Kata Pengantar

Catatan
Segala Puji marilah senantiasa terhatur kehadirat
Allah, Dzat yang Maha dari segala Maha, yang hanya
dengan limpahan anugrah tak terkira, hingga akhirnya
Buku Saku PIS PK ini hadir ditangan pembaca. Kami
meyakini sepenuhnya, tanpa adanya campur tangan
Kuasa Tuhan, mustahil akan terjadi.
Buku Saku ini disusun untuk mempermudah
petugas pendataan di lapangan. Karenanya buku ini
hanya berisi hal-hal teknis yang mungkin dibutuhkan
dalam proses pelaksanaan Pendataan Keluarga Sehat,
sebagai satu kesatuan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
Penyusun menyadari sepenuhnya, bahwa buku saku
ini jauh kata sempurna. Terlalu banyak kekurangan baik
dari sisi penyusunan materi, hingga pada pemilihan
kata. Dimana Buku Saku ini merupakan ringkasan dari
beberapa panduan dan materi-materi pelatihan.
Keterbatasan kemampuan penyusun memahami,
menyelaraskan beberapa literatur hingga kemudian
menyusun ulang dalam sebuah kalimat dalam buku ini
adalah salah satu hal yang menjadi kekurangan dan
kelemahan dari buku ini. Oleh karenanya, penyusun
memohon maaf yang sebesarnya.
Akhirnya terima kasih kami ucapkan kepada semua
pihak yang telah dan akan membantu penyusunan
Buku hingga pelaksanaan PIS-PK kelak.

Penyusun
62 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II i

31 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 30

T : Jika jawaban Tidak

Y : Jika jawaban Ya
1. Ya 2. Tidak
tahun) Apakah saudara atau pasangan saudara mengikuti KB?
tahun) dan tidak hamil atau AK bersatatus menikah (usia >10
Aggota keluarga (AK) wanita berstatus menikah (usia 10-54
peserta/akseptor KB dan atau menggunakan alat kontrasepsi.
isteri atau keduanya, terdaftar secara resmi sebagai
adalah jika keluarga merupakan pasangan usia subur, suami atau
BLOK
V.
B.11 1. Keluarga mengikuti KB :
Definisi Operasional Indikator
yodium.
- Apabila berwarna putih, maka garam tidak mengandung
namun kurang untuk dikonsumsi tubuh.
- Apabila berwarna coklat maka garam mengandung yodium
yodium.
- Apabila galam berwarna Biru, maka mengandung cukup
telah disediakan.
mengambil sampelnya kemudian menetesi dengan cairan yang
biasa digunakan dalam rumah tangga tersebut. Kemudian
Melalui pengujian dengan cara petugas meminta garam yang

observasi tanpa melakukan pertanyaan.

Obeservasi adalah dimana Petugas survei langsung melakukan

keluarga di kolom yang disediakan di sisi kanan pertanyaan.

Apabilan jawaban Iya, beri tanda silang pada anggota

7. Apakah terdapat benjolan pada leher = jelas

anggota keluarga = Jelas

PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT
 N :- Jika WUS merencanakan punya anak dan jumlah anak kurang dari 2, 4. Mengkonsumsi Minuman Keras.
- Jika sudah menopause pada rentang usia 10-54 tahun - 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) adalah jika
- Jika WUS mengalami gangguan reproduksi seseorang menggunak an minuman keras dengan
intensitas, sering atau terkadang dimana setidak-tidaknya
setiap hari masih mengkonsumsi miras.
2. Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan : BLOK
V.
B.12 - 2. Tidak (Tidak/sudah berhenti) adalah jika AK tidak
adalah jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia bayi 0-11 bulan) pernah Menggunakan miras. Sudah berhenti adalah jika
AK pernah menggunakan miras sebelumnya dan telah
dan persalinan ibu tersebut, dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
berhenti setidak-tidaknya selama 1 tahun terakhir (365
(Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, bidan praktek swasta). hari) sebelum tanggal pendataan.
Apakah saat Ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan
Pengerian Minuman Keras adalah adalah minuman yang
kesehatan?
mengandung etanol. Etanol adalah bahan psikoaktif dan
1. Ya 2. Tidak konsumsinya menyebabkan penurunan kesadaran.
Y : Jika jawaban Ya
T : Jika jawaban Tidak Ada 3 golongan minuman keras-berakohol yaitu golongan
A; kadar etanol 1%-5% (bir), golongan B; kadar etanol 5%-
20% (anggur/wine) dan golongan C; kadar etanol 20%-
3. Bayi mendapat Imunisasi Dasar Lengkap: BLOK
V.
B.14 45% (Whiskey, Vodca, TKW, Manson House, Johny Walker,
adalah jika di keluarga terdapat bayi (usia 12-23 bulan), bayi tersebut Kamput.
telah mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3,
Selain itu terpat jenis miras dengan proses fragmentasi
Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak. tradisional, antara lain CIU, TUAK, dll.
1. Ya 2.Tidak
Y : Jika jawaban Ya
T : Jika jawaban Tidak
4. Bayi mendapat ASI ekslusif : BLOK
V.
B.13 Pertanyaan dengan Obeservasi adalah dimana Petugas survei
adalah jika keluarga terdapat bayi usia 7 – 23 bulan dan bayi tersebut tidak hanya sekedar mewawancarai melainkan juga dengan
melakukan observasi langsung ke tubuh responden.
selama 6 bulan (usia 0 – 6 bulan ) hanya diberi ASI saja (ASI ekslusif)
6.Apakah terdapat bercak-bercak putih yang mati rasa pada
32 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 29
61 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II ii
62 Air Bersih
59 Tuberkolusis
55 ASI
54 IMD
51 Imunisasi
49 Keluarga Berencana (KB)
46 Kehamilan
45 Kesehatan Reproduksi
41 Merokok
39 Gangguan Jiwa
37 Hipertensi
37 Materi Penyuluhan
31 Perhitungan Indeks Keluarga Sehat
21 Blok B. Gangguan Kesehatan
20 Blok V. Keterangan Individu
18 Blok IV. Keterangan Anggota Keluarga
18 Blok III. Keterangan Pengumpul Data
12 Blok II. Keterangan Rumah Tangga
10 Blok I. Pengenalan Tempat
9 Definisi Keluarga
8 Cara Pengisian Stiker Rumah
Catatan
Daftar Isi
 alamiah maupun sintesis, yang memiliki khasiat psikoaktif
melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang
menyebabkan perubahan khas pada aktivitas normal dan
perilaku.
Psikotropika digolongkan lagi menjadi 4 kelompok adalah :
Ÿ Psikotropika golongan I adalah dengan daya adiktif
yang sangat kuat, belum diketahui manfaatnya untuk
pengobatan dan sedang diteliti khasiatnya. Contoh:
MDMA, LSD, STP, dan ekstasi.
Ÿ Psikotropika golongan II adalah psikotropika dengan
daya adiktif kuat serta berguna untuk pengobatan dan
penelitian. Contoh : amfetamin, metamfetamin, dan
metakualon.
Ÿ Psikotropika golongan III adalah psikotropika dengan
daya adiksi sedang serta berguna untuk pengobatan dan
penelitian. Contoh : lumibal, buprenorsina, dan
fleenitrazepam.
Ÿ Psikotropika golongan IV adalah psikotropika yang
memiliki daya adiktif ringan serta berguna untuk
pengobatan dan penelitian. Contoh : nitrazepam (BK,
mogadon, dumolid ) dan diazepam.
C. Zat adiktif lainnya
Zat adiktif lainnya adalah zat – zat selain narkotika dan
psikotropika yang dapat menimbulkan ketergantungan
pada pemakainya, diantaranya adalah :
Ÿ Kelompok alkohol dan minuman lain yang
memabukkan dan menimbulkan ketagihan.
Ÿ Thiner dan zat lainnya, seperti lem kayu, penghapus cair
dan aseton, cat, bensin yang bila dihirup akan dapat
memabukkan (Alifia, 2008).
28 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
1 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
kesehatan, obat dan vaksin, serta (6) meningkatnya
SJSN kesehatan, (5) terpenuhinya kebutuhan tenaga
melalui Kartu Indonesia Sehat dan kualitas pengelolaan
meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal
di daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan, (4)
mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan terutama
pengendalian penyakit, (3) meningkatnya akses dan
kesehatan dan gizi ibu dan anak, (2) meningkatnya
RPJMN 2015-2019, yaitu: (1) meningkatnya status
kesehatan. Sasaran ini sesuai dengan sasaran pokok
perlindungan finansial dan pemerataan pelayanan
pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan
masyarak at melalui upaya kesehatan dan
meningkatnya derajat kesehatan dan status gizi
Sasaran dari Program Indonesia Sehat adalah
R.I. Nomor HK.02.02/Menkes/52/2015.
yang ditetapkan melalui Keputusan Menteri Kesehatan
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019,
direncanak an pencapaiannya melalui Rencana
Pe m b a n g u n a n K e s e h a t a n y a n g k e m u d i a n
Indonesia Sehat selanjutnya menjadi program utama
Kerja, dan Program Indonesia Sejahtera. Program
yaitu Program Indonesia Pintar, Program Indonesia
Program ini didukung oleh program sektoral lainnya
Meningkatkan Kualitas Hidup Manusia Indonesia.
program dari Agenda ke-5 Nawa Cita, yaitu
Program Indonesia Sehat merupakan salah satu
Latar Belakang
5. Bayi mendapatkan pemantauan pertumbuhan: BLOK
V.
B.15
adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2 – 59 bulan 29 hari) dan
bulan yang lalu di mbang berat badannya di posyandu atau fasilitas
kesehatan lainnya dan dicatat pada KMS/buku KIA
Dalam 1 bulan terakhir apakah pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
Y : Jika jawaban Ya T : Jika jawaban Tidak
6. Penderita TB yang berobet sesuai Standar (AK≥15 tahun)
BLOK
V.
B.5;6;7
5. Pernah didiagnosa menderita TB Paru : 1. Ya 2. Tidak
6. Meminum obat TB Paru secara standar : 1. Ya 2. Tidak
7. AK pernah menderita batuk berdahak ≥2 minggu disertai satu atau
lebih gejala
Jika (5) jawabannya “Ya” dan (6) jawabannya “Ya” = Y
Jika (5) jawabannya “Ya” dan (6) jawabannya “Tidak” = T
Jika (5) jawabannya “Tidak” dan (7) jawabannya “Ya” = T
Jika (5) jawabannya “Tidak” dan (7) jawabannya “Tidak” = N
7. Penderita Hipertensi Melakukan Pengobatan Secara Teratur
BLOK
V.
B.
8;
9;
10a;
10b
Jika (8) jawabannya “ya” maka TIDAK PERLU dilakukan pengukuran
tekanan darah
Jika (8) jawabannya “ dak” maka PERLU dilakukan pengukuran darah
Jika (8) jawabannya “Ya” dan (9) jawabannya “Ya” = Y
Jika (8) jawabannya “Ya” dan (9) jawabannya “Tidak” = T
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 33
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 60
TIDAK BERWARNA
TIDAK BERASA
TIDAK BERBAU
JERNIH
Ciri-ciri Air Bersih :
setelah dimasak.
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum
tangga sehari-hari (masak, mandi dan mencuci) yang
Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan rumah
AIR BERSIH
e.Mencuci Tangan hingga bersih.
d. Olah raga secara teratur
c. Tidak merokok dan minum minuman keras.
b.Makan makanan bergizi dan beristirahat cukup.
kuman.
udara. Sinar matahari langsung dapat mematikan
(ventilasi yang baik dapat mengurangi jumlah kuman di
pagi agar udara dan sinar matahari masuk. Aliran udara
a. Menjemur alat tidur, membuka jendela dan pintu setiap
4. Menjalankan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, antara lain :

