MAKALAH

ASURANSI

Untuk Memenuhi Tugas Akuntansi Keuangan Lanjutan II

( Bp. Mikael Tanuwiharja Surjana SE.,MM )

Disusun Oleh :

SERLYANA 20150100189

PRODI AKUNTANSI
FAKULTAS BISNIS
UNIVERSITAS BUDDHI DHARMA
TANGERANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun
makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Dalam makalah ini penulis
membahas seputar asuransi.
Makalah ini ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Akuntansi Keuangan Lanjutan II. Semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis
dan pembaca. Makalah ini dibuat dengan beberapa bantuan dari berbagai pihak
untuk membantu menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan
makalah. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada
makalah ini. Oleh karena itu, penulis berharap kepada para pembaca untuk
memberikan saran serta kritik yang dapat membangun. Kritik yang membangun
dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah
selanjutnya. Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita
semua.

Tangerang, May 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ....................................................................... 1
C. Tujuan ......................................................................................... 1
D. Manfaat ....................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................
A. Pengertian dan Sejarah Asuransi ................................................
B. Manfaat dan Penggolongan Asuransi .........................................
C. Manajemen Resiko .....................................................................
D. Perhitungan Premi Asuransi .......................................................
BAB III PENUTUP ........................................................................................
A. Simpulan .....................................................................................
B. Saran ...........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tidak seorang pun yang dapat meramalkan apa yang akan terjadi di masa
yang akan datang secara sempurna, meskipun dengan menggunakan berbagai alat
analisis. Setiap ramalan yang dilakukan tidak akan terlepas dari kesalahan
perhitungan yang telah dilakukan. Risiko di masa yang akan datang dapat terjadi
terhadap kehidupan seseorang, mislanya kematian, sakit atau risiko dipecat dari
pekerjaannya. Dalam dunia bisnis, risiko yang dapat dihadapi berupa risiko akibat
kebakaran, kerusakan atau kehilangan ataupun risiko lainnya. Oleh karena itu,
setiap risiko yang akan dihadapi harus ditanggulangi sehingga tidak menimbulkan
kerugian yang lebih besar lagi.
Untuk mengurangi risiko yang tidak kita inginkan di masa yang akan
datang, seperti risiko kehilangan, risiko kebakaran, risiko macetnya pinjaman
kredit bank atau risiko lainnya, maka diperlukan perusahaan yang mau
menanggung risiko tersebut. Adalah perusahaan asuransi yang mau dan sanggup
menanggung setiap risiko yang bakal dihadapi nasabahnya baik perorangan
maupun badan usaha. Hal ini disebabkan perusahaan asuransi merupakan
perusahaan yang melakukan usaha pertanggungan terhadap risiko yang akan
dihadapi oleh nasabahnya.
Jasa produk asuransi memberikan proteksi kepada individu maupun
organisasi dari kemungkinan kerugian finansial akibat terjadinya resiko yang
mereka pertanggungkan pada perusahaan asuransi. Artinya, perusahaan asuransi
menjual janji atau jaminan untuk membayar kerugian keuangan bila resiko
tersebut terjadi pada tertanggung. Perusahaan asuransi mempertimbangkan untuk
membayar penuh klaim sesuai dengan janji yang disepakati ketika polis
ditawarkan dan disepakati. Membayar segera dengan cara yang baik pada setiap
klaim yang valid berefek pada kepuasan peserta yang selanjutnya berefek
terhadap kesuksesan perusahaan dalam jangka panjang.
 Manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis
asuransi. Unit inilah yang sangat berperan pada kehidupan perusahaan yang
menentukan apakah suatu klaim harus dibayar segera, ditunda atau ditolak. Secara
langsung unit ini juga berpengaruh dalam nenetukan arus kas keuangan
perusahaan. Yang juga sangat penting adalah unit ini sangat berperan dalam
membangun citra perusahaan.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang dapat diambil dari latar belakang tersebut adalah:
1. Apakah pengertian asuransi?
2. Bagaimanakah sejarah berdirinya asuransi?
3. Apa sajakah manfaat asuransi?
4. Bagaimanakah penggolongan asuransi?
5. Apakah manajemen risiko dalam asuransi?
6. Bagaimanakah perhitungan premi asuransi?
7. Apakah pengertian Manajemen Klaim Asuransi

C. Tujuan
Tujuan yang dapat diambil dari rumusan masalah tersebut adalah untuk
mengetahui:
1. Pengertian asuransi;
2. Sejarah asuransi;
3. Manfaat asuransi;
4. Penggolongan asuransi;
5. Manajemen risiko dalam asuransi;
6. Perhitungan premi asuransi.
7. Pengertian Manajemen Klaim Asuransi dan Penerapannya

E. Manfaat
1. Bagi pembaca
 Agar dapat mengerti dan memahami seputar lingkup asuransi mengenai
pengertian, sejarah, manfaat, penggolongan hingga perhitungan premi asuransi
dan memahami klaim asuransi.
2. Bagi penulis
Menambah wawasan seputar asuransi dan ruang lingkupnya.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Asuransi
Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan, sistem,
atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial) untuk
jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan penggantian dari
kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti kematian,
kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana melibatkan pembayaran premi secara
teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang menjamin
perlindungan tersebut.
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin
dideritanya akibat dari suatu evenemen(peristiwa tidak pasti).
Menurut Ketentuan Undang–undang No.2 tahun 1992 tertanggal 11 Pebruari
1992 tentang Usaha Perasuransian (“UU Asuransi”), Asuransi atau pertanggungan
adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk
memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Berdasarkan definisi tersebut di atas maka asuransi merupakan suatu bentuk
perjanjian dimana harus dipenuhi syarat sebagaimana dalam Pasal 1320 KUH
Perdata, namun dengan karakteristik bahwa asuransi adalah persetujuan yang
bersifat untung-untungan sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 1774 KUH
Perdata.
 Perusahaan asuransi mempunyai perbedaan karaketeristik dengan perusahaan
nonasuransi seperti kegiatan Underwriting – akutaria, klaim, dan reasuransi –
retrosesi. Penjaminan (underwriting) adalah Proses penaksiran/penilaian dan
penggolongan derajad risiko yang terkait pada calon tertanggung, serta pembuatan
keputusan untuk menerima atau menolak risiko tersebut.
Aktuaria (actuarial) adalah Fungsi pada suatu perusahaan asuransi yang
menerapkan prinsip-prinsip matematika pada asuransi, termasuk mengkalkulasi/
memperhitungkan daftar harga premi serta memastikan kesehatan perusahaan dari
segi keuangan.
Klaim adalah beban yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi terhadap
pemegang polis sehubungan dengan perjanjian asuransi antara perusahaan
asuransi dengan konsumen (pemegang polis) akibat terjadi peristiwa yang di
asuransikan atau yang jatuh tempo.
Reasuransi adalah pihak yang menerima pertanggungan ulang dari suatu
penutupan asuransi. Retrosesi adalah Pelimpahan risiko dari perusahaan
reasuransi kepada perusahaan reasuransi lain.

