89

PENDAHULUAN

Buku Standar Asuhan Keperawatan pasien ini dirancang sebagai modal untuk panduan bagi

perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan berkualitas.

Buku ini terdiri dari beberapa bagian yaitu :

1. Konsep Dasar : Definisi, Etiologi, Patofisiologi, dan diagram teknis.

2. Pengkajian :

a. Data Subjektif

b. Data Objektif

c. Data Laboratorium.

d. Data Test Diagnostik.

e. Komplikasi.

3. Penetalaksanaan Medik

4. Diagnosa Keperawatan, hasil yang diharapkan dan rencana tindakan.

5. Implementasi Keperawatan :

A. Pemeriksaan Laboratorium.

B. Obat-obatan.
 90

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN SEPSIS

I. KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala

infeksi yang parah, yang dapat berkembang kearah septisemia dan syock sepsis, septimia

menunjukkan munculnya infeksi sistemik pada darah yang disebabkan oleh penggandaan

mikro organisme secara cepat atau zat-zat racunnya, yang dapat mengakibatkan perubahan

psikologis yang sangat besar.

B. ETIOLOGI

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungsi atau riketsia, respon sistemik dapat

disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan

produk toksit dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.

Penyebab yang paling umum dari septimia adalah organisme gram negatif.
 91

Virus , Bakteri,
C. PATOFISIOLOGI Fungi, Riketsia, Produk toksik dari mikroorganisme

Komponen dinding sel Aktifitas komlemen

Ggn pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Makrofag Kebocoran kapiler 4

kurang dari kebutuhan kerusakan endotel

Anorexsia , mual, muntah cytokine disfungsi multi organ

Merangsang otak Peningkatan complement PMN Syok

Meningkatkan system Fagosit oleh makro kerusakan organ

syaraf Sympatik

Leukositosis Ggn keseimbangan

Hipovolemi

Vasodilatasi Merangsang reseptor kimia dalam darah Otak kurang nutrisi

Bradikardi, serotonin, kinin, prostaglandin dan O2

Edema multi organ Mengaktifkan interleukinin 1 mejadi interleukinin 2 irritabilitas, tremor,kejang

Kerusakan endotel

Merangsang set point dihipotalamus Merangsang pusat nafas

Hipertermi Apnoe, dispenue, retraksi intercostal

Pernafasan ciping hidung

Letargi skleremia Ggn pemenuhan kebutuhan O2

 92

D. DIAGRAM KLINIS
 Tersangka sepsis dan sepsis

 Umum : Panas, hipolermia, tampak tidak sehat, malas minum, letergi, sklerema.

 Saluran cerna : Distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali.

 Saluran nafas : Apnu, dispnu, kakipnu, retraksi, nafas cuping hidung, merintih,

sianosis.

 Sistem saraf pusat : Iritabilitas, tumor, kejang, hiporepleksi, malas minum, pernapasan

tidak teratur, ubun-ubun membenjol, high-pitched cry.

 Hematologi : Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan.

II. PENGKAJIAN.

A. Data Objektif.

 Penurunan berat badan

 Muntah

 Gelisah

 Melaise

 Peningkatan suhu tubuh

 Menggigil

 Gangguan mental : delinium, koma.

 Kejang

B. Data Subjektif

 Diare

 Kembung

 Demam

 Anoreksia

 Kejang abdominal

 Takipnea
 93

C. Data Laboratorium

- Kadar Hb, jumlah entrosit, blood film

- Hitung jumlah lekosit

- Hitung jenis lekosit

- LED, CRP, toksik granulosit, CT dan BT

- Biarkan darah, urine, LCS

D. Data Test Diagnostik

- Sinar X, film abdomen dan dada bagian bawah yang mengidentifikasikan udara bebas

didalam abdomen dapat menunjukkan infeksi karena perforasi abdomen atau organ

peluis.

- EKG : Dapat menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T, dan distritmia

yang menyerupai imfark miokard.

E. Komplikasi

 Syock septik : Tekanan nadi turun, nadi lambat, kulit kemerahan.

 Kegagalan organ multipel : Fase terminal penyakit ditandai dengan kegagalan

berbagai organ atau sistem (ginjal, hati, traktur respiratorus, jantung dan otak).

III.PENATALAKSANAAN MEDIK

 Suportif

Lakukan monitoring cairan, elektrolit dan glukosa, pertahankan keseimbangan cairan,

IVFD bila perlu. Bila terjadi dengan syock berikan IVFD RL atau NaCL 0,9 % 20 cc / kg

BB dalam 30 menit. Bila belum teratasi tambahkan koloid 10-20 cc / kg BB dalam 1 jam,

bila belum juga teratasi pasang kateter untuk pemeriksaan CUP untuk menjamin

pemberian cairan adekuat, atasi asidosis, kortikostroid tiap 6 jam selama 2-3 hari

(Dexametason 1-3 mg / kg BB / hari atau metylprednisolon 10-30 mg / kg BB / hari) Beri

ogsigen secara adekuat. Awasi adanya hiperbilirubinemia lakukan tranfusikan bila perlu.