responsivitas sistem kesehatan.
Pendek atan keluarga adalah salah satu cara
Puskesmas untuk meningkatkan jangkauan sasaran
dan mendekatkan/meningkatkan akses pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya dengan mendatangi
keluarga. Puskesmas tidak hanya menyelenggarakan
pelayanan kesehatan di dalam gedung, melainkan juga
keluar gedung dengan mengunjungi keluarga di
wilayah kerjanya.
Pendek atan keluarga yang dimaksud dalam
kegiatan ini merupak an pengembangan dari
kunjungan rumah oleh Puskesmas dan perluasan dari
upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
yang meliputi kegiatan berikut.
1 . K u n j u n g a n k e l u a r g a u n t u k
pendataan/pengumpulan data Profil Kesehatan
Keluarga dan peremajaan (updating) pangkalan
datanya.
2. Kunjungan keluarga dalam rangka promosi
kesehatan sebagai upaya promotif dan preventif.
3. Kunjungan keluarga untuk menidaklanjuti
pelayanan kesehatan dalam gedung.
4. Pemanfaatan data dan informasi dari Profil
Kesehatan Keluarga untuk pengorganisasian/
pemberdayaan masyarakat dan manajemen
Puskesmas.
2 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
27 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
Psikotopika adalah zat atau obat bukan narkotika, baik
B. Psikotropika
turunannya.
pengobatan dan penelitian. Contoh : kodein dan
daya adiktif ringan, tetapi bermanfaat untuk
Ÿ Narkotika golongan III adalah narkotika yang memiliki
betametadol.
dan penelitian. Contoh : petidin, benzetidin, dan
daya adiktif kuat, tetapi bermanfaat untuk pengobatan
Ÿ Narkotika golongan II adalah narkotika yang memiliki
Contoh : ganja, heroin, kokain, morfin, dan opium.
digunakan untuk penelitian dan ilmu pengetahuan.
berbahaya. Daya adiktifnya sangat tinggi. Golongan ini
Ÿ Narkotika golongan I adalah narkotika yang paling
Narkotika digolongkan menjadi 3 kelompok yaitu :
pembedahan, menghilangkan rasa sakit dan lain-lain.
bagi pengobatan dan kepentingan manusia di bidang
ditemukan dalam dunia medis bertujuan dimanfaatkan
khayalan. Sifat-sifat tersebut yang diketahui dan
semangat dan halusinasi atau timbulnya khayalan-
berupa pembiusan, hilangnya rasa sakit, rangsangan
memasukkan kedalam tubuh. Pengaruh tersebut bisa
tertentu bagi yang menggunak annya dengan
Narkotika adalah “Zat yang bisa menimbulkan pengaruh
A. Narkotika
Jenis-jenis dan Golongan Narkoba :
suntik, intravena, dan lain sebagainya.
manusia baik dengan cara dimakan, diminum, dihirup,
suasana hati serta perilaku jika masuk ke dalam tubuh
mengubah keadaan psikologi seperti perasaan, pikiran,
Penularan TB
1. Sumber penularan adalah pasien TB yang dahaknya
mengandung kuman TB BTA Positif.
2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan
kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak. Sekali
batuk dapat menyebarkan sekitar 3.000 kuman dalam
percikan dahak.
3. Penularan terjadi melalui percikan dahak yang dapat
bertahan selama beberapa jam dalam ruangan yang tidak
terkena sinar matahari dan lembab.
4. Semakin banyak kuman yang ditemukan dalam tubuh
pasien berarti semakin besar kemungkinan menularkan
kepada orang lain
5. TB tidak menular melalui perlengkapan pribadi pasien
yang sudah dibersihkan, seperti: peralatan makan,
pakaian dan tempat tidur yang digunakan pasien TB.
Bahaya Pengobatan Tidak Tuntas/
Melalaikan Pengobatan
1. Penyakit tidak sembuh dan tetap menularkan ke Orang
lain.
2. Penyakit bertambah parah dan bisa berakibat kematian.
3. Obat Anti TB (OAT) biasa tidak dapat membunuh kuman,
sehingga pasien tidak bisa disembuhk an, harus
menggunakan penanganan yang lebih mahal dan waktu
pengobatan lebih lama.
Pesan Penting untuk Pasien TB
1. Meminum OAT secara teratur sampai tuntas sesuai jadual
dan aturan yang diberikan dokter.
2. Selalu menutup hidung dan mulut dengan tisu/sapu
tangan/lengan tangan jika batuk atau bersin.
3. Tidak membuang dahak disembarang, tetapi dibuang
pada tempat khusus yang tertutup.
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 59
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 34
Jika (V.4) jawabannnya "Tidak" = T
Jika (V.4) jawabannya "Ya" = Y
Jika (II.3) jawabannya “Ya” dan (II.4) jawabannya “Tidak” = T
Jika (II.3) jawabannya “Ya” dan (II.4) jawabannya “Ya” = Y
Jika (II.3) jawabannya”Tidak” = N
BLOK