B. Sejarah Asuransi
1. Awal Sejarah Asuransi
Asuransi berasal mula dari masyarakat Babilonia 4000-3000 SM yang
dikenal dengan perjanjian Hammurabi. Kemudian pada tahun 1668 M di
Coffee House London berdirilah Lloyd of London sebagai cikal bakal
asuransi konvensional. Sumber hukum asuransi adalah hukum positif,
hukum alami dan contoh yang ada sebelumnya sebagaimana kebudayaan.
Asuransi membawa misi ekonomi sekaligus sosial dengan adanya
premi yang dibayarkan kepada perusahaan asuransi dengan jaminan
adanyatransfer of risk, yaitu pengalihan (transfer) resiko dari tertanggung
kepada penanggung. Asuransi sebagai mekanisme pemindahan resiko
dimana individu atau business memindahkan sebagian ketidakpastian
sebagai imbalan pembayaran premi. Definisi resiko disini adalah
ketidakpastian terjadi atau tidaknya suatu kerugian (the uncertainty of loss).
 Asuransi di Indonesia berawal pada masa penjajahan Belanda, terkait
dengan keberhasilan perusahaan dari negeri tersebut di sektor perkebunan
dan perdagangan di Indonesia. Untuk memenuhi kebutuhan jaminan
terhadap keberlangsungan usahanya, tentu diperlukan adanya asuransi.
Perkembangan industri asuransi di Indonesia sempat vakum selama masa
penjajahan Jepang.
2. Sejarah Asuransi di Indonesia
Bisnis asuransi masuk ke Indonesia pada waktu penjajahan Belanda dan
negara kita pada waktu itu disebut Nederlands Indie. Keberadaan asuransi di
negeri kita ini sebagai akibat berhasilnya Bangsa Belanda dalam sektor
perkebunan dan perdagangan di negeri jajahannya.
Untuk menjamin kelangsungan usahanya, maka adanya asuransi mutlak
diperlukan. Dengan demikian usaha perasuransian di Indonesia dapat dibagi
dalam dua kurun waktu, yakni zaman penjajahan sampai tahun 1942 dan
zaman sesudah Perang Dunia II atau zaman kemerdekaan. Pada waktu
pendudukan bala tentara Jepang selama kurang lebih tiga setengah tahun,
hampir tidak mencatat sejarah perkembangan.
Perusahaan-perusahaan asuransi yang ada di Hindia Belanda pada
zaman penjajahan itu adalah:
a. Perusahaan-perusahaan yang didirikan oleh orang Belanda.
b. Perusahaan-perusahaan yang merupakan Kantor Cabang dari
Perusahaan Asuransi yang berkantor pusat di Belanda, Inggris dan di
negeri lainnya.
Dengan sistem monopoli yang dijalankan di Hindia Belanda,
perkembangan asuransi kerugian di Hindia Belanda terbatas pada kegiatan
dagang dan kepentingan bangsa Belanda, Inggris, dan bangsa Eropa lainnya.
Manfaat dan peranan asuransi belum dikenal oleh masyarakat, lebih-lebih
oleh masyarakat pribumi.
Jenis asuransi yang telah diperkenalkan di Hindia Belanda pada waktu
itu masih sangat terbatas dan sebagian besar terdiri dari asuransi kebakaran
dan pengangkutan.
 Asuransi kendaraan bermotor masih belum memegang peran, karena
jumlah kendaraan bermotor masih sangat sedikit dan hanya dimiliki oleh
Bangsa Belanda dan Bangsa Asing lainnya. Pada zaman penjajahan tidak
tercatat adanya perusahaan asuransi kerugian satupun. Selama terjadinya
Perang Dunia II kegiatan perasuransian di Indonesia praktis terhenti,
terutama karena ditutupnya pemsahaan- perusahaan asuransi milik Belanda
dan Inggris.
Setelah Perang Dunia usai, perusahaan-perusahaan Belanda dan Inggris
kembali beroperasi di negara yang sudah merdeka ini. Sampai tahun 1964
pasar industri asuransi di Indonesia masih dikuasai oleh Perusahaan Asing,
terutama Belanda dan Inggris.
Pada awal mulanya beroperasi di Indonesia mereka mendirikan sebuah
badan yang disebut “Bataviasche Verzekerings Unie” (BVU) pada tahun
1946, yang melakukan kegiatan asuransi secara kolektif. Dengan demikian
dari setiap penutupan, masing-masing anggota BVU memperoleh share
tertentu. Cara ini dilakukan mengingat keadaan pada waktu itu belum teratur
dan tenaga asuransi masih kurang sekali.
Pada tahun 1950 berdiri sebuah perusahaan asuransi kerugian yang
pertama, yakni NV. Maskapai Asuransi Indonesia yang kemudian pada awal
2004 sudah menjadi PT MAI PARK. Pada saat itu, sebagai perintis
perusahaan asuransi kerugian nasional yang pertama, maka perusahaan ini
harus bersaing dengan perusahaan asuransi asing yang unggul baik dalam
faktor permodalan maupun pengetahuan teknis.
Dengan berdirinya perusahaan asuransi kerugian nasional tersebut,
keberanian pengusaha nasional dipacu untuk mendirikan perusahaan-
perusahaan asuransi kerugian. Keberanian ini didukung pula oleh Peraturan
Pemerintah bahwa semua barang impor hams diasuransikan di Indonesia.
Pengaturan ini dimaksudkan untuk menanggulangi pemakaian devisa untuk
membayar premi asuransi di luar negeri.
Pada tahun 1953 berdiri pula perusahaan swasta nasional yang bergerak
dalam bidang reasuransi Belanda dan Inggris di Indonesia, pemakaian
 devisa untuk membayar premi reasuransi ke luar negeri juga masih tetap
besar. Untuk menanggulangi hal ini, didirikanlah pada tahun 1954 sebuah
perusahaan reasuransi profesional, yakni “PT. REASURANSI .UMUM
INDONESIA” yang mendapat dukungan dari bank-bank pemerintah.
Lembaga yang tersebut terakhir ini mengeluarkan peraturan-peraturan
yang mengikat untuk perusahaan-perusahaan asuransi asing untuk
menggunakanjasa perusahaan reasuransi nasional. Langkah-langkah yang
diambil pemerintah dalam hal ini memberikan hasil yang diharapkan.
Kegiatan PT. Reasuransi Umum Indonesia pada tahun 1963 diperluas
dengan kegiatan reasuransi jiwa.
Pada saat PT. Reasuransi Umum Indonesia didirikan, banyak
perusahaan-perusahaan asuransi kerugian nasional bermunculan, tetapi
perkembangannya masih terhambat oleh persaingan yang berat dari
perusahaan-perusahaan asuransi swasta asing. Pada waktu perjuangan
mengembaiikan Irian Barat ke pangkuan Republik Indonesia, pemerintah
melakukan nasionalisasi perusahaan milik Belanda. Perusahaan-perusahaan
Inggris dinasionalisasi dalam peristiwa konfrontasi.

C. Manfaat Asuransi
Bagi nasabah
Masyarakat yang menolak konsep asuransi, biasanya disebabkan
karena kurangnya pengetahuan mereka pada keuntungan asuransi. Selain
itu, ada sebuah stigma tradisional yang menyebabkan seseorang sudah
merasa apriori pada kata asuransi. Beberapa stigma negatif seperti telah
disebutkan sebelumnya semakin diyakini sebagai sebuah kebenaran ketika
pihak perusahaan asuransi sendiri misalnya tidak memberikan edukasi
secara jelas dan tepat. Terlepas dari itu semua, beberapa keuntungan
asuransi yang bisa didapatkan seseorang ketika menjadi nasabah
perusahaan asuransi antara lain :
a) Memberikan rasa aman dan ketenangan hidup.
 b) Merupakan simpanan yang pada saat jatuh tempo dapat ditarik
kembali.
c) Terhindar dari risiko kerugian atau kehilangan.
d) Memperoleh penghasilan di masa yang akan datang.
e) Memperoleh penggantian akibat kerusakan atau kehilangan.
f) Menjadikan seseorang bisa lebih tertib dalam mengatur keuangan
mereka.
g) Memudahkan urusan.

2. Bagi perusahaan asuransi

a) Keuntungan dari premi yang diberikan ke nasabah.
b) Keuntungan dari hasil penyertaan modal di perusahaan lain.
c) Keuntungan dari hasil bunga dari investasi di surat – surat
berharga.

1. Manfaat Asuransi secara Umum

Berikut adalah manfaat yang didapat dari mendaftar asuransi yang akan
Anda dapatkan secara umum atau keseluruhan.
a. Memberikan Ketenangan
Kita tidak pernah mengetahui kemungkinan kejadian yang akan dialami
esok hari. Setiap hari kita lewati dengan kemungkinan kejadian yang bisa saja
menuntut pengeluaran tak terduga. Bila Anda termasuk orang yang sangat
siap terhadap sesuatu, risiko kerugian yang diakibatkan oleh kejadian tak
terduga tersebut bisa diminimalisir dengan mudah. Tetapi bagaimana dengan
Anda yang menyadari bahwa Anda bukan tipe orang seperti itu? Kehadiran
penyedia layanan jasa asuransi ini bisa memberikan jawaban dan meringankan
beban ketika kejadian tak terduga itu datang.
Asuransi memiliki manfaat untuk memberikan proteksi dari risiko
ketidakpastian dan dipercaya lebih mampu meningkatkan rasa percaya diri bagi
individu pemegangnya. Penggantian yang akan diberikan dari pihak penyedia
layanan jasa asuransi ini setidaknya akan meng-cover sebagian hingga seluruh
kewajiban pembayaran Anda atas suatu kejadian. Asuransi juga dikenal
sebagai alternatif pengendalian kerugian atau loss control dengan melakukan
survei lapangan serta memberikan rekomendasi kepada pemegang polis untuk
melakukan tindakan preventif dan penanggulangan kerugian.
b. Sebagai Investasi dan Tabungan
Dengan mendaftarkan diri sebagai nasabah pemegang polis di suatu
penyedia layanan jasa asuransi, Anda akan mendapatkan jaminan
pengembalian investasi pada akhir kontrak. Asuransi yang diperuntukkan
investasi juga memberikan kelonggaran dan fleksibilitas dalam memilih masa
pertanggungan. Biasanya akan ada tiga pilihan waktu masa pertanggungan
nasabah pemegang polis, yakni 5, 7, dan 10 tahun. Selain itu, besarnya premi
adalah premi tunggal yang relatif terjangkau dan bisa dibebaskan dari biaya
administrasi.
c. Membantu Meminimalkan Kerugian
Sesuai dengan jenisnya masing-masing, fungsi dari kepemilikan asuransi
secara umum adalah membantu para pemegang polis untuk meminimalkan
kerugian dari kejadian tak terduga yang mungkin terjadi seperti biaya kerugian
bencana kebakaran, kecelakaan, dan biaya rumah sakit. Minimalisir kerugian
untuk kejadian tak terduga ini dapat bisa dilihat dari contoh kasus berikut:
Anda adalah seseorang yang memiliki rumah senilai Rp3 milyar. Selain
itu, Anda juga memiliki investasi berupa bangunan yang digunakan sebagai
persewaan kamar kos bagi mahasiswa di daerah sekitar kampus. Anda hanya
memberikan proteksi lebih kepada rumah Anda sementara tidak bagi bangunan
kos yang dimiliki. Ketika terjadi bencana kebakaran akibat ledakan gas di
rumah, Anda bisa mendapatkan cover biaya dari pihak penyedia layanan jasa
asuransi. Sementara bila kebakaran itu terjadi di bangunan kos Anda, Anda
akan rugi besar karena kehilangan bangunan serta harus menanggung kerugian
barang-barang milik mahasiswa karena kebakaran terjadi akibat ledakan gas
yang notabene milik Anda. Dari sini terlihat pentingnya memiliki asuransi
sebagai jaminan perlindungan baik itu untuk diri Anda atau pun untuk properti
dan investasi Anda.
d. Membantu Mengatur Keuangan
Kewajiban Anda untuk membayar premi secara rutin sebenarnya secara
tidak langsung memaksa Anda untuk menyediakan dana cadangan yang
digunakan ketika terjadi kejadian tak terduga. Meski begitu, ketika kejadian tak
terduga itu benar-benar terjadi dan mengharuskan Anda mengeluarkan kocek
yang cukup banyak untuk menanggulangi hal tersebut, adanya asuransi akan
membantu Anda untuk mengurangi pengeluaran tak terduga yang biasanya
jauh lebih tinggi dari pengeluaran rutin harian atau bahkan bulanan Anda.
Dengan memiliki asuransi, Anda tidak perlu membayarkan biaya penuh atas
kerugian yang dialami karena pihak penyedia layanan jasa asuransi ini akan
menyediakan ganti rugi.

