Hemoroid : Dasar Patofisiologi hingga Penanganan Klinis

Abstrak

Jurnal ini membahas tentang patofisiologi, epidemiologi, faktor risiko, klasifikasi,

evaluasi klinis, dan penanganan non operatif dan operatif pada hemoroid. Hemoroid
didefinisikan sebagai gejala pelebaran dan perpindahan distal dari bantalan anal
yang normal. Gejala yang paling umum dari hemoroid adalah perdarahan rektum
yang berhubungan dengan pergerakan usus. Dilatasi abnormal dan distorsi dari
vaskuler serta adanya perubahan dekstruksi jaringan ikat di bantal anus, merupakan
temuan terpenting pada hemoroid. Terlihat (penemuan) bahwa disregulasi vaskuler
dan hiperlasi vaskuler mungkin berperan penting dalam hemoroid, dan dapat
menjadi potensial target dalam penanganan medis. Pada banyak kasus, hemoroid
ditangani secara konservatif, menggunakan beberapa metode seperti modifikasi
gaya hidup, suplemen serat, obat antiinflamasi suposituria, dan pemberian obat
venotonik. Pendekatan non operasi meliputi skleroterapi dan ligasi rubber band
(pita karet). Operasi diindikasikan bila pendekatan non-operasi gagal atau terjadi
komplikasi. Beberapa pendekatan bedah untuk penanganan hemoroid termasuk
hemorrhoidectomy dan hemorrhoidopexy, nyeri pasca operasi tetap ada. Beberapa
penanganan bedah berpotensi menyebabkan morbiditas seperti striktur dan
inkontinensia anal. Aplikasi dan hasil dari tiap penanganan dibahas secara
menyeluruh.

Pendahuluan

Hemoroid adalah kondisi anorektal yang umumnya didefinisikan sebagai gejala

pelebaran dan perpindahan ke distal dari bantal anal normal. Penyakit ini
berdampak terhadap jutaan orang di seluruh dunia, dan menunjukan masalah utama
pada kesehatan dan sosioekonomi. Beberapa faktor dikaitkan sebagai etiologi
hemoroid, termasuk konstipasi dan ketegangan yang berkepanjangan. Dilatasi dan
distorsi abnormal saluran vaskular, bersamaan dengan perubahan destruktif pada
jaringan ikat di dalam bantal anus, merupakan temuan terpenting penyakit
hemoroid. Reaksi inflamasi dan hiperplasia vaskular dapat terlihat pada hemoroid.
Hal pertama pada jurnal ini akan membahas mengenai patofisiologi dan gambaran
klinis lainnya dari penyakit hemoroid, diikuti oleh pendekatan terkini tentang
manajemen non-operasi dan operasi.

Patofisiology dari penyakit hemoroid

Patofisiologi yang tepat dari perkembangan ambeien kurang dipahami. Selama

bertahun-tahun teori varises, yang mendalilkan bahwa wasir disebabkan oleh
varises di saluran anus, sudah populer tapi sekarang sudah usang karena wasir dan
varises anorektal terbukti merupakan entitas yang berbeda. Faktanya, pasien
dengan hipertensi portal dan varises tidak memiliki peningkatan kejadian wasir
[ 5 ].

Saat ini, teori sliding kanal dubur banyak diterima [ 6 ]. Ini mengusulkan agar wasir
berkembang saat jaringan pendukung bantal dubur hancur atau memburuk. Oleh
karena itu, wasir merupakan istilah patologis untuk menggambarkan perpindahan
abnormal bantalan dubur yang menyebabkan dilatasi vena. Ada biasanya tiga bantal
anal utama, yang terletak di anterior kanan, posterior kanan dan kiri aspek lateral
anus, dan berbagai nomor bantal kecil tergeletak di antara mereka [ 7 ]
(Gambar (Gambar 1).1). Bantal anal pasien dengan wasir menunjukkan perubahan
patologis yang signifikan. Perubahan ini meliputi dilatasi yang abnormal vena,
trombosis pembuluh darah, proses degeneratif dalam serat kolagen dan jaringan
fibroelastik, distorsi dan pecahnya otot subepitel anal (Gambar (Gambar
2).2 ). Selain temuan di atas, reaksi inflamasi parah yang melibatkan dinding
vaskular dan jaringan ikat di sekitarnya telah ditunjukkan pada spesimen wasir,
dengan ulserasi mukosa, iskemia dan trombosis yang terkait [ 2 ].