V.
4 Indikator Perilaku Penggunaan air bersih
BLOK
II.
3.4 Indikator Kepemilikan sarana air bersih
11. Mempunyai Sarana Air bersih
BLOK
V.
B.
1 10. Menjadi Anggota JKN
BLOK
V.
B.
2 9. Tidak Merokok
Jika (7) jawabannya “Tidak” dan (9) jawabannya “Tidak” = N
Jika (7) jawabannya “Tidak” dan (9) jawabannya “Ya” = T
Jika (7) jawabannya “Ya” dan (8) jawabannya “Tidak” = T
Jika (7) jawabannya “Ya” dan (8) jawabannya “Ya” = Y
ditelantarkan BLOK
II.
7;
8;
9
dak 8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan
Jika (8) jawabannya “ dak” dan (10.b) TIDAK dilakukan = N
Jika (8) jawabannya “ dak” dan (10.b) darah nggi = T
Jika (8) jawabannya “ dak” dan (10.b) normal = N
 TUBERCULOSIS Tujuan
Tuberkulosis (TB) atau yang dahulu dikenal dengan TBC Menurut Permenkes no 39/2016, tujuan PIS PK
adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh adalah :
kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Ÿ Meningkatkan akses keluarga dan anggotanya
terhadap pelayananan Kesehatan yang
TB bukan Penyakit yang disebabkan oleg guna-guna konprehensif (Promotif-Preventif, Kuratif dan
atau kutukan. TB juga bukan penyakit keturunan.
Rehabilitatif)
Sebagian besar kuman TB menyerang paru-paru, tetapi dapat Ÿ Mendukung Pencapaian SPM di Kab/Kota melalui
menyerang organ bagian tubuh lainnya (misalnya: tulang, peningkatan aksess screening kesehatan
kelenjar, kulit, dll) Ÿ Mendukung pelaksanaan JKN
Ÿ Mendukung tercapainya Program Indonesia Sehat
Gejala dalam Renstra Kemenkes 2015-2019
Gejala utama TB adalah batuk terus menerus dan
berdahak selama 2 minggu atau lebih. Manfaat
Gejala Lain :
1. Dapat memperoleh data kependudukan secara
Ÿ Batuk bercampur darah factual meliputi penduduk tetap, maupun penduduk
Ÿ Sesak nafas dan nyeri dada sementara lengkap dengan identitas, jenis kelamin,
Ÿ Badan Lemas agama, pekerjaan dan strata pendidikan.
Ÿ Nafsu makan berkurang 2. D a p a t m e m p r o y e k s i k a n l a j u p e r t u m b u h a n
Ÿ Rasa kurang enak badan (lemas) penduduk dikemudian hari.
Ÿ Demam/meriang berkepanjangan
3. Dapat memperoleh data Indeks Kesehatan Keluarga
Ÿ Berkeringan di malam hari walaupun tidak melakukan
aktifitas fisik.
4. D a p a t m e m p r o y e k s i k a n p o t e n s i g a n g g u a n
kesehatan dikemudian hari.
Gejala Tambahan selain TB 5. Dapat mengetahui angk a pasti aksesibilitas
Ÿ Bronkiektasis, bronkitis, asma, kanker paru dan lain-lain; masyarakat terhadap air bersih dan penggunaannya
Ÿ Pertimbangan juga pada pemeriksaan orang dengan 6. Dapat mengetahui angk a pasti aksesibilitas
faktor resiko, seperti : Kontak erat dengan pasien TB, masyarak at terhadap jamban yang sek aligus
tinggal di daerah padat penduduh, wilayah kumuh, daerah mendukung program Jepara ODF 2018.
pengungsian, Lapas/Rutan, serta orang yang bekerja
dengan bahan kimia yang beresiko menimbulkan paparan
infeksi paru.
58 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 3

35 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 26

Pengerian Narkoba adalah zat kimia yang dapat

(365 hari) sebelum tanggal pendataan.

telah berhenti setidak-tidaknya selama 1 tahun terakhir
jika AK pernah menggunakan Narkoba sebelumnya dan
Jika Blok II. 5;6 bernilai “T” dan Blok V.3 bernilai “T” = T pernah Menggunakan NARBOKA. Sudah berhenti adalah
Jika Blok II. 5;6 bernilai “T” dan Blok V.3 bernilai “Y” = T - 2. Tidak (Tidak/sudah berhenti) adalah jika AK tidak
Jika Blok II. 5;6 bernilai “Y” dan Blok V.3 bernilai “T” = T Narkoba.
dimana setidak-tidaknya setiap hari masih menggunakan
Jika Blok II. 5;6 bernilai “Y” dan Blok V.3 bernilai “Y” = Y obat berbahaya. dengan intensitas, sering atau terkadang
Jika Blok II.5;6 bernilai “N” dan Blok V.3 bernilai “T” = T seseorang mengkonsumsi Narkoba (Narkotika dan obat-
Jika Blok II.5; 6 bernilai “N” dan Blok V.3 bernilai “Y” = Y - 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) adalah jika
3. Mengkonsumsi Narkoba.
Maka kesimpulan untuk indikator ke-12 adalah :
2. Membuang Sampah pada tempat sampah = Jelas.
BLOK

V.
3 Indikator perilaku
Jika (5) jawabannya “Ya” dan (6) jawabannya “Tidak” = T
Jika (5) jawabannya “Ya” dan (6) jawabannya “Ya” = Y
Jika (5) jawabannya “Tidak” = N
BLOK
II.
5.6 Indikator Kepemilikan Jamban
12. Menggunakan jamban keluarga:

Jika Blok II. 3;4 bernilai “T” dan Blok V.4 bernilai “T” = T 6.
Jika Blok II. 3;4 benilai “T” dan Blok V.4 bernilai “Y” = T 5.
Jika Blok II. 3;4 bernilai “Y” dan Blok V.4 bernilai “T” = T 4.
Jika Blok II. 3;4 benilai “Y” dan Blok v.4 bernilai “Y” = Y 3.
Jika Blok II. 3;4 benilai “N” dan Blok V.4 bernilai “T” = T 2.
Jika Blok II. 3; 4 benilai “N” dan Blok V.4 bernilai “Y” = Y 1.
Maka kesimpulan untuk indikator ke-11 adalah
gizi seimbang
Prinsip Gizi Seimbang divisualisasikan melalui "tumpeng
ideal.
makanan, aktivitas fisik, kebersihan, dan berat badan (BB)
memerhatik an prinsip keanek aragaman atau variasi
jumlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan
sehari–hari yang mengandung zat-zat gizi dalam jenis dan
 Indikator Keluarga Sehat

Mengikuti Program KB
PUSKESMAS
KELING II
Mulai 6 Bulan, berikan
Persalinan Di Fasilitas Kesehatan makanan dan minuman
secara bertahap satu
Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap persatu.

ASI Eksklusif Pemantauan Tumbuh Kembang Bayi

Balita Mendapatkan Pemantauan
Pertumbuhan
Penderita TB Paru Mendapatkan Pengobatan
Penderita Hipertensi Lakukan
Pengobatan Teratur
Penderita Gangguan Jiwa Mendapatkan
Pengobatan & Tidak Ditelantarkan
Anggota Keluarga Tidak ada Yang Merokok
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Mempunyai Akses & Menggunakan
Air Bersih
Menggunakan Jamban Sehat
Manfaat :
- Mengetahui status pertumbuhan anak.
- Mendeteksi secara dini bila terjadi masalah gangguan pertumbuhan
dan perkembangan untuk segera ditangani.
Pesan Singkat pada bayi baru lahir
Ÿ Persalinan ditolong oleh bidan atau dokter terlatih
Ÿ Begitu Bayi lahir lakukan Inisiasi Menyusui Dini
Ÿ Bayi sampai usia 6 bulan hanya diberi ASI saja/ASI Eksklusif
Ÿ Biasakan PHBS
Pesan Singkat pada anak 6 bulan sampai 2 tahun
Ÿ Mulai usia 6 bulan, berikan makanan pendamping ASI
Ÿ ASI tetap terus diberikan sampai bayi berusia 2 tahun
Ÿ Bayi dan anak memperoleh kapsul vitamin A dan Imunisasi Dasar
Lengkap
Ÿ PHBS

4 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 57

25 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 36

Yang dimaksud Gizi seimbang adalah susunan makanan

1. Mengkonsumsi Gizi Seimbang untuk setiap kali makan.
Ditanyakan pada seluruh AK

BLOK VI. KETERANGAN TAMBAHAN

- Pertumbuhan tinggi badan.
- Pertumbuhan berat badan.
Pertumban balita dipantai melalui :
Pertanyaan ditunjukan untuk ART berusia 2-59 tahun.