2. Manfaat Asuransi Berdasarkan Jenisnya

Kemudian, selain manfaat umum dari sebuah asuransi yang telah
disebutkan di atas, setiap jenis asuransi juga memberikan proteksi khusus yang
berbeda-beda sesuai fungsinya masing-masing. Beberapa jenis asuransi yang
banyak digunakan di Indonesia antara lain adalah:
a. Asuransi Kesehatan
Produk asuransi jenis ini secara khusus memberikan manfaat kepada
pemegang polis atas jaminan biaya kesehatan atau perawatan ketika terjadi
kecelakaan atau jatuh sakit. Asuransi kesehatan menjamin ketersediaan dana
yang dibutuhkan untuk membiayai kebutuhan kesehatan Anda dan keluarga
selaku pemegang polis. Kejadian sakit atau kecelakaan bukanlah kejadian yang
direncanakan dan sama sekali tidak ada orang yang ingin hal itu terjadi. Namun
kita tidak bisa memprediksi apa yang akan terjadi dan bagaimana dampaknya
kepada kita. Hal inilah yang menjadi perhatian para penyedia layanan jasa
asuransi untuk membantu Anda dalam memberikan jaminan kesehatan seperti
contohnya biaya rawat inap dan biaya operasi.
b. Asuransi Jiwa
Asuransi ini diperuntukkan bagi orang yang menanggung kerugian
finansial tidak terduga yang disebabkan oleh risiko kematian atau risiko hidup
terlalu lama. Penggunaan asuransi jiwa akan memberikan manfaat kepada
masyarakat pemegang polis untuk mengganti program JPS (Jaring Pengaman
Sosial) pemerintah, karena turut membantu menjaga stabilitas masyarakat, dan
menjadi salah satu sumber keuangan. Bisnis ini juga memberikan manfaat
dengan membuka lowongan pekerjaan.
c. Asuransi Jaminan Hari Tua
Asuransi jenis ini tujuannya memberikan kepastian pendapatan
pemegang polis ketika telah menjalani masa pensiun, dan juga kepada
keluarganya apabila tertanggung meninggal dunia. Asuransi ini juga membantu
penggunanya mewujudkan impian setelah memasuki masa tua, karena dananya
bisa digunakan untuk berbagai macam keperluan di masa mendatang.
d. Asuransi Pendidikan
Dikenal sebagai alternatif tabungan pendidikan bagi anak yang
direncanakan akan menjalani masa sekolah di tingkat SD hingga Perguruan
Tinggi. Asuransi pendidikan terbagi menjadi dua jenis, yaitu proteksi dan
investasi.
e. Asuransi Properti
Dapat dikatakan asuransi jenis ini kurang populer di kalangan masyarakat
Indonesia. Asuransi properti merupakan salah satu jenis asuransi yang
memberikan jaminan kepada para pemegang polisnya untuk menjaminkan
rumah atau bisnis yang menjadi sub-jenis asuransi properti.
Aset penting seperti rumah, kantor, atau gedung sekarang ini dinilai perlu
mendapatkan proteksi lebih. Dengan mendaftarkan asuransi untuk aset
berharga, maka Anda akan mendapat jaminan dari pihak asuransi bila terjadi
musibah yang mengakibatkan rusak atau hilangnya aset berharga tersebut.
Ganti rugi yang dialami bila terdaftar menjadi pemegang polis akan ditutup
oleh pihak asuransi.
f. Asuransi Perjalanan
Merupakan jenis asuransi yang memberikan jaminan perlindungan
kepada para pemegang polis ketika sedang dalam perjalanan seperti
 perlindungan biaya medis, kehilangan barang di bagasi, kehilangan dokumen
perjalanan, dan lain-lain.
g. Asuransi Kendaraan Bermotor
Salah satu jenis asuransi yang memberikan jaminan perlindungan dari
kerugian atau kerusakan kendaraan bermotor bagi para pemegang polis.
Kerugian atau kerusakan yang ditanggung oleh pihak penyedia jasa asuransi
kendaraan bermotor antara lain:
1) Kecelakaan lalu lintas seperti benturan, tabrakan, hingga terperosok
2) Perbuatan jahat dari orang lain
3) Pencurian
4) Kebakaran
3. Penggolongan Asuransi
1. Menurut Sifat Pelaksanaannya
a. Asuransi sukarela
Pada prinsipnya pertanggungan dilakukan dengan cara sukarela, dan
semata-mata dilakukan atas kesadaran seseorang akan kemungkinan
terjadinya risiko kerugian atas sesuatu yang dipertanggungkan.
b. Asuransi wajib
Merupakan asuransi yang sifatnya wajib dilakukan oleh pihak-pihak
terkait yang pelakasanaannya dilakukan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang ditetapkan oleh pemerintah.
2. Menurut Jenis Usaha Perasuransian
Menurut UU No. 2 tahun 1992 tentang usaha perasuransian jenis usaha
perasuransian dibagi menjadi beberapa jenis:
a. Usaha Asuransi
1) Asuransi kerugian
Yaitu usaha yang memberikan jasa-jasa dalam penanggulangan
risiko atas kerugian, kehilangan manfaat dn tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang timbul dari peristiwa yag tidak pasti.
Usaha asuransi kerugian ini dapat dipilah sebagai berikut:
 a) Asuransi kebakaran adalah asuransi yang menutup risiko
kebakaran.
b) Asuransi pengangkutan adalah asuransi pengangkutan
penanggung atau perusahaan asuransi akan menjamin kerugian
yang dialami tertanggung akibat terjadinya kehilangan atau
kerusakan saat pelayaran.
c) Asuransi aneka adalah jenis asuransi kerugian yang tidak dapat
digolongkan kedala kedua asuransi diatas, missal : asuransi
kendaraan bermotor, asuransi kecelakaan diri, dan lain
sebagainya.
2) Asuransi jiwa (life insurance)
Suatu jasa yang diberikan oleh perusahaan asuransi dalam
penanggulangan risiko yang dikaitkan dengan jiwa atau
meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan. Asuransi jiwa
memberikan:
a) Dukungan bagi pihak yang selamat dari suatu kecelakaan.
b) Santunan bagi tertanggung yang meninggal
c) Bantuan untuk menghindari kerugian yang disebabkan oleh
meninggalnya orang kunci
d) Penghimpunan dana untuk persiapan pension
Ruang lingkup usaha asuransi jiwa dapat digolongkan menjadi 3,
yaitu :
a) Asuransi jiwa biasa (ordinary life insurance)
Biasanya polis asuransi jiwa ini diterbitkan dalam suatu nilai
tertentu dengan premi yang dibayar secara periodik (bulanan,
triwulanan, semesteran, dan tahunan).
b) Asuransi jiwa kelompok (group life insurance)
Asuransi jiwa ini biasanya dikeluarkan tanpa ada pemeriksaan
medis atas suatu kelompok orang di bawah satu polis induk di
mana masing-masing anggota kelompok menerima sertifikat
partisipasi.
 c) Asuransi jiwa industrial (industrial life insurance)
Dalam jenis asuransi ini dibuat dengan jumlah nominal tertentu.
Premi umumnya dibayar mingguan yang dibayarkan di rumah
pemilik polis kepada agen yang disebut debit agent.
3) Reasuransi (reinsurance)
Pertanggungan ulang atau pertanggungan yang dipertanggungkan
atau asuransi dari asuransi. Reasuransi adalah suatu system
penyebaran risiko dimana penanggung menyebarkan seluruh atau
sebagian dari pertanggungan yang ditutupnya kepada penanggung
yang lain. Penyebaran risiko tersebut dapat dilakukan dengan dua
mekanisme, yaitu koasuransi dan reasuransi. Koasuransi adalah
pertanggungan yang dilakukan secara bersama atas suatu objek
asuransi. Sedangkan reasuransi adalah proses untuk untuk
mengasuransikan kembali pertanggung jawaban pada pihak
tertanggung. Fungsi reasuransi adalah :
a) Meningkatkan kapasitas akseptasi.
b) Alat penyebaran risiko.
c) Meningkatkan stabilitas usaha.
d) Meningkatkan kepercayaan.
Mekanisme untuk reasuransi antara lain:
a) Treaty dan facultative reinsurance
Dalam model ini, reasuradur memberikan sejumlah
pertanggungan yang diinginkan dengan perjanjian kontrak dan
reasuradur harus menerima jumlah yang ditawarkan.
b) Reasuransi proporsional
Pembagian risiko antara ceding company dengan reasuradur
dilakukan secara proporsional berdasarkan jumlah retensi yang
telah ditetapkan. Retensi adalah jumlah maksimum risiko yang
ditahan atau ditanggung oleh ceding company.
c) Reasuransi nonproporsional
 Bentuk ini memberikan kemungkinan bagi reasuradur untuk
tidak membayar klaim atau membayar klaim terbatas jumlah
yang ada di treaty. Treaty dalam mekanisme reasuransi adalah
pertanggungan yang dilakukan berdasarkan ketentuan-ketentuan
dan syarat-syarat yang dituangkan dalam suatu perjanjian antara
ceding company dan reasuradur yang mana reasuradur
mengikatkan diri untuk menerima setiap penutupan yang
diberikan oleh ceding company.
b. Usaha Penunjang
1) Pialang asuransi adalah usaha yang memberikan jasa keperantaraan
dalam penutupan asuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi
asuransi dengan bertindak untuk kepentingan tertanggung.
2) Pialang reasuransi adalah usaha yang memberikan jasa
keperantaraan dalam penetapan reasuransi dan penanganan ganti
rugi reasuransi dewan bertindak untuk kepentingan perusahaan
asuransi.
3) Penilai kerugian asuransi adalah usaha yang memberikan jasa
penilaian terhadap kerugian pada objek asuransi yang
dipertanggungkan.
4) Konsultan aktuaria adalah usaha yang memberikan jasa konsultan
aktuaria.
5) Agen asuransi adalah pihak yang memberikan jasa keperantaraan
dalam rangka pemasaran jasa asuransi untuk dan atas nama
penanggung.
3. Menurut The Chartered Insurance Institute London
a. Asuransi kerugian (property insurance)
Merupakan pertanggungan untuk semua milik yang berupa harta benda
yang memiliki risiko. Jenisnya ada :
1) Asuransi kebakaran (fire insurance)
2) Asuransi pengangkutan (marine insurance)
3) Asuransi penerbangan (flight insurance)
 4) Asuransi kecelakaan (accident insurance)
b. Asuransi tanggung gugat (liability insurance)
Asuransi untuk melindungi tertanggung terhadap kerugian yang timbul
dari gugatan pihak ketiga karena kelalaian tertanggung.
c. Asuransi jiwa (life insurance)
Asuransi jiwa terdiri atas :
1) Asuransi kecelakaan
2) Asuransi jiwa
3) Anuitas
4) Asuransi industri
d. Asuransi kerugian (general insurance)
e. Reasuransi (reinsurance)