Beberapa enzim atau mediator yang melibatkan degradasi jaringan pendukung di

dalam bantal anal telah dipelajari. Di antaranya, matriks metaloproteinase (MMP),
proteinase bergantung seng, adalah salah satu enzim yang paling manjur, mampu
merendahkan protein ekstraselular seperti elastin, fibronektin, dan kolagen. MMP-
9 ditemukan terlalu banyak diekspresikan pada wasir, sehubungan dengan
hancurnya serat elastis [ 8 ]. Aktivasi MMP-2 dan MMP-9 oleh trombin, plasmin
atau proteinase lainnya mengakibatkan terganggunya tempat tidur kapiler dan
meningkatkan aktivitas angioproliferatif untuk mengubah faktor pertumbuhan β
(TGF-β) [ 9 ].

Baru-baru ini, peningkatan kepadatan mikrovaskular ditemukan di jaringan

ambeien, menunjukkan bahwa neovaskularisasi mungkin merupakan fenomena
penting lain dari penyakit wasir. Pada tahun 2004, Chung dkk [ 4 ] melaporkan
bahwa endoglin (CD105), yang merupakan salah satu situs pengikat TGF-β dan
merupakan penanda proliferatif untuk neovaskularisasi, diekspresikan pada lebih
dari separuh spesimen jaringan wasir dibandingkan dengan tidak ada yang diambil
dari mukosa anorektal normal. Penanda ini menonjol ditemukan di venula yang
lebih besar dari 100 μm. Selain itu, para pekerja ini menemukan bahwa kepadatan
mikrovaskuler meningkat pada jaringan wasir terutama ketika trombosis dan faktor
pertumbuhan endotelial stromal vaskular (VEGF) hadir. Han et al [ 8] juga
menunjukkan bahwa ada ekspresi protein angiogenesis yang lebih tinggi seperti
VEGF pada wasir.

Mengenai studi morfologi dan hemodinamika dari bantal anal dan wasir, Aigner
dkk [ 3 , 10 ] menemukan bahwa cabang terminal arteri rektal superior yang
memasok bantal anal pada pasien dengan wasir memiliki diameter yang jauh lebih
besar, aliran darah lebih besar, kecepatan puncak dan percepatan yang lebih tinggi,
dibandingkan dengan relawan sehat. Selain itu, peningkatan kaliber arteri dan aliran
berkorelasi baik dengan nilai wasir. Temuan abnormal ini masih ada setelah operasi
pengangkatan wasir, mengkonfirmasi hubungan antara hipervaskularisasi dan
pengembangan wasir.

Dengan menggunakan pendekatan imunohistokimia, Aigner dkk [ 3 ] juga

mengidentifikasi struktur mirip sfingter, dibentuk oleh media tunika yang tebal
yang mengandung 5-15 lapisan sel otot polos, di antara pleksus vaskular di dalam
ruang subepitel zona transisional anal normal. spesimen anorektal. Tidak seperti
spesimen normal, wasir mengandung pembuluh berdinding tipis yang sangat encer
di dalam pleksus arteriovena submukosa, dengan penyempitan seperti sfingter yang
tidak ada atau hampir rata pada pembuluh darah. Penyelidik ini menyimpulkan
bahwa sfingter otot polos di pleksus arteriovena membantu mengurangi aliran
arteri, sehingga memudahkan drainase vena yang efektif. Aigner et al [ 3] kemudian
mengusulkan bahwa, jika mekanisme ini terganggu, hyperperfusi pleksus
arteriovena akan menyebabkan pembentukan wasir.