pertumbuhna balita.
15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan

bulan.
Imunisasi campak diberikan saat bayi berumur 9
Ÿ Imunisasi campak untuk mencegah penyakit campak.
kali dengan jelang waktu 4 minggu.
terhadap penyakit polio. imunisasi polio diberikan 4
Ÿ Imunisasi polio untuk memberik an kekebalan
dilakuk an bersamaan dengan vaksi DPT-HB.
Pada saat pemberian imunisasi DPT dan Heptatitis B
bulan. Imunisasi berikutnya berjarak waktu 4 minggu.
Imunisasi ini pertama kali diberikan saat bayi berusia 2
penyakit Difteri, Pertusis, Tetanus dan Hepatitis B.
Ÿ Imunisasi DPT-HB 3(tiga) kali untuk mencegah
ditularkan dari ibu ke bay saat persalinan.
 Penopang Payudara Alur Pelaksanaan Kegiatan
Persiapan Pendataan Menghasilkan
Tidak Tuntas Tuntas
Pemantauan Data
& Evaluasi
Sistem Informasi
Keluarga Sehat
Intervensi Masalah
Kesehatan
Bahaya Pemberian Susu Formula Analisa
Ÿ Lebih mudah diare dan infeksi saluran pernafasan Tahap Persiapan meliputi :
Ÿ Lebih mudah alergi dan keadaan tidak tahan terhadap 1. Penentuan Nomor Bangunan setelah berkoordinasi dengan
protein susu formula (intoleransi) RT setempat.
Ÿ Meningkatnya risiko terkena beberapa penyakit kronis 2. Melibatkan Kader Kesehatan untuk mengumpulkan Fc KK
Ÿ Kurang ikatan kasih sayang antara ibu dengan bayinya masing-masing Rumah Tangga
Ÿ Potensi bahaya bila susu terkontaminasi atau kadaluarsa 3. Melibatkan Kader untuk penempelan Stiker di masing-masing
Ÿ Memiliki resiko kematian lebih besar dibandingkan Rumah
dengan bayi yang mendapat ASI
Tahap Pendataan meliputi :
Ÿ Bila susu terlalu encer, menyebabkan kekurangan gizi, bila 1. Melakukan kunjungan pada setiap rumah.
susu terlalu kental atau terlalu banyak diberi dapat 2. Melakukan wawancara pada setiap anggota keluarga di
mengakibatkan kelebihan berat badan setiap rumah dan observasi lapangan.
Ÿ Cenderung memiliki kecerdasan yang lebih rendah 3. Mengisi Kuesioner sesuai dengan petunjuk.
4. Melakukan Konseling atas temuan sesuai dengan masalah
Ÿ Bila ASI tidak keluar hari pertama, bayi jangan diberi susu formula yang dihadapi.
Dari hari pertama kelahiran sampai 3 x 24 jam bayi masih bisa 5. Membuat janji untuk menemui anggota keluarga yang belum
bertahan tanpa asupan makanan/minuman ditemui (apabila belum tuntas).
Ÿ ASI yang pertama keluar (kolostrum) tidak boleh dibuang karena 6. Menghitung Indeks Keluarga sehat dan menuliskan status
bukan susu basi keluarga di stiker rumah.
Ÿ Tidak benar kandungan gizi pada ASI sama dengan susu formula 7. Melaporkan hasil kunjungan rumah pada supervisor.
Ÿ Tidak benar ASI diatas satu tahun tidak ada manfaatnya
Ÿ Tidak benar bila menyusui membuat gemuk atau sulit menurunkan
berat badan

56 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 5

37 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 24

karsinogenik lainnya. Imunisasi Hepatitis B untuk mencegah Hepatitir yang Ÿ

H indari rokok, alkohol dan zat posyandu.
K kendalikan stress mencegah penyakit TBC. diberikan segera bayi lahir di
dengan aman
U payakan beraktifitas fisik I stirahat yang cukup Ÿ Imunisasi BACG (Bacillius Calmette Guerin) untuk
seimbang Pertanyaan ini ditunjukan untuk ART usia 12-23 bulan.
D iet sehat dengan kalori T seimbang
etap diet sehat dengan gizi
R ajin atifitas fisik 14. Apakah bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap.
batan secara tepat & teratur.
E nyahkan asap rokok A tasi penyakit dengan pengo- mineral tetes; ASI perah juga diperbolehkan.
dan ikuti anjuran dokter. secara berkala
termasuk air puti, kecuali obat-obatan, vitamin atau air
P eriksa kesehatan secara rutin C ek Kondisi kesehatan pertama bayi tanpa diberikan makanan/minuman lain
pagi penderita Pencegahan ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja selama 6 bulan
Pertanyaan ini ditujukan untuk ART berusia 7-23 bulan.
6. Gelisah 12. Rasa berat di tengkuk
(terengah-engah) 11. Sulit Tidur eksklusif.
5. Napas pendek 10. Telinga berdengung 13. Apakah bayi ini pada usia 0-6 bulan hanya diberi ASI
4. Sesak nafas 9. Mudah marah
3. Mual dan muntah 8. Mata berkunang-kunang Bidan, Klinik Bersalin.
2. Kelelahan kabur adalah RS, RB, RSIA, Puskesmas, Praktik Dokter, Praktik
1. Sakit Kepala 7. Pandangan menjadi Ditanyakan tempat ibu bersalin, yang termasuk fasyankes
sudah terjadi kelainan organ. Pertanyaan ditujukan untuk ART berusia kurang dari 12 bulan.
tidak merasa sakit. Gejala dan tanda muncul biasanya karena
Seringkali hipertensi terjadi tanpa gejala, sehingga penderita kesehatan.
Gejala dan Tanda 12. Apakah saat ibu melahirkan, bersalin di fasilitas

arterial yang menetap.

Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah

tekanan darah secara menetap > 140/90 mmHg.

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkaan
HIPERTENSI
Materi Penyuluhan
 Perlengkapan Surveyor Ÿ -Merangsang kontraksi rahim yang mencegah perdarahan
- Alat Tulis (Pulpen, Spidol Warna, Clipboard/ Tatakan) usai persalinan serta membantu proses pengeluaran
- FC KK, rumah yang akan di kunjungi. plasenta.
- Prokesga (Profil Kesehatan Keluarga)
- PIN Kesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) ASI EKSKLUSIF
- Tensimeter ASI Eksklusif adalah ASI yang diberikan kepada bayi sejak
- Pot Dahak dilahirkan selama 6 (enam) bulan, tanpa menambahkan
dan/atau mengganti dengan makanan atau minuman lain.

Etika Pendataan
Ÿ Menghormati norma sosial setempat.
Ÿ Menerangk an secara jelas tujuan wawancara dan
pengukuran Manfaat ASI
Ÿ Menciptakan suasana yang baik, memperhatikan dan ASI :
bersikap netral terhadap respon dari Anggota Keluarga Ÿ Zat-zat gizi lengkap
(AK), tidak memberi kesan memaksa, tidak emosi, tidak Ÿ Mudah di cerna, diserap secara efisien
mengarahkan jawaban, menghindari percakapan yang Ÿ Melindungi terhadap infeksi
menyimpang atau bertele-tele, minta maaf sebelumnya Ÿ Biaya rendah dibanding asupan buatan.
untuk pertanyaan yang sensitif. Mafaat Menyusui :
Ÿ Mengucapkan terima kasih saat berpamitan. Ÿ Membantu bonding dan perkembangan
Ÿ Membantu menunda kehamilan baru
Ÿ Melindungi Kesehatan Ibu
Hal-hal Yang Perlu Diingat Sebelum
Informasi Penting
Melakukan Kunjungan Rumah Ÿ Memberikan ASI saja kepada bayi sampai usia 6 bulan.
Ÿ Pemberian ASI akan melindungi bayi/anak dari penyakit
Ÿ Pilih waktu yang tepat
dan menumbuhkan tali kasih sayang ibu dan anak.
Ÿ Mengupayakan mengetahui kapan responden ada di
Ÿ Bayi yang baru lahir harus segera diberi ASI dan senantiasa
tempat
dekat dengan ibunya.
Ÿ Jika Kunjungan pertama belum berhasil bertemu dengan
Ÿ Semakin sering ibu memberikan ASI, maka akan semakin
semua Anggota keluarga, maka lakukan Janjian kapan,
banyak ASI diproduksi.
bisa bertemu dengan Anggota keluarga yang belum
Ÿ Seorang wanita yang bekerja dapat melanjutk an
berhasil ditemui.
pemberian ASI.

6 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 55

23 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 38

KB?
11.Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
berstatus menikah (usia lebih dari 10 th) Sambil berdiri Sambil Jongkok Memegang Manset
(usia 10-54 th) dan tidak sedang hamil atau ART laki-laki
Pertanyaan ditujukan untuk ART wanita berstatus menikah
yang disediakan.
Isikan hasil pengukuran sistolik dan diastolik pada kotak
10 b. Hasil pengukuran tekanan darah

10b. jika jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 11.