 Kausatif

Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab diketahui, biasanya digunakan golongan

penisilin ditambah aminoglikosida. (ampralin 200 mg / kg BB / hari ditambah gentamicyn

3-5 mg / kg BB / hari atau sefalosporin generasi 3 secara intravena).

 94

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA

TINDAKAN.

 Diagnosa Keperawatan 1.

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi.

 Hasil yang diharapkan :

- Suhu tubuh dalam batas normal 36-37 OC.

- Bebas dari kedinginan

- Tidak mengalami komplikasi

 Rencana Tindakan :

- Observasi tanda vital : Suhu, nadi, pernafasan.

- Berikan kompres hangat : Untuk membantu mengurangi demam.

- Observasi suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi :

Suhu ringan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati

normal.

- Berikan antipiretik misalnya aspirin, asetamirofen.

- Beri selimut pendingin : Untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5-40
O
C pada waktu terjadi kerusakan atau gangguan pada otak.

 Diagnosa Keperawatan 2.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang

(malas minum) atau pengeluaran yang banyak (muntah atau diare).

Hasil yang diharapkan :

Mempertahankan volume sirkulasi adekuat yang dibutuhkan dengan tanda-tanda viatl

dalam batas normal, nadi perifer teraba dan haluan urine adekuat.

Rencana Tindakan :

- Ukur atau catat ketidak seimbangan masukan dan haluan komulatif dan hubungkan

dengan berat badan setiap hari. Dorong masukan cairan oral sesuai toleransi.

- Observasi tanda vital : Palpasi denyut perifer, denyut yang lemah, mudah hilang dapat

menyebabkan hipovolemia.
 95

- Kaji membran mukosa kering, turgor kulit yang kurang baik dan rasa haus.

- Amati edema dependen atau perifer pada serum, skrotum, punggung dan kaki.

- Berikan cairan IV misalnya kristaloid (DSW, NS), dan koloid (albumin, plasma beku

segar) sesuai indikasi : untuk mengatasi hipovolumia relatif, menggantikan kehilangan

dengan meningkatkan permeabilitas vapiler dan meningkatkan sumber takkasat mata.

 Diagnosa Keperawatan 3.

Resiko tinggi mengalami kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran

darah sehingga terganggunya pengiriman O2 didalam jaringan.

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan frekuensi pernafasan dalam batas normal dengan bunyi nafas jernih.

- Tidak mengalami dispnea sianosis.

Rencana Tindakan :

- Pertahankan jalan nafas pasien, tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan

kepala tempat tidur tinggi.

- Sering ubah posisi, memobilisasi dapat mengoptimalkan pertukaran gas.

- Selidiki perubahan pada sensorium : Agitasi, delirium, stupor, koma, fungsi serebral

sangat sensitif terhadap penurunan oksigenerasi.

- Pantau frekuensi dan kedalaman pernafasan.

- Berikan O2 tambahan melalui jalur yang sesuai misalnya kanula nasal, masker, masker

high-flow rebreathing.

- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengi, area yang mengalami penurunan

atau kehilangan ventilasi, kesulitan pernafasan dan munculnya bunyi aduentisius

merupakan indikator dari kongesti pilmonal atau edema intestisial, atelekstasis.

 Diagnosa Keperawatan 4.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, pemanjaan

atau pemanjaan lingkungan (nosokomial) serta kegagalan untuk mengenali infeksi.

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu, bebas dari sekresi purulen atau

drainase atau eritoma dan afebris.

 96

Rencana Tindakan :

- Berikan ruang isolasi atau pantau pengunjung sesuai indikasi.

O
- Pantau kecendrungan suhu : demam (38,5- 40 C) disebabkan oleh efek dari

endoktoksin pada hipotalamus dan endorfin yang melepaskan pingen. Hipotermia ( <

36 OC) adalah tanda-tanda genting merepleksikan perkembangan status syock atau

penurunan perfusi jaringan.

- Amati adanya menggigit karena sering kali mendahului memuncaknya suhu pada

adanya infeksi umum.

- Memantau tanda-tanda penyimpangan kondisi atau kegagalan untuk membaik selama

masa terapi untuk menunjukkan ketidak tepatan atau ketidak adekuatan terapi

antibiotik atau pertumbuhan kelebihan dari organisme resisten atau aportunistik

- Insfeksi rongga mulut terhadap plak putih (sariawan), selidiki laporan rasa gatal atau

peradangan, depresi sistem imun dan penggunaan dari antibiotik dapat meningkatkan

resiko infeksi sekunder, terutama ragi.

- Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk : antibiotik spektrum luas misalnya meticilin

(stapchilin) gram negatif misalnya tetrasiklin disodium (ticar), gram positif misalnya

Nafsilin (Nafal), Vankomisin (vancocin), aminoglikosit misalnya tokamisin (Netcin),

Genta misin (Garamicin), sefalosporin misalnya sefotaksimin (Claforan) dapat

membasmi atau memberikan imunitas sementara untuk infeksi umum atau penyakit

khusus.

 Diagnosa Keperawatan 5.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan

kebutuhan pengobatan.

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis

- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.

- Ikut serta dalam program pengobatan.

 97

Rencana Tindakan :

- Memberikan pengetahuan dasar mengenai proses penyakit dan harapan masa depan.

- Berikan informasi mengenai terapi obat-obatan, interaksi, efek samping dan

pentingnya kekuatan pada program untuk meningkatkan pemahaman dan kerja sama

dalam penyembuhan atau profilaksis dan mengurangi resiko kambuhnya komplikasi.

- Diskusikan kebutuhan untuk pemasukkan nutrisional yang tepat atau seimbang untuk

penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum.

- Tinjau perlunya kesehatan dan kebersihan lingkungan untuk membantu mengontrol

pemanjaan lingkungan dengan mengurangi jumlah patogen yang ada.

- Tekankan pentingnya imunisasi profilaksis atau terapi antibiotik sesuai dengan

kebutuhan untuk pencegahan terhadap infeksi.

V. IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan didapatkan CRP +

 Diagnosa Keperawatan

Resiko infeksi terhadap progresi dari sepsis ke syock septik. Perkembangan infeksi

oportunistik berhubungan pemanjaan lingkungan dan penurunan sistem imun.

 Implikasi Keperawatan

a. Batasi penggunaan alat atau prosedur anvasif jika memungkinkan.

b. Amati adanya menggigit dan diaforesis.

B. Obat-obatan.

1. Ampicilin

 Pemakaian Umum : Jenis antibiotik ini efektif untuk pengobatan infeksi gram

positif dan negatif pada saluran nafas, cerna, kemih, septikemia dan meningitis

piodaermo.

 Kontra indikasi : hipersensitivitas terhadap penisilina.

 98

 Perhatian : hati-hati pada penderita yang hipersensitif terhadap sefalosporina atau

penisilina, kehamilan, menyusui, pada pemakaian jangka lama harus dilakukan

pemeriksaan fungsi hati, ginjal, darah.

 Implikasi Keperawatan

Pengkajian : kaji tanda infeksi selama terapi

Kemungkinan diagnosa keperawatan :

- Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan reaksi obat.

Implimentasi :

- Berikan obat secara tepat waktu.

- Pemberian secara IV encerkan dengan cairan steril untuk mengurangi rasa nyeri

diberikan perlahan minimal dalam 1-3 menit.

- Pemberian secara oral diberikan 1-2 jam setelah makan.

Penyuluhan orang tua untuk perawatan pasien dirumah :

- Informasikan pada oang tua untuk memberi obat sesuai dosis dan tepat waktu.

- Tekankan pentingnya kontrol kembali untuk mengetahui perkembangan penyakit

pasien.

Evaluasi :

Respon klinik dapat ditentukan dengan adanya tanda penyembuhan dan gejala

hilangnya infeksi.

2. Gentamicin atau sagestam

 Pemakaian umum : antibiotikum spektrum luas dengan aktivitas khas terhadap gram

negatif, untuk pengobatan pada infeksi saluran kemih, nafas, septikmia, infeksi saraf

pusat yang parah, infeksi saluran cerna, gonokokus, tulang dan jaringan lunak

termasuk peritonitis dan rasa terbakar yang terkomplikasi oleh sepsis.

 Kontra indikasi : kehamilan dan gangguan fungsi ginjal, hipersensitivitas terhadap

gentamicin.

 Perhatian : dosis lebih tinggi atau terapi berkepanjangan dapat menimbulkan otot

oksikasi.
 99

 Implikasi Keperawatan :

Pengkajian : kaji tanda infeksi saat dimulai dan selama terapi

Kemungkinan diagnosa keperawatan : resiko tinggi terhadap infeksi

Implimentasi : Berikan obat tepat waktu.

Penyuluhan keluarga untuk perawatan setelah dirumah :

Anjurkan beri obat sesuai program dan secara teratur.

Anjurkan beri minum banyak selama pengobatan untuk menghindari terjadi

pengendapan didalam ginjal.

Evaluasi :

Respon klinis ditandai dengan hilangnya tanda dan gejala infeksi.

 100

DAFTAR PUSTAKA

Standar Profesi Ilmu Kesehatan anak, Fakultas Kedokteran UNSRI, Palembang 2000.

Mansjoer Arif, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta

1999.

Panitia SAK, Komisi Keperawatan P.K st Carolus, Jakarta Juli 2000.

Doenges, Marilyn. E, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan pasien, Edisi 3, Jakarta : EGC, 1999.
101