Berdasarkan temuan histologis dilatasi vena abnormal dan distorsi pada wasir,
disregulasi nada vaskular mungkin berperan dalam perkembangan wasir. Pada
dasarnya, otot polos pembuluh darah diatur oleh sistem saraf otonom, hormon,
sitokin dan endotelium di atasnya. Ketidakseimbangan antara faktor relaksasi yang
diturunkan dari endothelium (seperti oksida nitrat, prostasiklin, dan faktor
hiperpolisasi yang diturunkan dari endotel) dan faktor vasokonstriksi yang
diturunkan endotelium (seperti radikal oksigen reaktif dan endothelin)
menyebabkan beberapa gangguan vaskular [ 11 ]. Pada wasir, nitrat oksida sintase,
enzim yang mensintesis oksida nitrat dari L-arginin, dilaporkan meningkat secara
signifikan [ 8 ].

Beberapa perubahan fisiologis pada saluran anus pasien dengan wasir telah
diamati. Sun et al [ 12 ] mengungkapkan bahwa tekanan anal beristirahat pada
pasien dengan wasir non-prolaps atau prolapsed jauh lebih tinggi daripada pada
subyek normal, namun tidak ada perubahan signifikan pada ketebalan sfingter
internal. Ho et al [ 13] melakukan studi fisiologis anorektal pada 24 pasien dengan
wasir prolaps dan dibandingkan dengan hasil pada 13 subyek normal usia seks dan
usia. Sebelum operasi, mereka yang menderita wasir memiliki tekanan anal
istirahat yang jauh lebih tinggi, kepatuhan dubur lebih rendah, dan keturunan
perineum yang lebih banyak. Kelainan ditemukan kembali ke kisaran normal dalam
3 bulan setelah hemorrhoidectomy, menunjukkan bahwa perubahan fisiologis ini
lebih mungkin menjadi efek, dan bukan penyebabnya, penyakit wasir.

Epidemiologi dan Faktor Risiko dari Hemoroid

Meskipun wasir diakui sebagai penyebab perdarahan rektum dan penyebab

ketidaknyamanan yang paling umum, epidemiologi sejati penyakit ini tidak
diketahui karena pasien memiliki kecenderungan untuk menggunakan pengobatan
sendiri daripada mencari perawatan medis yang tepat. Sebuah studi epidemiologi
oleh Johanson dkk [ 14] pada tahun 1990 menunjukkan bahwa 10 juta orang di
Amerika Serikat mengeluhkan wasir, sesuai dengan tingkat prevalensi 4,4%. Pada
kedua jenis kelamin, prevalensi puncak terjadi antara usia 45-65 tahun dan
perkembangan wasir sebelum usia 20 tahun tidak biasa. Orang kulit putih dan status
sosial ekonomi yang lebih tinggi terkena dampak lebih sering daripada orang kulit
hitam dan orang dengan status sosial ekonomi rendah. Namun, asosiasi ini mungkin
mencerminkan perbedaan dalam perilaku mencari kesehatan daripada prevalensi
sebenarnya. Di Inggris, wasir dilaporkan mempengaruhi 13% -36% populasi umum
[ 1 , 15]. Namun, perkiraan ini mungkin lebih tinggi daripada prevalensi
sebenarnya karena penelitian berbasis masyarakat terutama mengandalkan
pelaporan sendiri dan pasien dapat mengaitkan gejala anorektal apapun terhadap
wasir.

Sembelit dan ketegangan yang berkepanjangan diyakini secara luas menyebabkan

wasir karena tinja keras dan tekanan intraabdomen meningkat dapat menyebabkan
penyumbatan vena kembali, yang mengakibatkan pembengkakan pleksus wasir
[ 1 ]. Kotoran bahan tinja keras meningkatkan kekuatan geser pada bantal
anal. Namun, bukti terbaru mempertanyakan pentingnya konstipasi dalam
perkembangan kelainan umum ini [ 14 , 16 , 17 ]. Banyak peneliti telah gagal untuk
menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara wasir dan konstipasi,
sementara beberapa laporan menunjukkan bahwa diare merupakan faktor risiko
pengembangan wasir [ 16]. Peningkatan ketegangan untuk buang air besar dapat
memicu perkembangan gejala seperti perdarahan dan prolaps pada pasien dengan
riwayat penyakit wasir. Kehamilan dapat menjadi predisposisi kemacetan bantal
anus dan wasir simtomatik, yang akan sembuh secara spontan segera setelah
kelahiran. Banyak faktor diet termasuk diet rendah serat, makanan pedas dan
asupan alkohol telah terlibat, namun data yang dilaporkan tidak konsisten [ 1 ].