Jika Jawaban Ya isikan hasil pengukuran tekanan darah pada
Sambil bergerak-gerak Sambil bicara tangan menggantung
10.a Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah pada ART

meminum obat hipertensi secara teratur.

9. Bila Pernah didiagnosis menderita hipertensi, apakah

Jika Jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 10.a.

tinggi/hipertensi. Posisi salah
8. Apakah pernah didiagnosis menderita tekanan darah bisa sejajar dengan jantung
posisi sehingga manset
nakes. Ÿ Letakkan tangan dalam
kemungkinan tidak/belum diperiksan dan didiagnosis oleh manset untuk dipakai
Pertanyaan ini untuk menjaring suspek TB paru yang hingga memungkinkan
- demam lebih dari satu bulan. Ÿ Lipat lengan pakaian
- berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik; badan tegak
- berat badan menurun; Ÿ Duduk dengan posisi
- dahak bercampur darah/batu berdahak;
minggu lebih disertai salah satu atau lebih gejala :
Posisi yang benar
7, Apakah pernah menderita batuk berdahak selama 2
Posisi Pengukuran Tekana Darah
bulan.
apakah meminum obat TBC secara teratur selama 6
6. Bila pernah didiagnosis TB Paru oleh Nakes,
 Berlaku untuk semua umur
GANGGUAN JIWA
Gangguan jiwa adalah kumpulan gejala dari gangguan
pikiran, gangguan perasaan dan gangguan tingkah laku yang
menimbulkan penderitaan dan terganggunya fungsi sehari-
hari (fungsi pekerjaan dan sosial) dari orang tersebut.
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
PIKIRAN PERASAAN PERILAKU FISIK
- Sulit konsentrasi - Cemas berlebihan - Menyendiri - Gangguan tidur dan
- Pikiran berulang dan tidak masuk akal - Gaduh gelisah makan
- Bingung, kacau, takut - Sedih yang berlarut - Perilaku yang terus - Pusing, tegang, sakit
yang tidak beralasan - Marah tidak beralasan diulang kepala, berdebar-
- Gangguan - Perilaku kacau debar, keringat dingin
penerimaan panca - Hiperaktif - Sakit ulu hati, diare,
indera yang ada mual
obyek/sumbernya - Kurang gairah kerja
dan seksual
GANGGUAN FUNGSI PEKERJAAN/SOSIAL
- Tidak mampu kerja/sekolah
- Sering bolos kerja/sekolah
- Prestasi menurun
- Tidak mampu bergaul
Ditanyakan pada ART Usia 15 tahun keatas. - Menarik diri dari pergaulan
3. Apakah biasa buang air besar di jamban = jelas.
4. Apakah biasa menggunakan air bersih. = jelas
DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA
Adakah anggota keluarga yang sering mengalami :
5. Apakah pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis Ÿ Marah-marah tanpa alasan yang jelas, merusak barang,
(TB) Paru. mudah curiga berlebihan tampak bicara sendiri, bicara
Ditanyak an tentang ART yang pernah didiagnosis kacau atau pikiran aneh.
menderita TB Paru oleh Nakes. Ÿ Adakah anggota keluarga yang sering mengalami sedih
terus menerus lebih dari 2 minggu, berkurangnya minat
Jika Jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 7. terhadap hal-hal yang dulunya disukai, dan mudah lelah,
atau tenaganya berkurang sepanjang waktu.
Ÿ Cemas, khawatir, was-was, Kurang konsentrasi
disertai dengan keluhan fisik seperti sering berkeringat,
22 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 39
7 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 54
- Merangsang refleks pengeluaran ASI.
merasa bahagia.
- Membuat ibu merasa tenang, rileks, mencintai bayi dan
yaitu hormon yang :
Proses IMD merangsang pengeluaran hormon oksitosin, Ÿ
Manfaat Imunisasi bagi Bayi
2 tahun.
selama 6 bulan serta tetap menyusu sampai anak berusia
- Bayi dapat memperoleh kolostrum dan ASI eksklusif
- Produksi ASI menjadi lancar
Meningkatkan keberhasilan menyusu Ÿ
stabil dan membuat bayi tidak rewel.
pernapasan dan detak jantung bayi akan menjadi lebih
Ibu dan bayi akan menjadi lebih tenang sehingga Ÿ
bayi tertidur.
pertama ini sangat penting, karena setelah itu biasanya
(bonding) antara ibu dan bayi. Kontak kulit dalam 1-2 jam
Kontak kulit ke kulit meningkatkan ikatan kasih sayang Ÿ
derajat untuk mendinginkan bayi.
- Jika bayi kepanasan, suhu kulit ibu otomatis turun satu
mencegah risiko kedinginan (hypothermia)
I ngatkan derajat untuk menghangatkan bayi sehingga dapat
J elaskan & Bantu - Jika bayi kedinginan, suhu kulit ibu otomatis naik dua
A jak bicara dengan suhu tubuh bayi.
S alam Suhu kulit dada ibu yang melahirkan akan menyesuaikan Ÿ
Manfaat Imunisasi bagi Bayi
4 Langkah Kunjungan Rumah
berlangsung dalam satu jam pertama sejak bayi lahir.
jawaban. mencari puting, kemudian menyusu sampai puas. Proses ini
orang ketiga tersebut untuk tidak mempengaruhi menempel di dada atau perut Ibu; bayi dibiarkan merayap
Bila orang ketiga tidak dapat dihindari, sampaikan pada Ÿ mulai (inisiasi) menyusu sendiri dengan meletakkan bayi
Hindari pengaruh orang ketiga pada saat wawancara Ÿ Tindakan segera setelah lahir, bayi diberi kesempatan untuk
INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
 Ÿ jantung berdebar, sesak, mual.
Ÿ Gembira berlebihan, merasa sangat bersemangat,
merasa hebat dan Lebih dari orang lain, banyak
bicara dan mudah tersinggung.
Ÿ Pengekangan kebebasan berupa pengikatan fisik
atau pengurungan/ Pengisolasian
Ÿ Adak ah anggota keluarga yang pernah mencoba
melakukan tindakan menyakiti diri sendiri atau
berusaha mengakhiri hidup.
INFORMASI PENTING BAGI KELUARGA
Ÿ Jelask an bahwa gejala-gejala dari keluhan diatas
merupak an gejala Gangguan Mental, yang juga
termasuk penyakit medis.
Ÿ Pengobatannya tergantung jenis, berat-ringannya
penyakit/gangguan jiwa yang dialami.
Ÿ Dukungan keluarga penting untuk kepatuhan berobat dan
rehabilitasi. Organisasi kemasyarak atan dapat
menyediakan dukungan berharga bagi pasien dan
keluarga.
Ÿ Bicarak an rencana pengobatan dengan anggota
keluarga, minum obat secara teratur dapat mencegah
kekambuhan. Informasikan obat tidak dapat dikurangi
atau dihentikan tiba-tiba tanpa persetujuan dokter.
Ÿ Dorong pasien untuk melakukan fungsinya dengan
seoptimal mungkin di pekerjaan dan aktivitas harian
lainnya.
Ÿ Dorong pasien untuk menghargai norma dan harapan
masyarakat (berpakaian, berpenampilan dan berperilaku
pantas).
Ÿ Menjaga Keselamatan pasien dan orang yang merawatnya
pada fase akut.
40 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
53 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
terhadap Batita, Murid SD, dan WUS (termasuk Ibu Hamil)
IMUNISASI LANJUTAN
Bayi (Usia 0-11 Bulan)
IMUNISASI DASAR LENGKAP
BLOK B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Ditanyakan pada seluruh AK
1. Jaminan Kesehatan yang dimaksud meliputi JKN yang
diselenggarana oleh BPJS, Asuransi Kesehatan swasta
maupun jamkesda.
2. Indikator Merokok.
- 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) adalah jika
seseorang menghisap rokok atau produk lain dari
tembangkau dengan intensitas, sering atau terkadang
dimana setidak-tidaknya setiap hari masih menghisap
rokok. Disebut merokok setiap hari jika responden
merokok minimal satu batang satu hari.
- 2. Tidak (Tidak/sudah berhenti) adalah jika AK tidak
pernah menghisap rokok atau produk lain dari tembakau.
Sudah berhenti adalah jika AK pernah menghisap rokok
sebelumnya dan telah berhenti setidak-tidaknya selama 1
tahun terakhir (365 hari) sebelum tanggal pendataan.
Shisha atau Hooka termasuk kategori menghisap rokok.
Vape atau rokok elektrik juga termasuk jenis dari produk
lain tembakau, dimana Vape mengandung Tobacco-
specific nitrosamines (TSNAs).TSNA merupakan senyawa
karsinogen yang ditemukan dalam tembakau dan rokok
tembakau. Nitrosamin dalam jumlah sedikit ditemukan
dalam cairan rokok elektrik. Semakin tinggi kadar nikotin,
semakin tinggi juga kadar TSNA.
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 21
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 8
Keluarga.
- Status : adalah hasil perhitungan Indeks Kesehatan
menemui seluruh anggota keluarga.
saat itu. Tuntas, adalah pada saat kunjungan berhasil
- Riwayat Kunjungan : coret sesuai dengan temuan pada
- Tanggal : diisi tanggal pada saat kunjungan.
"Anggota Keluarga"
- Jumlah Anggota Keluarga : Lihat Devinisi Operasional
ketentuan masing-masing RT.
- Nomor Rumah : Diisi dengan urutan disesuaikan dengan
Keterangan :
Cara Pengisian Stiker Rumah
 Manfaat Imunisasi
IMUNISASI MANFAAT
Definisi Keluarga
Mencegah penyakit Hepatitis B dan kerusakan hati Keluarga Inti, adalah keluarga yang dibentuk karena
Hepatitis B ikatan perkawinan yang direncanakan yang terdiri dari
(sirosis dan kanker hati)
Mencegah penyakit Tuberkulosis (TB) berat pada
suami, istri, dan anak- anak baik karena kelahiran
BCG (natural) maupun adopsi.
bayi
Mencegah penyakit Polio yang menyebabkan
Polio Keluarga Besar, adalah keluarga inti ditambah orang
lumpuh layu pada tungkai dan atau lengan
lain yang memiliki hubungan darah dan juga yang tidak
Mencegah penyakit Diteri, Pertusis (Batuk Rejan),
Tetanus, Hepatitis B, Pneumonia (Radang Paru), memiliki hubungan darah tetapi ikut tinggal atau
DPT-HB-Hib dan meningitis (Radang Selaput Otat) yang bermaksud tinggal selama 6 bulan dan makan dalam
disebabkan oleh bakteri Haemophylus Influenzea keluarga tersebut. Keluarga besar dapat terdiri atas
tipe B beberapa keluarga inti.
Mencegah penyakit Campak yang dapat
Campak
mengakibatkan komplikasi Radang Paru, Radang
Otak dan Kebutaan Anggota Keluarga
Anggota keluarga (AK) adalah semua orang yang
Penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi menjadi bagian dari keluarga dan tinggal di keluarga
tersebut, yang dijumpai pada waktu pendataan :
Polio Ÿ Kepala keluarga sekaligus adalah juga AK.
Ÿ Orang yang telah tinggal di suatu keluarga selama 6
bulan atau lebih.
TB
Ÿ Orang yang telah tinggal di keluarga kurang dari 6
Tetanus bulan tetapi berniat tinggal di keluarga tersebut
selama 6 bulan atau lebih.
Ÿ Anggota keluarga yang telah bepergian selama 6
Pertusis
bulan atau lebih dan AK yang bepergian kurang dari
6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan
meninggalkan keluarga selama 6 bulan atau lebih,
Campak
Difteri dianggap bukan AK.