4. PERBEDAAN ASURANSI SYARIAH DENGAN KONVENSIONAL

M. sholahuddin, mengemukakan bahwa terdapat perbedaan yang sangat

mendasar antara asuransi syariah dengan konvensional. Asuransi konvensional
umumnya memakai dasar ikatan pertukaran, ialah pertukaran antara pembayaran
premi asuransi dengan uang pertanggungjawaban. Dalam syariat islam ,
pertukaran ini harus jelas berapa yang harus dibayarkan dan berapa yang harus
diterima sehingga mengandung unsur ketidakpastian akad. Permasalahan lainnya
apabila putus ditengah jalan tidak dapat dipastikan berapa haknya yang akan
diperoleh dan kemungkinan besar hangus sehingga mengandung unsur dzalim.
Dana yang dihimpun oleh lembaga asuransi kemudian mereka investasikan untuk
usaha , jadi dasar pijaknya adalah sistem bunga, sehingga mengandung unsur
riba. Dengan hal ini dapat diketahui bahwa praktik asuransi jiwa konvensional
hukumnya menurut syariat islam adalah haram.
Unsur maysir (perjudian) atau untung-untungan dalam konsep asuransi
konvensional tampak pada adanya kontribusi premi kecil dari tertanggung dan
harapan klaim yang berlipat ganda kelak di kemudian hari, namun apabila
evement tidak terjadi maka premi yang telah dibayarkan tersebut hangus, serta
 adanya kemungkinan perusahaan asuransi akan devisit bila klaim lebih besar dari
pada kontribusi nasabah.
Asuransi konvensional mengenal istilah uang hangus atau loss premium, yaitu
peserta tidak sanggup lagi melanjutkan perjanjian atau putus ditengah perjanjian,
tidak dapat menarik uangnya karena uang tersebut oleh perusahaan asuransi telah
dibebankan kepada berbagai berbagai biaya penutupan sehingga polis tidak
memiliki nilain tunai. Padahal dalam hal bermualat tidak dibenarkan adanya
praktik yang saling menzalimi. Oleh sebab itu para ahli hukum islam tidak
dibenarkan adanya uang hangus. Adapun dalam asuransi syariah tidak mengenal
adanya loss premium karena perusahaan hanya sebagai pemegang amanah dari
peserta untuk mengelola dananya. Jika peserta mengundurkan diri sebelum
perjanjian berakhir, ia masih dapat mengambil uangnya sebagai hasil
tabungannya.

5. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI SYARIAH

1. Saling Bertanggung Jawab

Kehidupan diantara sesama muslimterikat dalam suatu kaidah yang sama dalam
menegakkan nilai-nilai Islam.Sehubungan dengan hal ini,kesulitan seorang
muslim dalam kehidupan menjadi tanggung jawab sesama muslim.Asuransi
syariah memiliki rasa tanggung jawab bersama untuk membantu dan menolong
peserta lain yang mengalami musibah dengan niat ikhlas, karena memikul
tanggung jawab dengan niat ikhlas itu merupakan ibadah kepada Allah SWT.
Tentang tanggung awab bersama dalam kehidupan masyarakat,Allah berfirman
dalam suratAli Imran ayat 103, yang artinya:” Dan berpegang teguhlah kamu
sekalian kepada tali Allah (agama Islam), dan janganlah kamu bercerai-berai
dan kenanglah nikmat Allah kepada kamu ketika kamu bermusuh-musuhan
(semasa jahiliyah dahulu), lalu Allah menyatukan diantara hati kamu (sehingga
kamu bersatu- padu dengan nikmat Islam), maka menjadilah kamu dengan nikmat
Allah itu orang-orang Islam yang bersaudara. Dan kamu dahulu telah berada di
tepi jurang neraka (disebabkan kekufuran kamu semasa jahiliyah), lalu Allah
 selamatkan kamu dari neraka itu (disebabkan nikmat Islam juga). Demikianlah
Allah menjelaskan kepada kamu ayat-ayat keteranganNya, supaya kamu
mendapat pertunjuk hidayahNya”
Hadis-hadis Nabi mengenai Tanggung Jawab :
Kedudukan persaudaraan orang yang beriman satu dengan lainnya ibarat satu
tubuh, bilamana anggota tubuh sakit, maka akan dirasakan sakitnya oleh seluruh
anggota tubuh lainnya (HR. Bukhori-Muslim).
Seorang mu’min dengan mu’min lainnya (dalam satu masyarakat ibarat seluruh
bangunan, yang mana tiap-tiap bangunan tersebut mengukuhkan bagian bangunan
lainnya. (HR. Bukhori-Muslim).
Setiap orang dari kamu, adalah pemikul tanggung jawab, dan setiap kamu
bertanggung jawa terhadap orang-orang yang dibawah tanggung jawab kamu.
(HR. Bukhori-Muslim)
Seseorang tidak boleh dianggap beriman sehingga ia mengasihi saudaranya
segaimana mengasihi dirinya sendiri. (HR. Bukhori)
Barangsiapa yang tidak mempunyai perasaan belas kasihan, maka ia juga tidak
mendapat belas kasihan (dari Allah). (HR. Bukhori)
2. Saling Bekerja Sama (Tolong-Menolong)
Para peserta asuransi syariah diharapkan saling bekerjasama dan saling bantu
membantu dalam mengatasi kesulitan yang dialami karena suatu musibah yang
dideritanya .Sikap saling membantu dalam kebaikan adalah sejalan dengan firman
Allah dalam Q.S. Al Maidah ayat 2 yang artinya :”Tolong menolonglah kamu
dalam kebajikan dan janganlah tolong menolong dalam kabatilan (perkara-
perkara yang menimbulkan permusuhan”).
Dalil lain mengenai Bekerjasama terdapat dalam Q.S. Al Baqarah : 177 :
“Bukanlah menghadapkan wajahmu ke arah timur dan barat itu suatu kebajikan,
akan tetapi sesungguhnya kebajikan itu ialah beriman kepada Allah, hari
kemudian, malaikat-malaikat, kitab-kitab, nabi-nabi dan membelikan harta yang
dicintainya kepada kerabatnya, anak-anak yatim, orang-orang miskin, musafir
(yang memerlukan dan pertolongan) dan orang-orang yang meminta-minta dan
memerdekakan hamba sahaya, mendirikan shalat, menunaikan zakat dan orang-
 orang yang menepati janjinya apabila berjanji, dan orang-orang yang menepati
janjinya apabila berjanji, dan orang-orang yang sabar dalam kesempitan,
penderitaan dan dalam peperangan. Mereka itulah orang-orang yang benar
(imannya) dan merekalah orang-orang yang bertaqwa.
“Barangsiapa yang memenuhi hajat saudaranya, Allah akan memenuhi hajatnya.
Hadits Riwayat Dhuad dan Abu Daud
“Allah senantiasa menolong hamba selagi hamba tersebut menolong saudaranya”
3. Saling Melindungi Dari Segala Penderitaan
Para peserta asuransi syariah diharapkan dapat berperan sebagai pelindung bagi
peserta lain yang sedang menderita kerugian atau terkena musibah.Dalam Q.S.
Quraisy :4 Allah berfirman yang artinya :“Yang telah memberi makan kepada
mereka untuk menghilangkan lapar dan mengamankan dari ketakutan”.Dalam
Q.S. Al Baqarah :126 Allah berfirman yang artinya: “Dan (ingatlah), ketika
Ibrahim berdoa : “Ya Rabb-ku, jadikanlah negeri ini, negeri yang aman sentosa,
dan berikanlah rezeki dari buah-buahan kepada penduduknya yang beriman
diantara mereka kepada Allah dan hari kemudin”.kedua ayat ini Allah
mengharapkan agar manusia dalam kehidupannya supaya selalu berusaha saling
melindungi dari segala penderitaan dan ketakutan ,berusaha agar selalu dalam
kehidupannya selalu aman dan selamat sentosa.
Sehubungan dengan saling melindungi dari penderitaan ,rasulullah SAW dalam
sebuah hadis yang Hadits diriwayatkan Ibnu Majah bersabda yang artinya
:”Sesungguhnya orang yang beriman itu adalah barangsiapa yang memberi
keselamatan dan perlindungan terhadap harta dan jiwa manusia” (H.R. Ibnu
Majah).dalam hadis lain Rasulullah SAW bersabda :Tidaklah disebut beriman
seseorang itu apabila ia tidur nyenyak dengan perut kenyang, sedangkan
tetangganya meratap kelaparan. (HR. Al Bazaar).Daalam kedua hadis ini dapat
kita ketahui bahwa Rasulullah SAW menghendaki agar dalam kehidupan ini
,manusia harus saling melindungi sehingga tidak timbul kesulitan dan penderitaan
dalam kehidupannya.