Klasifikasi dan Grade Hemoroid

Sistem klasifikasi wasir berguna tidak hanya untuk membantu dalam memilih
antara perawatan, tetapi juga memungkinkan perbandingan hasil terapeutik di
antara mereka. Wasir umumnya diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan tingkat
prolapsnya. Wasir internal berasal dari pleksus vena ventrikel inferior di atas garis
dentate dan ditutupi oleh mukosa, sedangkan wasir eksternal melebar venula dari
pleksus ini terletak di bawah garis dentate dan ditutup dengan epitel
skuamosa. Wasir campuran (interno-eksternal) muncul baik di atas maupun di
bawah garis dentate. Untuk tujuan praktis, wasir internal dinilai lebih lanjut
berdasarkan penampilan dan tingkat prolapsnya, yang dikenal sebagai klasifikasi
Goligher: (1) Wasir tingkat pertama (grade I): Bantal anal berdarah tapi tidak
prolaps; (2) Wasir tingkat dua (grade II): Bantal dubur yang mengalami prolaps
melalui anus pada tegang tapi kurangi secara spontan; (3) Wasir derajat tiga (grade
III): Bantalan anus melalui anus pada tegang atau pengerahan tenaga dan
memerlukan penggantian manual ke dalam saluran anus; dan (4) Wasir derajat
empat (grade IV): Prolaps tetap ada setiap saat dan tidak dapat direduksi. Secara
akut trombosis, wasir internal yang dipenjara dan dipenjara, wasir thrombosed yang
melibatkan prolaps mukosa rektum melingkar juga wasir tingkat empat [ dan (4)
Wasir derajat empat (grade IV): Prolaps tetap ada setiap saat dan tidak dapat
direduksi. Secara akut trombosis, wasir internal yang dipenjara dan dipenjara, wasir
thrombosed yang melibatkan prolaps mukosa rektum melingkar juga wasir tingkat
empat [ dan (4) Wasir derajat empat (grade IV): Prolaps tetap ada setiap saat dan
tidak dapat direduksi. Secara akut trombosis, wasir internal yang dipenjara dan
dipenjara, wasir thrombosed yang melibatkan prolaps mukosa rektum melingkar
juga wasir tingkat empat [18 ].

Beberapa penulis mengusulkan klasifikasi berdasarkan temuan anatomi posisi

wasir, yang digambarkan sebagai primer (pada tiga lokasi khas bantal anal),
sekunder (di antara bantal anal), atau melingkar, dan berdasarkan gejala yang
digambarkan sebagai prolaps dan non-prolapsing [ 19 ]. Namun, klasifikasi ini
kurang digunakan.
Evaluasi Klinis Hemoroid

Manifestasi wasir yang paling umum adalah perdarahan dubur tanpa rasa sakit yang
terkait dengan pergerakan usus, yang dijelaskan oleh pasien saat darah menetes ke
dalam mangkuk toilet. Darah biasanya berwarna merah terang karena jaringan
hemorrhoidal memiliki komunikasi arteriovenosa langsung [ 3 ]. Positif feses darah
gaib atau anemia tidak boleh dikaitkan dengan wasir sampai usus besar dievaluasi
secara memadai terutama bila perdarahan tidak atipikal untuk wasir, bila tidak ada
sumber perdarahan yang terlihat pada pemeriksaan anorektal, atau bila pasien
memiliki faktor risiko signifikan untuk neoplasia kolorektal [ 18 ].