52 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 9

41 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 20

- Jika AK berusia 5 tahun keatas, isikan pada kotak tahun

Karakteristik Asap Rokok
MEROKOK
& masyarakat
A sah, asih asuh tumbuh kembang dalam keluarga
I nteraksi yang bermanfaat bagi kehidupan
R ajin beribadah sesuai agama dan keyakinan
E empati dalam berkomunikasi efektif
C erdas intelektual, emosional dan spriritual
Pencegahan
- Jika AK berusia kurang dari 5 th, isikan pada kota bulan.
4. Usia
dengan waktu masing-masing.
Tanggal wawancara dapat berbeda antar AK, sesuai
AK yang bersangkutan.
3. Tanggal Puldat : Isikan pada saat kunjungan/wawancara
16(digit).
mempunyai NIK diisikan kode "9999999999999999"
Salin NIK dari KK atau KTP, AK yang belum/tidak
2. NIK = Nomor Induk Kependudukan
Kolom (1).
Salin nama dan nomor urut AK dari Blok IV kolom (2) dan
1. Tulis nama dan nomor urut Anggota Keluarga

pengamatan ketat di tempat yang aman

dan masyarakat sekitar memerlukan rawat inap atau
Gadung Gelisah yang berbahaya untuk pasien, keluarga Ÿ
Meminimalisir stres dan stimulasi Ÿ
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
 Masalah Kesehatan Akibat Merokok
Ÿ memudahkan pencatatan salin dari KK, KTP/SIM atau akte
1. Kanker
kelahiran.
Lebih dari 60 bahan kimia yang terkandung dalam rokok
bersifat karsinogen atau menyebabkan kanker. Asap
Ÿ Kolom (5) Umur = Tulis umur responden saat pendataan,
rokok dapat meningkatkan radikal bebas dalam tubuh
penulisan umur dengan pembulatan ke bawah,
yang memicu pertumbuhan sel tidak normal. Mulai dari
perhitungan menggunakan tahun masehi.
kanker paru, kanker usus, kanker mulut, hingga kanker
pita suara dikaitkan dengan kebiasaan merokok.
Ÿ Kolom (6) Jenis Kelamin =harus berdasar kenyataan
jangan menduga jenis kelamin berdasarkan nama. Untuk
2. Penyakit paru obstruktif kronik
Pria tulis "1" dan untuk wanita tulis "2".
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan
gangguan pernapasan kronik. Berdasarkan penelitian
Ÿ Kolom (7) Status Perkawinan = isikan berdasarkan kode
yang dilakukan Rumah Sakit Persahabatan Jakarta, 92 %
pasien PPOK memiliki riwayat merokok. Baik merokok
Ÿ Kolom (8) Sedang hamil ? = ditanyakan pada semua
maupun perokok pasif juga berisiko mengalami gangguan
wanita yang berusia 10-54 tahun; pertanyaan tidak
pernapasan lain, seperti asma, bronkitis, hingga
memperhitungk an apak ah sudah/belum menik ah,
tuberkulosis.
masih/tidak sekolah, belum/pernah menstruasi.
3. Jantung
Ÿ Kolom (9) Agama = Isikan sesuai dengan kode jawaban.
Sebagian besar pasien penyakit jantung koroner atau yang
pernah terkena serangan jantung adalah perokok. Rokok
Ÿ Kolom (10) Pendidikan tertinggi = ditanyakan pada AK
mengandung zat beracun yang menyebabkan kerusakan
yang berusia 5 tahun keatas; jawaban diisikan sesuai
struktur otot jantung dan pembuluh darah jantung. Nikotin
dengan kode, berdasar jenjang pendidikan terakhir yang
pada rokok adalah "aktor" utama terjadinya penumpukan
sudah ditamatkan.
plak pada pembuluh darah yang bisa menyebabkan
penyakit jantung koroner.
Ÿ Kolom (11) Status pekerjaan Utama = ditanyakan pada AK
yang berusia 10 tahun keatas; jawaban diisikan sesuai
4. Stroke
dengan kode, berdasarkan pekerjaan dengan porsi waktu
Kandungan asap rokok, salah satunya nikotin, bisa
terbanyak atau pekerjaan yang memberikan penghasilan
merusak pembuluh darah, termasuk di otak. Aliran darah
terbesar.
ke otak terganggu akibat sumbatan pembuluh darah di
otak. Pada perokok, risiko terjadinya stroke lebih tinggi
dibanding yang tidak merokok.
42 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 19
51 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 10
dimasukkan ke dalam satu Prokesga.
anak/ sepupu/ k ak ak/ adik, semuanya
dengan hubungan keluarga baik suami/ isteri/
apabila satu kamar diisi lebih dari satu orang
yang sama dengan penghuni kost, maka
Ÿ Dalam kasus pemilik kost tinggal di bangunan
satu Prokesga dengan pemilik kost
dengan pemilik kost, dimasukkan ke dalam
Ÿ Penghuni rumah kost yang satu bangunan
datanya.
dan lain-lain sesuai definisi BPS), tidak diambil
pemasyarakatan, panti sosial, asrama, pasar,
menghasilkan kekebalan aktif bukan rumah tangga biasa (RS, lembaga
Vaksin adalah bahan antigenik yang digunakan untuk
Ÿ Bangunan sensus atau rumah tangga yang
cara memasukkan vaksi ke dalam tubuh. (tidak tinggal), dianggap bukan AK majikannya.
sehingga dapat mencegah/mengurangi akibatnya dengan majikannya. Tetapi jika hanya makan saja
kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, majikannya dianggap sebagai AK
Imunisasi adalah upaya untuk menimbulkan/meningkatkan
yang tinggal dan atau mak an di rumah
IMUNISASI Pembantu rumah tangga, sopir, tukang kebun Ÿ
 BLOK III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Keterangan :
1 Nama Pengumpul Data = Jelas
2 Nama Supervisor
Isikan nama supervisor yang di tunjuk
3 Tanggal Pengumpul Data
Isikan Tanggal, bulan dan tahun saat pengumpulan data.
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Ÿ Kolom (1) = Nomor AK : sudah tertulis, : Jelas.
Ÿ Kolom (2) = Nama : Salin dari KK, urutkan penulisan nama
disesuaikan dengan kode hubungan dengan Kepala
Keluarga. AK lain yang tidak tercantum dalam KK (contoh,
famili lain, Pembantu, dll) ditulis dalam urutan
selanjutnya.
Ÿ Kolom (3) Hubungan Anggota Keluarga = Tulis kode
hubungan AK sesuai dengan kode keluarga yang
tercantum di bagian bawah kuesioner.
Ÿ Kolom (4) Tanggal, bulan, tahun lahir = untuk
18 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
11 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
keluarga inti tersebut
Keluarga Inti, maka diberikan nomor urut 1 dan 2 untuk
Contoh kasus: Jika dalam satu rumah terdapat 2
dalam bangunan/rumah yang didatangi.
tangga berdasarkan urutan rumah tangga yang ada
8. Nomor Urut Rumah Tangga : Isikan nomor urut rumah
pada stiker yang dipasang.
7. Nomot Urut Bangunan/Rumah : sesuai dengan nomor
- Gelang : 009 - Bumiharjo : 019
- Kaligarang : 007 - Keling : 008
5. Desa : - Kunir : 003 - Tunahan : 006
Kode : 02
4. Nama Puskesmas : KELING 2(tulis dengan huruf kapital),
3. Kecamatan : 110
2. Kabupaten : 20
1. Provinsi : 33
Rincian :
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
Cara Pengisian Formulir
5. Kulit keriput
Kebiasaan merokok juga bisa menimbulkan masalah
kesehatan kulit. Kandungan radikal bebas dapat membuat
