2017

PIHAK II PIHAK I

dr. RIO ARDONA ACHMAD FUAD