Prolapsing wasir dapat menyebabkan iritasi perineum atau gatal anal karena sekresi
lendir atau kotoran feses. Perasaan evakuasi yang tidak sempurna atau kepenuhan
dubur juga dilaporkan pada pasien dengan wasir besar. Nyeri biasanya tidak
disebabkan oleh wasir sendiri kecuali terjadi trombosis, terutama pada wasir
eksternal atau jika wasir tingkat empat internal menjadi tercekik. Fissure anal dan
abses perianal adalah penyebab nyeri anal yang lebih umum pada pasien
hemorrhoidal.

Diagnosis pasti penyakit wasir didasarkan pada riwayat pasien yang tepat dan
pemeriksaan klinis yang teliti. Penilaian harus mencakup pemeriksaan digital dan
anoskopi pada posisi lateral kiri. Daerah perianal harus diperiksa untuk tag kulit
dubur, wasir eksternal, dermatitis perianal akibat pelepasan anus atau kekenyalan
feses, fistula-in-ano dan fisura anal. Beberapa dokter lebih memilih pasien yang
duduk dan tegang dalam posisi berjongkok untuk mengamati prolaps. Meskipun
wasir internal tidak dapat dipalpasi, pemeriksaan digital akan mendeteksi massa
anorektal abnormal, stenosis anal dan bekas luka, mengevaluasi nada sfingter anal,
dan menentukan status hipertrofi prostat yang mungkin menjadi alasan untuk
menahan diri karena ini memperparah turunnya bantal anal selama
berkemih. Ukuran ambeien, lokasi, Tingkat keparahan radang dan perdarahan
harus dicatat selama anoskopi. Retrofleksi intrarektal pada kolonoskop atau
anoskop transparan dengan endoskopi fleksibel juga memungkinkan visualisasi
saluran anus dan wasir yang sangat baik, dan mengizinkan perekaman gambar [20 ].
Penanganan Penyakit Hemoroid

Pengobatan terapeutik terhadap wasir berkisar antara modifikasi gaya hidup dan
mati hingga operasi radikal, tergantung pada derajat dan tingkat keparahan gejala
[ 21 , 22 ]. Manajemen saat wasir internal yang diilustrasikan pada
Tabel Table1.1 . Selain itu, meta-analisis yang dipilih menampilkan berbagai
pilihan pengobatan penyakit hemoroid ditunjukkan pada Tabel Table22 [ 23 - 32 ].

Diet dan moodifikasi gaya hidup

Karena tindakan geser melewati bangku keras pada mukosa anal dapat
menyebabkan kerusakan pada bantal dubur dan menyebabkan wasir simtomatik,
peningkatan asupan serat atau penambahan curah dalam makanan dapat membantu
menghilangkan ketegangan saat buang air besar. Dalam studi klinis wasir,
suplemen serat mengurangi risiko gejala bertahan dan pendarahan sekitar 50%,
namun tidak memperbaiki gejala prolaps, nyeri, dan gatal [ 26 ]. Suplemen serat
oleh karena itu dianggap sebagai pengobatan yang efektif pada wasir non-
prolaps; Namun, dibutuhkan waktu hingga 6 minggu untuk perbaikan yang
signifikan agar tampak nyata [ 33 ]. Karena suplemen serat aman dan murah,
mereka tetap merupakan bagian integral dari pengobatan awal dan rejimen berikut
modalitas terapeutik wasir lainnya.

Modifikasi gaya hidup juga harus disarankan kepada pasien dengan tingkat wasir
apapun sebagai bagian pengobatan dan sebagai tindakan pencegahan. Perubahan ini
termasuk meningkatkan asupan serat makanan dan cairan oral, mengurangi
konsumsi lemak, berolahraga teratur, memperbaiki kebersihan anus, tidak
memperhatikan tegang dan membaca di toilet, dan menghindari pengobatan yang
menyebabkan sembelit atau diare.