kulit keriput, kusam, dan kering. Dengan kata lain,
merokok bisa mempercepat penuaan.
6. Hipertensi
Kandungan nikotin dalam rokok bisa menyebabkan
pembuluh darah menyempit dan keras k arena
penumpukan plak. Kondisi ini membuat jantung harus
memompa lebih berat dan memicu hipertensi atau tekanan
darah tinggi. Berawal dari hipertensi, bisa menimbulkan
berbagai penyakit lain jika tekanan darah sering tidak
terkontrol.
7. Diabetes
Asap rokok yang mengandung radik al bebas bisa
mengganggu kinerja insulin yang dihasilkan pankreas.
Padahal, insulin dibutuhkan tubuh untuk mengubah
glukosa menjadi energi. Tanpa insulin, gula tetap berada
dalam darah yang menyebabkan gula darah tinggi. Perokok
memiliki risiko lebih tinggi terkena diabetes tipe dua.
8. Gangguan kehamilan dan janin
Merokok sangat berbahaya bagi kesehatan ibu hamil dan
janin yang dikandungnya. Ibu hamil yang merokok atau
sering terpapar asap rokok dapat menghambat
pertumbuhan bayi k arena k andungan nikotin bisa
menghalangi asupan nutrisi dan oksigen ke bayi melalui
plasenta. Ibu hamil perokok juga berisiko melahirkan bayi
dengan berat badan lebih rendah dan gangguan penyakit
lain. Selain itu, wanita perokok juga berisiko mengalami
infertilitas atau ketidaksuburan.
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 43
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 50
jumlah ibu bersalin
sasaran jumlah peserta KB pasca persalinan sama dengan sasaran
sedang dalam kondisi masa nifas (sampai 42 hari pasca persalinan)
Sasaran KB pasca persalinan adalah: pasangan usia subur yang isterinya
bulanan), pil progestin dan implan.
mengganggu proses laktasi, misalnya IUD, kondom, suntik progestin (3
KB Pasca persalinan menggunakan Metode KB modern yang tidak
kontrasepsi dalam waktu 42 hari pasca bersalin/masa nifas.
KB Pasca persalinan yaitu: pemanfaatan/ penggunaan metode
KB Pasca Persalinan
MOP WOW
2. MANTAP
2. IMPLAN 1. AKDT
MKJP meliputi :
jangka panjang
menunda, menjarangkan serta menghentikan kesuburan yang digunakan secara
MKJP adalah Metode Kontrasepsi Jangka Panjang yang digunakan untuk
MKJP
 9. Disfungsi ereksi
K andungan berbahaya dari asap rokok tak hanya
menghambat aliran darah ke jantung maupun otak, tetapi
juga ke organ vital, yaitu penis. Terhambatnya aliran darah
ke penis bisa menyebabkan disfungsi ereksi atau ketika
pria tidak bisa mencapai maupun mempertahankan
ereksi. Kebiasaan merokok juga dapat menurunkan
kualitas sperma pria yang menjadi salah satu faktor
masalah infertilitas.
Cara Berhenti Merokok 5A
1. Ask, tanya pada diri apakah benar-benar ingin berhenti
merokok.
2. Advice, para perokok dinasihati untuk berhenti merokok.
3. Assess, ahli kesehatan menilai sekuat apa tekad
seseorang untuk berhenti merokok.
4. Assist, ahli kesehatan membantu perokok agar berhenti
dari kebiasaanya.
5. Arrange, perokok dibantu membuat rencana waktu
untuk berhenti merokok.
Upaya Layanan Berhenti Merokok
Pembina Keluarga sehat :
- Wajib menjelaskan bahaya merokok dan paparan rokok
bagi kesehatan kepada seluruh anggota keluarga yang
menjadi binaannya.
- Menganjurkan anggota keluarga yang merokok untuk
berhenti.
- Menginformasikan layanan berhenti merokok di FKTP
dan FKRTL serta layanan QUITLINE yang tersedia
melalui telpon tanpa bayar (hotline) 0800-177-6565
44 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
49 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II
pemakaiannya berkesinambungan
berikan konseling yang baik agar
Apapun metode yang dipilih,
Sistem Kafetaria
Bau sakit yang hebat
Air Ketuban Keruh dan Ibu Gelisah, mengalami
keluar dari jalan lahir
Ibu Kejang tangan bayi, atau jari Pendarahan dari Jalan
Tanda Bahaya pada Persalinan
kemungkinan adanya ART yang menderita gangguan jiwa
namun tidak/belum didiagnosis oleh nakes dan dilakukan
pemasungan oleh keluarga terhadap ART tersebut.
Pemasungan adalah suatu tindakan yang menggunakan
cara pengikatan atau pengisolasian dan penelantaran.
Pengikatan merupakan semua metode manual yang
menggunakan materai atau alat mekanik yang dipasang
atau ditempelkan pada tubuh dan membuat tidak dapat
bergerak dengan mudah dengan membatasi kebebasan
dalam menggerakan tangan, kaki, atau kepala.
Pengisolasian merupakan tindakan mengurung sendiri
tanpa persetujuan atau dengan paksaan, dalam ruangan
atau suatu area yang secara fisik membatasi untuk keluar
atau meninggalkan ruangan/area tersebut. Tidak ada
batasan waktu yang ditentukan
Termasuk pemasungan :
a). Memasukkan dalam kurungan, kerangkeng;
b). Mengisolasi orang di ruang tertentu atau area tertentu
(kamar, hutan, kebun, ladang, gubuk dan sebagainya.)
c). Penelantaran yang disertai salah satu metode
membatasi kebebasan bergerak.
Tidak termasuk pasung apabila dilakukan pengekangan
sementara pada fase gawat darurat di fasilitas kesehatan.
Apabilla terdapat lebih dari 1 orang ART menderita
gangguan jiwa berat, pertanyaan ini berlaku untuk salah
satu atau semuanya.
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 17
Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 12
yang terdaftar dalam rincian 2a.
Isikan jumlah AK dewasa yang berusia 15 tahun keatas
2c Jumlah Anggota Keluarga dewasa(> 15 tahun)
KB wicara, sakit/gangguan jiwa)
memiliki keterbatasan (sakit parah, tuna rungu, tuna
15 tahun tetapi tidak mampu menjawab pertanyaan atau
Mengejan - ART yang didampingi yaitu ART yang berusian lebih dari
Ibu Tidak Kuat 15 tahun.
- ART yang diwakilkan yaitu ART yang berusia kurang dari
serta dapat menjawab pertanyaan secara langsung.
- ART berusia 15 tahun keatas, sehat jasmani dan rohani
Kriteria ART yang diwawancarai :
Isikan jumlah AK yang diwawancara saat kunjungan
2b Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
rumah tangga.
Isikan seluruh jumlah AK yang tinggal dan menetap di
Lahir Janin 2a Jumlah Anggota Keluarga (AK)
Nama kepala keluarga sesuai pengakuan/pernyataan AK.
1 Nama Kepala Keluarga
Rincian :
BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
 KESEHATAN REPRODUKSI
Cemplung/Cubluk/ lubang tanpa lantai. Bila kloset yang
digunakan langsung diatas cubluk. Kotoran/tinja langsung Suatu Keadaan fisik, mental dan sosial secara utuh, tidak
turun atau 'nyemplung' ke lobang dan di sekitar lubang tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan dalam
ada lantai. semua hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi, serta
fungsi dan prosesnya.
Ruang Lingkup Kesehatan Reproduksi :
- Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir
- Pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS dan IMS
- Pencegahan dan penanggulangan komplikasi aborsi
7. Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita - Kesehatan Reproduksi Remaja
gangguan jiwa berat (Schizoprenia) - dll
Ditanyakan tentang anggota keluarga yang pernah
didiagnosis menderita schizoprenia oleh tenaga Tujuan :
kesehatan. 1. Calon Pengantin perlu mendapatk an pemeriksaan
kesehatan untuk menentukan status kesehatan agar
Gangguan jiwa berat adalah gangguan jiwa yang ditandai dapat merencanakan dan mempersiapkan kehamilan
dengan ketidakmampuan menilai realitas yang meliputi yang sehat dan aman.
gangguan pada proses berpikir, perasaan, persepsi dan 2. Seiap pasangan perlu perencanaan kehamilan
tingkah laku. 3. Perencanaan kehamilan bertujuan untuk mencegah :
- Kehamilan terlalu muda (<20th)
Isikan kode jawaba sesuai dengan jawaban responden - Terlalu Tua (>30 th)
- Terlalu dekat jarak kehamilan (<2 th)
pada kota yang tersedia.
- Terlalu sering hamil (> 3 anak)
Jika Jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 9.
Standar Pelayanan Antenatal 10T
8. Bila pernah didiagnosis schizoprenia, apakah selama
ini ART tersebut minum obat gangguan jiwa berat 1. Timbang Badan dan ukur Tinggi Badan.
secara teratur. 2. Ukur Tekanan darah.
3. Nilai Status Gizi (ukur LILA)
9. Apakah ada ART yang dipasung. 4. (ukur) Tinggi Fundus Uteri
Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui 5. Tentukan Presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Skrining status Imunisasi TT (dan pemberian imunisasi TT)
16 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 45
13 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 48
Kesehatan Terdekat
Ibu Hamil ke Fasilitas
tersebut Segera bawa
air terlindungi. Bila Mengalami tanda
digunakan sesuai jawaban Rincian 3 merupakan sumber
Ditanyak an apak ah jenis sumber air bersih yang
ketuban. sering dan makin lama
4. Apakah jenis sumber airnya terlindungi. darah, atau keluar air teratur. Timbulnya makin
Keluar lendir bercampur Perut mulai mulas- mulas
Jika Jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 5.
pada kota yang tersedia.
Isikan kode jawaba sesuai dengan jawaban responden
diminum setelah dimasak.
yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat
rumah tangga sehari-hari (masak, mandi dan mencuci)
Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan
keperluan rumah tangga.
sering dan paling banyak digunakan untuk seluruh
Tanda Awal Persalinan
Ditanyakan tentang ketersediaan air bersih yang paling di kemaluan
rumah. minggu keluar keputihan, gatal Berkeringat.
3. Apakah tersedian sarana air bersih di lingkungan Batuk Lebih dari 2 Sakit saat kencing, Demam, Menggigil dan
Keterangan :
dalam pertanyaan
Isikan Jumlah AK sesuai batasan usia yang tercantum
bulan, 0-11 bulan
2d, 2e, 2f Jumlah Anggota Keluarga usia 10-54 th, 12-59
 karena letaknya berada di luar bangunan rumah tangga dan
7. Pemberian Tablet Besi (90 tablet selama kehamilan digunakan oleh beberapa rumah tangga.
8. Tes Lab sederhana (Hb, Protein urin) dan/atau berdasarkan
indikasi (HBsAg, Sifilis, HIV, Malaria, TBC, dll) Jamban adalah suatu ruangan yang mempunyai fasilitas
9. Tata Laksana Kasus pembuangan kotoran manusia untuk satu rumah yang
10. Temu wicara (konseling) termasuk P4K dan KB PP terdiri dari 3 bagian, yaitu : a). bangunan atas (ruang yang
berdinding dan beratap) b). bangunan tengah yang
KEHAMILAN berbentuk leher angsa untuk tempat pembuangan
kotoran dan lantai jamban, dan c). bangunan bawah
Tanda Bahaya Kehamilan berupa tanki septik atau cubluk sebagai tempat
penampungan, pengolahan dan pengurai kotoran/tinja.
Isikan kode jawaba sesuai dengan jawaban responden
pada kota yang tersedia.
Jika Jawaban Tidak maka lanjut ke pertanyaan 7.
Bengkak di kaki, 6. Apakah jenis jambannya saniter.
Pendarahan pada hamil Ditanyak an tentang jenis jamban keluarga yang
tangan atau wajah Demam atau panas tinggi
muda maupun hamil tua
disertai sakit kepala atau kejang digunakan. Saniter adalah kondisi fasilitas sanitasi yang
memenuhi standar kesehatan yaitu : tidak mengakibatkan
penyebaran bahan-bahan yang berbahaya secara
langsung; dan dapat mencegah vektor penyebaran
penyakit.
Yang termasuk jenis jamban ini adalah
a. Leher Angsa, menggunak an sistem water seal,
bercirikan adanya genangan air pada lubang kloset.
b. Plengsengan, tanpa sistem water seal. Cirinya tidak ada
Bayi dalam kandungan genangan air pada lubang kloset.
Air ketuban keluar Muntah terus,
gerakannya berkurang atau
sebelum waktunya tidak mau makan.
tidak bergerak Yang tidak termasuk jamban saniter adalah
46 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 15
47 Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II Buku Saku PISPK-Puskesmas Keling II 14
Berlebihan Nyeri di dada
Sulit Tidur dan Cemas Diare Berulang. Jantung Berdebar atau Jamban Komunal tidak termasuk dalam keluarga
tinggal di dalam rumah tangga tersebut.
bangunan rumah tangga dan dipergunakan oleh ART yang
pertanyaan ini adalah jamban yang terdapat dalam
dalam rumah tangga. Jamban yang dimaksud dalam
Ditanyakan tentang ketersediaan jamban yang digunakan
5. Apakah tersedian Jamban keluarga.
Rincian :
Masalah pada saat hamil
dari 20 menit saat hamil tua
Stres Berat Tidur terlentang lebih Meminum Obat tanpa resep dokter dan tidak pecah.
atau sumber air alami dengan dinding sekitar tinggi, kuat
batuan atau tanah ke permukaan tanah secara alamiah
Mata Air terlindungi adalah tempat air yg mengalir dr -
sumur tertutupi atau dipasangi atap.
kuat dan tidak pecah sedalam galian tanah dengan lubang
keperluan rumah tangga dengan dinding tembok/cor yang
yang secara langsung (tanpa diolah) digunakan untuk
beralkohol dan jamu
cara menggali tanah hingga menghasilkan sumber air
Minum minuman bersoda, Sumur gali terlindung adalah sumber air buatan, dengan -
asap rokok. kerja berat lubang sumur harus ditutup.
Merokok atau terpapar
kedalaman tertentu, atau dipasang pada sumur gali dan
pompa ini dipasang melalui pengeboran tanah sampai
(air) untuk menaikkan airnya melalui pipa saluran. Sumur
Sumur pompa adalah sumur yg menggunakan pompa -
swasta.
beberpa titik kran, termasuk perusahaan air minum
yang dialirkan langsung melalui pipa ke rumah dengan
PDAM adalah air yang berasal dari perusahaan air minum -
Yang harus dihindari saat hamil