Anda di halaman 1dari 1

KELOMPOK ILMIAH MAHASISWA CENDEKIA

UNIVERSITAS PGRI MADIUN


Jl. Setia Budi No.85 Telp.(0351)462986 Pesawat 118 / Fax.(0351)459400
MADIUN 63118
dh. IKIP PGRI Madiun
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA PUISI DAN CERPEN NASIONAL 2018

1. Nama Lengkap : David Dwi Cahyo Nugroho

2. Tempat, tanggal lahir : Madiun, 20 November 1998

3. Asal Instansi / Sekolah : Universitas Brawijaya

4. No. Telp / Hp : 083845434736

5. Alamat : Jl.terusan sigura-gura no173. rt3/rw4 Poharin,


Ds.Karangbesuki, Kec.Sukun, Kota Malang

6. Email : kobarmejayan@gmail.com

7. Jenis Lomba :
1.Puisi

2. Cerpen
*Pilih (√) salah satu
8. Judul Karya : Gunung dan Senja

Anda mungkin juga menyukai