Penanganan Medis

Flavonoid oral
Agen venotonik ini pertama kali dijelaskan dalam pengobatan insufisiensi vena
kronis dan edema. Mereka tampaknya mampu meningkatkan nada vaskular,
mengurangi kapasitas vena, mengurangi permeabilitas kapiler [ 34 ], dan
memfasilitasi drainase limfatik [ 35 ] serta memiliki efek anti-inflamasi
[ 36 ]. Meskipun mekanisme tindakan mereka yang tepat tetap tidak jelas, obat ini
digunakan sebagai obat oral untuk pengobatan ambeien, terutama di Eropa dan
Asia. Fraksi flavonoid dimurnikan yang dimurnikan (MPFF), terdiri dari 90%
diosmin dan 10% hesperidin, adalah flavonoid paling umum yang digunakan dalam
pengobatan klinis [ 27]. Mikronisasiasi obat ke partikel kurang dari 2 μm tidak
hanya memperbaiki kelarutan dan penyerapannya, namun juga memperpendek
onset tindakan. Sebuah meta-analisis baru-baru ini tentang flavonoid untuk
pengobatan wasir, termasuk 14 percobaan acak dan 1514 pasien, mengemukakan
bahwa flavonoid menurunkan risiko perdarahan sebesar 67%, rasa sakit terus-
menerus sebesar 65% dan gatal sebesar 35%, dan juga mengurangi tingkat
kekambuhan sebesar 47% [ 27 ]. Beberapa peneliti melaporkan bahwa MPFF dapat
mengurangi ketidaknyamanan rektum, nyeri dan perdarahan sekunder setelah
hemorrhoidectomy [ 37 ].

Kalsium dobesilate oral

Ini adalah obat venotonik lain yang biasa digunakan pada retinopati diabetes dan
insufisiensi vena kronis serta dalam pengobatan gejala akut wasir [ 38 ]. Hal itu
menunjukkan bahwa kalsium dobesilate menurunkan permeabilitas kapiler,
menghambat agregasi trombosit dan meningkatkan viskositas darah; sehingga
mengakibatkan reduksi edema jaringan [ 39 ]. Percobaan klinis pengobatan wasir
menunjukkan bahwa kalsium dobesilate, bersamaan dengan suplemen serat,
memberikan kelegaan simtomatik yang efektif dari perdarahan akut, dan dikaitkan
dengan peningkatan yang signifikan dalam peradangan wasir [ 40 ].

Penanganan topikal

Tujuan utama perawatan topikal kebanyakan bertujuan untuk mengendalikan gejala

daripada untuk menyembuhkan penyakit. Dengan demikian, perawatan terapeutik
lainnya mungkin diperlukan. Sejumlah persiapan topikal tersedia termasuk krim
dan supositoria, dan kebanyakan bisa dibeli tanpa resep dokter. Bukti kuat yang
mendukung khasiat obat ini sebenarnya kurang. Obat topikal ini dapat mengandung
berbagai macam bahan seperti anestesi lokal, kortikosteroid, antibiotik dan obat
anti-inflamasi [ 41 ].

Pengobatan topikal mungkin efektif pada kelompok pasien hemoroid

terpilih. Sebagai contoh, Tjandra dkk [ 42 ] menunjukkan hasil yang baik dengan
salep gliseril trinitrat 0,2% topikal untuk menghilangkan gejala ambeien pada
pasien dengan wasir kelas rendah dan tekanan kanal dubur tinggi. Namun, 43%
pasien mengalami sakit kepala saat melakukan perawatan. Perrotti dkk [ 43 ]
melaporkan efikasi aplikasi salep nifedipin yang baik dalam pengobatan wasir
eksternal trombosis akut. Perlu dicatat bahwa efek dari aplikasi topikal dari nitrit
dan kalsium channel blocker pada mengurangi gejala-gejala wasir mungkin akibat
dari efek relaksasi mereka pada sfingter anal internal bukan pada jaringan wasir per
se dimana seseorang bisa mengantisipasi efek vasodilator yang didominasi.