6. JENIS DAN PRODUK ASURANSI SYARIAH

1. Asuransi Syariah Keluarga (Asuransi Jiwa)
Adapun asuransi jenis asuransi syariah keluarga (asuransi jiwa) dibagi dua
macam,sebagai berikut :[6]
1. Asuransi syariah dengan unsur tabungan antara lain :
o Asuransi syariah berencana atau dana investasi
o Asuransi syariah dana haji
o Asuransi syariah pendidikan atau dana siswa
2. Asuransi syariah tanpa unsur tabungan,meliputi :
o Asuransi syariah berjangka
o Asuransi syariah majelis taklim
o Asuransi syariah khairat keluarga
o Asuransi syariah pembiayaan
o Asuransi syariah kecelakaan diri
o Asuransi syariah wisata dan perjalanan
o Asuransi syariah kecelakaan siswa
o Asuransi syariah perjalanan haji dan umroh
2. Asuransi Syariah Umum (Asuransi Umum)
Adapun jenis asuransi syariah yang bersifat umum antara lain :
 Asuransi syariah kebakaran
 Asuransi syariah kendaraan bermotor
 Asuransi syariah risiko pembangunan
 Asuransi syariah pengangkutan barang
 Asuransi syariah risiko mesin
Konsep Al-Mudharabah yang diterapkan pada asuransi Islam mempunyai tiga
unsur,sebagai berikut :
1. Dalam perjanjian antara peserta dengan perusahaan asuransi,perusahaan
diamanatkan untuk menginvestasikan dan mengusahakan pembiayaan ke dalam
proyek-proyek dalam bentuk musyarakah,mudharabah,murabahah dan wadiah.
2. Perjanjian antara peserta dan perusahaan asuransi berbentuk perkongsian untuk
bersama-sama menanggung risiko usaha dengan prinsip bagi hasil yang porsinya
masing-masing telah disepakati bersama.
3. Dalam perjanjian antara peserta dengan perusahaan asuransi telah ditetapkan
bahwa ebelum bagian keuntungan yang diperoleh dari hasil usaha dan
investasi,terlebih dahulu diselesaikan klaim manfaat takaful dari para peserta yang
mengenal musibah.

7. MANAJEMEN RESIKO

Perusahaan pada umumnya memiliki tujuan dalam mengimplementasikan

manajemen resiko. Tujuan yang ingin dicapai adalah mengurangi pengeluaran,
mencegah perusahaan dari kegagalan, menaikkan keuntungan perusahaan,
menekan biaya produksi dan sebagainya.
Manajemen risiko adalah proses pengelolaan risiko yang mencakup
identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko yang dapat mengancam
kelangsungan usaha atau aktivitas perusahaan. Penjabaran definisi manajemen
resiko dari beberapa ahli : Menurut Smith, 1990 Manajemen Resiko didefinisikan
sebagai proses identifikasi, pengukuran,dan kontrol keuangan dari sebuah resiko
yang mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek yang
dapat menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan tersebut.
Menurut Clough and Sears, 1994, Manajemen risiko didefinisikan sebagai
suatu pendekatan yang komprehensif untuk menangani semua kejadian yang
menimbulkan kerugian. Tahapan dalam manajemen resiko adalah:
1. Identifikasi resiko
2. Analisa dan Evaluasi resiko ditinjau dari severity (nilai risiko) dan
frekuensinya
3. Pengendalian resiko, dimana dalam Pengendalian resiko ini terbagi menjadi
dua:
a. Pengendalian Fisik (Resiko dihilangkan/diminimalisir)
Menghilangkan risiko berarti menghapuskan semua kemungkinan
terjadinya kerugian;
 contoh : dalam mengendarai mobil di musim hujan, kecepatan kendaraan
dibatasi maksimum 60 km/jam. Meminimasi risiko dilakukan dengan
upaya-upaya untuk meminimumkan kerugian;
b. Pengendalian Finansial (Resiko ditahan, resiko ditransfer)
Menahan resiko berarti menanggung keseluruhan atau sebagian dari risiko,
misalnya dengan cara membentuk cadangan dalam perusahaan untuk
menghadapi kerugian yang bakal terjadi (retensi sendiri).Sedangkan
pengalihan/transfer resiko dapat dilakukan dengan memindahkan
kerugian/resiko yang mungkin terjadi kepada pihak lain, contohnya
mengalihkan resiko kepada perusahaan asuransi.

4. Hubungan Manajemen Risiko dengan Asuransi

Dunia asuransi sudah sangat identik dengan manajemen risiko. Maklum,
asuransi adalah salah satu teknik di dalam manajemen risiko. Perusahaan asuransi
adalah perusahaan yang menerima pengalihan risiko dari tertanggung. Sehingga
aktifitas keseharian perusahaan adalah mengelola risiko pihak lain.
Namun hingar bingar pelaksanaan manajemen risiko di dunia perbankan di
tanah air, tidak serta merta merembet ke industri asuransi. Pemerintah, melalui
Bank Indonesia (BI), mewajibkan bank umum menerapkan manajemen risiko.
Peraturan BI nomor 5/8/PBI/2003 tanggal 19 Mei 2003 dan Surat Edaran BI
nomor 5/21/DPNP tanggal 29 September 2003 mencantumkan manajemen risiko
pada delapan jenis risiko di industri perbankan.
Hingga saat ini bisa dipastikan hanya segelintir perusahaan asuransi yang
secara formal mempunyai pedoman, kebijakan, atau prosedur manajemen risiko.
Apakah dapat diartikan tidak ada penerapan manajemen risiko di dunia asuransi?
Secara substansi, perusahaan asuransi telah melakukan prinsip-prinsip manajemen
risiko, namun belum komprehensif.
Beberapa perusahaan asuransi yang berusaha menerapkan manajemen risiko,
saat ini sedang mencari bentuk. Belum ada panduan pasti sehingga penerapan
manajemen risiko masih meraba-raba, tidak seperti di perbankan. Jika BI
menetapkan delapan jenis risiko di industri perbankan, namun baik pemerintah
maupun asosiasi asuransi, belum menetukan jenis-jenis risiko di industri asuransi.
Berita baik berhembus dari Kementerian Negara Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) yang konon kabarnya sedang merencanakan penerapan manajemen
risiko di perusahaan BUMN. Dengan demikian, diharapkan penerapan manajemen
risiko di industri asuransi bisa dimotori asuransi pelat merah.
1. Membuat Pedoman
Tujuan penerapan manajemen risiko di industri asuransi pada dasarnya
tidak berbeda dengan industri lainnya yakni agar dapat meminimalisir dan
mengelola risiko yang berdampak negatif pada tujuan, visi, dan misi
perusahaan. Dalam teori dasar manajemen risiko, tahapan-tahapannya adalah
menentukan konteks (ruang lingkup dan tujuan), identifikasi risiko, analisa
risiko, dan mengontrol risiko. Karena risiko bersifat dinamis, maka harus
selalu dilakukan revieu dan monitoring.Untuk menerapkannya, maka
diperlukan pedoman manajemen risiko yang bisa berisi kebijakan dan
prosedur manajemen risiko. Selain itu harus ada pelaksananya sehingga
diperlukan struktur organisasi manajemen risiko dan siapa saja yang terlibat
di dalam penerapannya.
Untuk tiap jenis perusahaan bisa berbeda-beda bentuknya, baik
kebijakan, prosedur, struktur organisasi, maupun orang-orang yang terlibat.
Dalam hal struktur misalnya, untuk perusahaan besar mungkin memerlukan
satu unit khusus untuk menangani menajemen risiko. Namun bagi perusahaan
lain, fungsi-fungsi manajemen risiko bisa ‘ditempelkan’ pada unit-unit dalam
perusahaan.
2. Tidak Hanya Risiko Underwriting
Dalam operasionalisasi perusahaan asuransi selama ini, surveyor adalah
mereka yang dianggap berada di unit manajemen risiko. Tugasnya melakukan
survey terhadap objek yang akan diasuransikan. Surveyor melakukan analisis
terhadap objek tersebut dan menyimpulkan tingkat risikonya. Jika dianggap
perlu, surveyor bisa merekomendasikan perbaikan (risk improvement) objek
tersebut agar dilakukan oleh calon tertanggung. Rekomendasi ini dalam
 rangka mereduksi peluang risiko atau mengurangi dampaknya jika kerugian
terjadi.
Survey risiko adalah salah satu aplikasi kontrol risiko dalam manajemen
risiko yang diterapkan di dunia asuransi. Sejatinya, dunia asuransi dilingkari
dengan risiko-risiko yang jika tidak ditangani secara benar, akan menganggu
kelangsungan perusahaan. Tentu risiko utama terletak pada unit operasional.
Umumnya perusahaan asuransi memfokuskan pada seleksi risiko
(underwriting). Jika berbicara risiko underwriting, manajemen risiko
dilakukan sejak permintaan penutupan dari tertanggung, sampai keputusan
menolak atau menerima pertanggungan. Tidak berhenti di situ, proses
manajemen risiko harus dilakukan sampai penerbitan dan penyerahan polis
kepada tertanggung.

Dalam perspektif holistik, pelaksanaan survey adalah bagian dari proses

manajemen risiko underwriting. Survey juga merupakan aplikasi prinsip kehati-
hatian (prudent underwriting) yang selalu menjadi paradigma para underwriter.
Jika tidak, klaim bisa membengkak. Upaya lain proses manajemen risiko adalah
penempatan reasuransi secara tepat kepada perusahaan reasuransi yang terpercaya.
Namun demikian tidak hanya itu risiko-risiko dalam perusahaan asuransi.
Sama dengan perbankan yang tidak cuma menghadapi risiko kredit. Risiko pasar
juga bisa menjadi ancaman. Ketidakpastian pasar dan kondisi perekonomian bisa
menjadi masalah tersendiri bagi perusahaan asuransi yang harus bisa
diperhitungkan dan dikendalikan secara cermat.
Dari sisi lain juga kita bisa lihat bahwa asuransi adalah bisnis jasa atau bisnis
‘penuh janji’. Perusahaan asuransi memasarkan produk intangible atau produk
yang tidak bisa dilihat. Yang dijual adalah janji akan mengganti kerugian
tertanggung jika memenuhi syarat dan ketentuan polis.
Ada risiko reputasi atau nama baik (brand name) yang jika tidak dikelola
dengan tepat akan menjadi risiko yang mematikan (killer risk). Seperti diketahui
bahwa sudah mulai ada anggapan bahwa asuransi itu kalau membayar premi bisa
lewat ATM, tapi jika mengurus klaim lewat kantor polisi. Persepsi negatif ini
perlu dieliminasi dengan teknik-teknik manajemen risiko yang tepat.
Secara keseluruhan, hampir di setiap unit dalam perusahaan asuransi
menghadapi risiko. Untuk itu, manajemen risiko di asuransi nantinya tidak
sekedar dalam bentuk kebijakan, prosedur, dan struktur organisasi. Penerapan
manajemen risiko sebisa mungkin diarahkan menjadi budaya perusahaan. Dengan
demikian harus dikomunikasikan kepada manajemen dan semua karyawan.
Sudah saatnya kalangan asuransi merumuskan risiko-risiko yang berpotensi
menganggu kelangsungan perusahaan. Lebih dari itu, manajemen risiko dilakukan
dengan mempersiapkan rencana darurat (contingency plan) atas risiko-risiko yang
kemungkinan terjadinya cukup tinggi dan dampaknya besar. Dengan demikian,
risiko yang mengancam tujuan perusahaan bisa dikendalikan dengan baik.
Apa yang terjadi di dunia perbankan, sudah cukup untuk menjadi pelajaran
bahwa pelaksanaan manajemen risiko di industri asuransi adalah mendesak.Dalam
kehidupan kita sehari-hari seringkali kita mendengar istilah ’Resiko’ dan
’Asuransi’. Dan pertanyaannya adalah apakah kita tahu apa pengertian dari
Resiko? Dan juga Asuransi? Dan apa kaitan diantara keduanya?
Resiko didalam Asuransi adalah ketidakpastian akan terjadinya suatu
peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian ekonomis. Contoh dari berbagai
macam resiko, seperti resiko kebakaran, tertabrak kendaraan lain, resiko terkena
banjir di musim hujan, resiko gempa bumi dan sebagainya, dapat menyebabkan
kita menanggung kerugian jika risiko-risiko tersebut tidak kita antisipasi dari
awal.
Istilah resiko (risk) juga memiliki berbagai definisi. Vaughan (1978)
mengemukakan beberapa definisi risiko sebagai berikut:
a. Risk is the chance of loss (Risiko akan menimbulkan kerugian)
Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap
kemungkinan kerugian. Dalam ilmu statistik, chance dipergunakan untuk
menunjukkan tingkat probabilitas akan munculnya situasi tertentu. Sebagian
penulis menolak definisi ini karena terdapat perbedaan antara tingkat risiko
 dengan tingkat kerugian. Dalam hal chance of loss 100%, berarti kerugian
adalah pasti sehingga risiko tidak ada.
b. Risk is the possibility of loss (Risiko adalah kemungkinan kerugian)
Istilah possibility berarti bahwa probabilitas sesuatu peristiwa berada diantara
nol dan satu. Namun, definisi ini kurang cocok dipakai dalam analisis secara
kuantitatif.
c. Risk is uncertainty (Risiko adalah ketidakpastian)
Uncertainty dapat bersifat subjective dan objective. Subjective uncertainty
merupakan penilaian individu terhadap situasi risiko yang didasarkan pada
pengetahuan dan sikap individu yang bersangkutan. Objective uncertainty
akan dijelaskan pada dua definisi risiko berikut.
1) Risk is the dispersion of actual from expected results (Risiko
merupakan penyebaran hasil aktual dari hasil yang diharapkan)
2) Risk is the probability of any outcome different from the one
expected
(Risiko adalah probabilitas sesuatu outcome berbeda dengan outcome
yang diharapkan). Menurut definisi di atas, risiko bukan probabilita dari
suatu kejadian tunggal, tetapi probabilita dari beberapa outcome yang
berbeda dari yang diharapkan.
Dari berbagai definisi diatas, risiko dihubungkan dengan kemungkinan
terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga.
Atau dengan kata lain akan menunjukkan adanya ketidakpastian.
Ada 4 Bentuk-bentuk resiko yang perlu kita ketahui yaitu :
a) Resiko Murni, adalah risiko yang akibatnya hanya ada 2 macam: rugi atau
break even, contohnya pencurian, kecelakaan atau kebakaran.
b) Resiko Spekulatif adalah risiko yang akibatnya ada 3 macam: rugi, untung
atau break even, contohnya adalah judi.
c) Resiko Partikular adalah risiko yang berasal dari individu dan dampaknya
lokal, contohnya adalah pesawat jatuh, tabrakan mobil.
d) Resiko Fundamental adalah risiko yang bukan berasal dari individu dan
dampaknya luas, contohnya adalah angin topan, gempa bumi, banjir dan
Badai.

8. MANAJEMEN KLAIM
Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai
ikatan, agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut
mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian provisi polis
yang disepakati bersama oleh kedua pihak.
Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan,
antara lain :
1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian.
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan
siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban.
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua belah pihak.
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap
ikatan perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat
berbentuk saling percaya, saling mengikat secara etis, secara adat, dan
secara hokum.
3. Adanya informed consent.
Informed artinya kedua pihak mengetahi dan memahami semua aspek
yang mengikat mereka. Adapun consent adalah ikatan tersebut dilakukan
dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena
paksaan, ancaman, atau tipuan.
4. Didokumentasikan.
Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua belah pihak ini
diperlukan untuk mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa
disengaja atau tidak disengaja. Biasanya bentuk perjanjian ini berupa
sertifikat polis yang berisi tentang segala hal yang berkaitan dengan
kewajiban dan tanggung jawab kedua pihak secara tertulis. Sertifikat polis
 ini biasanya ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai dnegan
nilai yang berlaku pada saat itu.

Dalam bisnis asuransi, klaim dilakukan kedua pihak, yaitu perusahaan

asuransi dan peserta. Pihak peserta melakukan klaim sesuai dengan yang
dijanjikan oleh perusahaan asuransi, misalnya mengenai :
a. Kepesertaan (kartu peserta)
b. Pelayanan pembayaran ganti bayar (reimbursement)
c. Pelayanan kesehatan
Adapun puhak perusahaan asuransi biasa mengajukan klaim dalam bentuk :
a. Pembayaran premi
b. Peserta mematuhi kesepakatan dalam menggunakan hak-haknya.

Manajemen klaim asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah pengaturan

atau pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured) dan klaim pemberi
pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi (asuradur). Dalam
perkembangan bisnis asurasni kesehatan, klaim menjadi lebih rumit karena danya
keterlibatan pihak-[ihak lain, dimana pola ikatan kedua belah pihak yang
berinteraksi dapat bervariasi. Hal ini dapat terjadi pada perusahaan asuransi yang
memiliki rumah sakit (PPK) atau jaringan kesehatan yang dimiliki oleh
perusahaan asuransi atau kehadiran badan-badan perantara yang ikut terlibat
dalam manajemen klaim.
Kehadiran badan-badan perantara dalam usaha asuransi dapat bermacam-
macam, ada yang resmi (broker dan agen) dan ada yang tidak resmi
(Aanbrenger/pembawa usaha). Disamping adanya perbedaan pola ikatan karena
kehadiran pihak lain, klaim juga akan berbeda karena perbedaan jenis asuransi
yang dijual, yaitu asuransi tradisional (indemnity) atau managed care. Banyaknya
pihak yang terlibat dan perbedaan pola ikatan kerja sama mengakibatkan
dibutuhkannya tingkat komunikasi dan kordinasi kerja yang lebih tinggi, sehingga
manajemen klaim menjadi lebih kompleks.
 Manajemen klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu
administrasi klaim (claim administration) dan prosesi klaim (claim processing).

A. Administrasi Klaim
Administrasi klaim menurut definisi HIAA (Health Insurance
Association of America) adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang
berhubungan dengan kejadian sakit dan cedera, melakukan perbandingan
dengan ketentuan polis dan menentukan manfaat yang dapat dibayarkan
kepada tertanggung atau penagih klaim.
Dalam administrasi klaim melibatkan unsur-unsur sebagai berikut :
a. Tertanggung
b. Pemegang polis
c. Perusahaan asuransi kesehatan
d. Provider pelayanan kesehatan
 Tertanggung
Dalam hal ini tertanggung (insured) sesegera mungkin harus
melaporkan atau member informasi dan mengajukan berkas klaim kepada
pihak pennaggung atau perusahaan asuransi (insurer). Dalam mengajukan
berkas klaim, ada beberapa hal yang harus dipenuhi oleh tertanggung, yaitu:
melengkapi berkas-berkas klaim seperti: kwitansi asli, resep obat dan data
lain, misalnya surat jaminan pelayamam kesehatan (presertifikasi) untul
kasus rawat inap dan atau pemebedahan
 Pemegang polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok (group
health insurance), polis biasanya dipegang oleh divisi atau bagian
personalia. Dalam hal administrsi klaim, pemegang polis harus secepatnya
member informasi kepada perusahaan asuransi tentang adanya peserta yng
mengajukan klaim dan memastikan bahwa pengajuan klaim atau
tertanggung masih eligible. Dalam pengajuan klaim, pemegang polis juga
berperan dalam melakukan skrining terhadap kelengkapan berkas klaim dan
eligibilitas pengaju klaim sebelum diajukan ke perusahaan asuransi.
 Pemegang polis merupakan mitra kerjasama perusahaan asuransi dalam
melakukan investigasi atau penyelidikan terhadap klaim-klaim yang
bermasalah.
 Perusahaan Asuransi
Dalam hal ini perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia
memngembangkan prinsip-prinsip manajemen klaim yang baik dan benar
dan tidak merugikan tertanggung. Prosedur kalim yang ditetapkan juga
harus efektif dan efisien, disamping harus mampu melakukan penekanan
biaya (cost containment). Perusahaan asuransi harus menyediakan pedoman
atau petunjuk yang jelas mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap
tertanggung terutama kepada pemegang polis untuk group helath insurance.
 Pemberi Pelayanan Kesehatan
Dalam administrasi klaim, provider pelayanan kesehatan beik rumah
sakit, klinik, apotik, ataupun dokter praktek harus memberi informasi yang
jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
tertanggung. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan hak-
hak tertanggung. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan
hak-hak tertanggung tentang pelayanan kesehatan yang dijamin oleh
perusahaan. Ada produk asuransi kesehatan yang membatasi pelayanan
untuk kehamilan, melahirkan, penyakit akibat hubungan seksual, HIV, gagal
ginjal, dan bedah jantung. Ada juga polis yang membatasi semua pelayanan
yang berkaitan dnegan kencantikan, kebugaran, vitamin dan food
supplement tidak dijamin oleh perusahaan asuransi. Pengecualian pelayanan
kesehatan harus diketahui olehsemua pihak secara jelas dan sadar untuk
mencegah terjadinya kesalahpahaman. Hal ini sering menimbulkan konflik
antara perussahaan asuransi, tertanggung dan pemberi pelayanan kesehatan.

B. Cara Pengajuan Klaim

Pengajuan klaim dapat dibedakan atas 3 cara, yaitu: 1) Pengajuan klaim
langsung oleh tertanggung (direct submission); 2) Pengajuan klaim oleh
pemegang polis dan group helath insurance (policyholder submission); 3)
Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (third party
submission)
1) Direct submission
Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan
langsung klaimnya ke perushaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi
atas yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada
tertanggung. Direct submission dapat dilakukan dengan pendekatan calim
kit, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dnegan claim kit yang
mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut
dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Pendekatan claim kit
dikembangkan khusus untuk digunakan oleh perusahaan besar. Karena
pendekatan ini sukses dilakukan, beberapa perusahaan asuransi memperluas
pendekatan ini pada kelompok yang lebih kecil, yaitu kurang dari 100 jiwa
dan pada peserta perorangan. Selain itu dapat diajukan dengan pendekatan
card-only, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan kartu
yang menjelaskan atau mengidentifikasi benefit-benefit yang diperoleh.
Pendekatan kartu, baik untuk perusahaan yang besar, dengan lokasi yang
terpusat dan populasi pekerja yang stabil serta menyediakan rencana
pengeluaran medis dengan beberapa batasan dan pengecualian. Manfaat
pengajuan klaim dnegan direct submission antara lain :
 Meringankan beban administrasi pemegang polis
 Mempermudah proses penagihan
 Melindungi informasi, contoh : informasi medis
2) Policyholder submission (group health insurance)
Pengajuan klaim yang diajukan oleh pemegang polis, tertanggung
menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis,
baisanya kepada bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir
klaim beserta intruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah
menerima bebas klaim yang lengkap dari tertanggung / insured, kemudian
pemegang polis mereview kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju
klaim eligible untuk dijamin dan kemudian mengirimkan berkas klaim
 tersebut kepada perusahaan asuransi. Langkah-langkah pengajuan klaim
oleh pemegang polis adalah sebagai berikut :
 Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta atau
tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi
kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan.
 Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar
anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan perlayanan yang
mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan.
 Pemegang polis memebrikan formulir klaim kepada tertanggung
beserta instruksi pemngisiannya.
 Formulir yan telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung
tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan
oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas
tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan.
 Perusahaan asuransi kesehatan memproses kalim dan mengirimkan
pembayran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau
tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada provider.
Pembayaran klaim juga dilakukan langsung ke perserta asuransi.
3) Third-Party submission
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA
(Third-Party Administration) dengan memebrikan kewenangan untuk
melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan
jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dnegan perusahaan asuransi.
Namun ada beberapa kerigian bila menggunakan jasa TPS (Third-
Party Administration), antara lain :
 Third-Party Administrator cenderuang menggunakan sistem yang
mereka kembangkan sendiri.
 Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek
administrasi.
 Menambah biaya.
 Di awal tahun 1980, beberapa perusahaan asuransi telah memulai
melakukan administrasi pengajuan klaim secara elektronik dengan
memanfaatkan teknologi informasi yang disebut dengan electronic claim
submission. Sistem pembayaran klaim ini merupakan suatu sistem yang
memungkinkan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) melakukan pengajuan
klaim kepada perusahaan asuransi secara elektronik (komputerisasi),
sehingga menghilangkan fungsi berkas klaim. Sistem ini membutuhkan
keseragaman formulir penagihan klaim sehingga dapat diproses secara baik
oleh sistem computer. Untuk itu, Asosiasi Ahli Asuransi Kesehatan
Amerika bekerja sama dengan asosiasi rumah sakit, perusahaan asuransi dan
pihak-pihak provider telah mengembangkan suatu bentuk formulir
pengajuan klaim yang seragam untuk semua perusahaan asuransi kesehatan
di Amerika. Penerapan sistem ini memungkinkan untuk dapat melakukan
pengajuan klaim yang lebih efisien dan cepat serta meminimalisasikan
kesalahan.
C. Claim Processing (Prosesi Klaim)
Prosesi klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan
membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta
melakukan pembayaran yang sesuai pada waktu yang telah ditetapkan. Prosesi
klaim merupakan kegiatan yang kompleks, mulai dari klaim diterima sampai
dengan klaim dibayarkan atau ditolak.
a. Tujuan Prosesi Klaim
Tujuan prosesi klaim adalah untuk :
 Membayar semua klaim yang valid.
 Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan,
baikyang disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse)
dalam melakukan klaim.
 Memenuhi peraturan pemerintah.
 Menghindari atau mencegah tuntutan hukum.
 Mengkoordinasikan benefit.
 Melakukan control terhadap biaya klaim (claim cost).
b. Syarat Pengajuan Klaim
Prosesi klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi
(pembayaran) serta melakukan investigasi bila dicurigai ada kecurangan-
kecurangan, baik yang disengaja (fraud) ataupun yang tidak disengaja
(abuse).
Sebelum klaim diajukan, ada beberapa syarat yang harus dilengkapi,
baik untuk klaim rawat jalan maupun klaim rawat inap. Dari pengamatan
penulis, hampir seluruh perusahaan asuransi di Indonesia masih
menggunakan klaim kit yang terdiri dari sejumlah formulir, identitas diri,
dan bukti transaksi yang telah terjadi. Berikut adalah syarat yang biasanya
harus dipenuhi pada prosesi klaim manual, dimana penagih klaim harus
menyerahkan klaim kit secara lengkap kepada asuradur, antara lain :
1. Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku.
2. Formulir “keterangan medik”, yang berupa :
 Identitas pasien.
 Tanggal pemeriksaan.
 Diagnosa.
 Tindakan yang dilakukan / tindakan khusus.
 Rincian biaya.
 Tanda tangan dokter yang memeriksa dan tanda tangan
pasien.
3. Fotokopi resep
4. Formulir-formulir penunjang diagnostic yang dilakukan.
5. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari
PPK yang mengajukan klaim.
Adapun beberapa syarat pengajuan klaim rawat inap adalah sebagai
berikut :
1. Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku
2. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari
PPK yang mengajukan klaim.
3. Rincian biaya/billing rumah sakit
 4. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obat-
obatan dan tindakan khusus.
5. Resume medik dari dokter yang merawat, yang menggambarkan
riwayat penyakit selama dalam perawatan.
6. Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi
(presertifikasi).
c. Jenis Klaim
Berdasarkan sudut pnadnag pihak yang mengajukan penggantian biaya
maka klaim dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
1. Klaim Perorangan
Klaim perorangan adalah suatu penggantian biaya (reimbursement)
yang terjadi pada asuransi indemnitas.
2. Klaim Provider
Klaim dari provider terjadi pada asuransi produk managed care
dimana ada ikatan kerjasama antara perusahaan asuransi atau Bapel
IPK dengan provider yang dibayar secara praupaya. Klaim dapat
dilakukan oleh: klinik, dokter spesialis, rumah sakit, apotik, dan
optik
d. Personel Prosesi Klaim
Pada unit prosesi klaim terdapat dua jenis personel yang berperan
sesuai dengan tugas dan fungsi dari unit tersebut. Biasanya, personel
prosesi dibagi pada dua kelompok personel yaitu klaim register atau klaim
analis.
1. Claim register
 Menerima pengajuan klaim dari penagih klaim (claimant)
baik peroranganmaupun perusahaan ataupun klaim dari
provider.
 Melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
pengajuan klaim.
  Melakukan registrasi dokumen klaim yang diajukan
dengan cara memasukkan data tersebut ke dalam sistem
informasi asuransi kesehatan yang telah dikembangkan.
2. Claim analist
 Menerima dokumen pengajuan klaim yang sudah
diregistrasi.
 Menganalisis dokumen penagihklaim dengan kesesuaian
jaminan yang tertera pada polis.
 Memasukkan keputusan analis, baik medis maupun non
medis ke dalam program dengan membuat kode (coding).
 Menyerahkan dokumen penagih klaim yang telah selesai
dianalisis kemudian disahkan oleh manager bagian / unit
klaim untuk dilakukan pembayaran.
 Membuat laporan claim ratio.
e. Audit Klaim
Audit klaim dibedakan menjadi tiga bentuk audit :
1. Large Amount Audit
Biasanya perusahaan asuransi mengembangkan kebijakan untuk
setiap klaim yang melebihi jumlah tertentu atau mahal (dengan
diagnosa tertentu). Klaim ini wajib diserahkan kepada personel
yang ditunjuk untuk melakukan pemeriksaan klaim tersebut.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan seksama dan hati-hati atas
kebenaran klaim, kemudian disahkan pembayarannya.
2. Random Sample Audit
Metode audit ini biasanya dilakukan secara rutin dalam waktu
tertentu dengan mengambil sampel klaim secara acak, kemudian
dikirimkan oleh administrator klaim kepada perusahaan asuransi
untuk di-review. Pengkajianklaim bertujuan untuk melihat apakah
penilaian dilakukan dengan tepat; pemeriksaan klaim sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi.
Metode ini digunakan untuk memastikan bahwa semua arsip
 terjaga dengan baik, bukti-bukti dalam jumlah dan kualitas yang
cukup. Klaim dibayarkan tepat waktu dan proses klaim dijalankan
sesuai dengan tata cara yang berlaku.
3. Onsite Audit
Dengan onsite audit, perusahaan asruansi secara random meriview
dokumen tertutup dan dokumen aktif dikantor administrator
perusahaan peserta kelompok pemegang polis. Hal ini penting
untuk melihat dan mengetahui perilaku personel yang memproses
klaim. Apakah mereka memahami benefit dengan baik; dan
melihat apakah klaim diproses dengan cara yang sesuai dengan
pelaksanaan dan prosedur klaim yang telah ditetapkan oleh
perusahaan asuransi dan konsistensi dalam melakukan prosesi
klaim.
f. Langkah-langkah Prosedur Klaim
Tahapan dari prosesi klaim pada setiap perusahaan asuransi dapat
bervariasi, tetapi perbedaannya relatif kecil. Secara umum langkah-
langkah prosedur klaim adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dan perampungan laim.
Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas-berkas yang
diajukan. Hal yang perlu ditanyakan adalah “Apakah berkas-berkas
klaim tersebut sesuai dengan syarat-syarat yang diberlakukan dan
disepakati oleh kedua belah pihak?”
2. Telaah dan verifikasi klaim
Klaim yang telah diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan
untuk dibayar perlu ditelaah secra cermat lebih dahulu. Untuk itu
ada langkah-langkah baku yang biasanya dilakukan oleh
perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan biasanya
dikerjakan secara berurutan agar tidak terjadi kemungkinan
lolosnya kegiatan yang harus dilakukan. Disamping itu, tahapan
tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cermat. Beberapa
tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut :
  Keabsahan pihak yang mengajukan klaim.
 Kelengkapan formulir klaim, termasuk didalamnya ada
tantda tangan dokter yang memeriksa dan peserta.
 Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak
atau polis, khususnya mengenai :
• Batasan pelayanan
• Batasan biaya
• Pengecualian tindakan
 Batas waktu pengajuan klaim.
 Kewajaran klaim, yaitu kewajaran antara diagnosa, jenis
obat yang diberikan dan tindakan yang dilakukan.
g. Penyelesaian Klaim
Pada prakteknya, dalam menyelesaikan klaim, perusahaan asuransi
selalu berpatokan pada dkumen legal yang menjadi kesepakatan bersama
antara asuradur dengan tertanggung atau PPK. Dokumen yang paling
penting sebagai basis prosesi klaim adalah :
1. Manfaat (benefit) polis
2. Kontrak / perjanjian kerja sama dnegan PPK
Sebagai contoh : (pada suatu perusahaan asuransi di Indonedia) untuk
klaim yang diajukan peserta, pada kasus emergency, peserta diperbolehkan
mendapat pelayanan dari PPK diluar jaringan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Masa pelaporan 1 x 24 jam (kecuali hari libur).
2. Bila dirawat inap diluar jaringan, maka pasien tidak ditanggung.
Dan jika pasien tidka mau pindah kerumah sakit jaringan, maka
yang ditanggung oleh perusahaan asuransi hanya biaya untuk
pelayanan gawat daruratnya saja.
D. Claim Fraud dan Abuse
Dalam pengajuan klaim, sring ditemui adanya indikasi kecurnagn yang
dilakukan baik oleh peserta, PPK ataupun keduanya, baik disengaja (fraud)
maupuntidak sengaja (abuse). Beberapa bentuk fraud dan abuse yang biasa
ditemu dalam klaim asuransi kesehatan, misalnya :
 Tidak adanya tanda tangan dari dokter yang memeriksa pada formulir
klaim.
 Pemalsuan formulir asli dan bukti pembayaran atau kwitansi.
 Adanya bagian-bagian dari berkas klaim yang hilang / tidak
disertakan.
 Kesalahan dalam penulisan istilah medis dan juga kesalahan dalam
penggunaan atau penyingkatan istilah medis.
 Tidak konsisten antara umur pasien dengan diagnosa.
 Tagihan dari dokter menunjukkan banyaknya kunjungan daan
pelayanan, tapi tidak didukung oleh bukti-butki lain, seperti resep atau
keterangan-keterangan lain yang berhubungan dengan tagihan yang
diajukan.
 Provider tidak dapat menemukan / tidak memiliki catatan medis
pasien.
 Pasien dan provider beralamat sama.
 Intensistas perawatan melebihi normal.
 Rujukan tidak pada hari yang sama.
 Tindakan multispesialistik.
 Tagihan dari provider terhadap tindakan medis yang sebenarnya tidak
begitu diperkukan, berdasarkan kondisi diagnosa penyakit pasien.
Dalam mengantisipasi kemungkinan terjadinya fraud dan abuse dalam
klaim, maka diperlukan ketelitian dari tenaga verifikator dan diperlukan
kerjasama dengan bagian atau unit lain seperti para agen, bagian pemasaran,
bagian kepesertaan dan unit utilization review.
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
1. Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992
tentang Usaha Perasuransian, asuransi atau pertanggungan adalah
perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi
untuk member pergantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan,
atau kehilangan keuntungan yang diharapkan. Atau tanggung jawab
hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang
timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti. Atau untuk pemberian suatu
pembayaran uang yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan.
2. Tujuan asuransi bagi nasabah itu sendiri adalah untuk mengurangi
risiko yang pasti misalnya kematian kecelakaan dll. Sedangkan
manfaatnya adalah dapat memberikan rasa aman dan perlindungan,
pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil, polis asuransi dapat
dijadikan sebagai jaminan untuk memperoleh kredit, berfungsi sebagai
tabungan dan sumber pendapatan, alat penyebaran risiko, dan membantu
meningkatkan kegiatan usaha.
3. Seiring perkembangan program syariah di berbagai lembaga
keuangan, dalam usaha perasuransian pun juga terdapat asuransi syariah.
Asuransi syariah merupakan sebuah sistem dimana para partisipan/
anggota/ peserta mendonasikan/ menghibahkan sebagian atau seluruh
kontribusi yang akan digunakan untuk membayar klaim, jika terjadi
musibah yang dialami oleh sebagian partisipan/ anggota/ peserta. Peranan
perusahaan disini hanya sebatas pengelolaan operasional perusahaan
asuransi serta investasi dari dana-dana/ kontribusi yang diterima/
dilimpahkan kepada perusahaan.
 4. Manajemen klaim asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah
pengaturan atau pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured) dan
klaim pemberi pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi
(asuradur). Dalam perkembangan bisnis asurasni kesehatan, klaim menjadi
lebih rumit karena danya keterlibatan pihak-Pihak lain, dimana pola ikatan
kedua belah pihak yang berinteraksi dapat bervariasi. Hal ini dapat terjadi
pada perusahaan asuransi yang memiliki rumah sakit (PPK) atau jaringan
kesehatan yang dimiliki oleh perusahaan asuransi atau kehadiran badan-
badan perantara yang ikut terlibat dalam manajemen klaim.

B. SARAN