Terlepas dari pengobatan topikal yang mempengaruhi nada sfingter anus internal,
beberapa terapi topikal menargetkan vasokonstriksi saluran vaskular di dalam wasir
seperti Preparation- H® (Pfizer, Amerika Serikat), yang mengandung 0,25%
phenylephrine, petrolatum, minyak mineral ringan, dan hiu. minyak
hati Phenylephrine adalah vasokonstriktor yang memiliki efek vasopressor
preferensial pada tempat sirkulasi arteri, sedangkan bahan lainnya dianggap sebagai
pelindung. Persiapan-H tersedia dalam berbagai bentuk, termasuk salep, krim, gel,
supositoria, dan tisu obat dan portabel [ 44 ]. Ini memberikan penghentian
sementara dari gejala akut wasir, seperti perdarahan dan nyeri pada buang air besar.

Penanganan Non-operasi

Skleroterapi

Ini saat ini direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan untuk wasir tingkat
pertama dan kedua. Dasar pemikiran untuk menyuntikkan bahan kimia adalah
dengan menciptakan fiksasi mukosa ke otot yang diikat oleh fibrosis. Larutan yang
digunakan adalah 5% fenol dalam minyak, minyak nabati, kina, dan urea
hydrochloride atau larutan garam hipertonik [ 22 ]. Penting agar injeksi dilakukan
ke submukosa di dasar jaringan wasir dan bukan ke wasir sendiri; Jika tidak, dapat
menyebabkan nyeri prekordial dan nyeri abdomen sementara sementara
[ 45 ]. Penggantian injeksi yang salah juga dapat menyebabkan ulserasi mukosa
atau nekrosis, dan komplikasi septik yang jarang terjadi seperti abses prostat dan
sepsis retroperitoneal [ 46]. Profilaksis antibiotik diindikasikan untuk pasien
dengan predisposisi penyakit jantung katup atau imunodefisiensi karena
kemungkinan bakteriemia setelah skleroterapi [ 47 ].

Ligasi Rubber band

Rubber band ligation (RBL) adalah cara sederhana, cepat, dan efektif untuk
mengobati wasir tingkat pertama dan kedua dan pasien terpilih dengan wasir derajat
tiga. Ligasi jaringan wasir dengan pita karet menyebabkan nekrosis iskemik dan
jaringan parut, yang menyebabkan fiksasi jaringan ikat ke dinding
rektal. Penempatan karet gelang yang terlalu dekat dengan garis dentate dapat
menyebabkan rasa sakit yang parah karena adanya aferen saraf somatik dan
memerlukan segera pengangkatan. RBL aman dilakukan di satu atau lebih dari satu
tempat dalam satu sesi [ 48 ] dengan satu dari beberapa instrumen yang tersedia
secara komersial, termasuk rektum ligator ambeien [ 49 ] dan ligator endoskopik
[ 50] yang menggunakan isap untuk menarik jaringan yang berlebihan ke aplikator
untuk membuat prosedur menjadi usaha satu orang.

Komplikasi yang paling umum dari RBL adalah rasa sakit atau ketidaknyamanan
rektum, yang biasanya dapat disembuhkan dengan mandi sitz yang hangat,
analgesik ringan dan penghindaran tinja keras dengan minum obat pencahar ringan
atau bahan pembentuk curah. Komplikasi lain termasuk perdarahan ringan akibat
ulserasi mukosa, retensi urin, wasir eksternal trombosis, dan sangat jarang, sepsis
pelvis. Pasien harus berhenti minum antikoagulan selama satu minggu sebelum dan
dua minggu setelah RBL.
Koagulasi infrared

Koagulator inframerah menghasilkan radiasi infra merah yang menggumpalkan

jaringan dan menguapkan air di dalam sel, menyebabkan penyusutan massa
ambeien. Probe diaplikasikan pada dasar ambeien melalui anoskop dan waktu
kontak yang disarankan adalah antara 1,0-1,5 s, tergantung pada intensitas dan
panjang gelombang koagulator [ 51 ]. Jaringan nekrotik dipandang sebagai titik
putih setelah prosedur dan akhirnya sembuh dengan fibrosis. Dibandingkan dengan
skleroterapi, koagulasi inframerah (IRC) kurang bergantung pada teknik dan
menghindari kemungkinan komplikasi injeksi sklerosis yang salah letak
[ 22 ]. Meskipun IRC adalah prosedur yang aman dan cepat, mungkin IRC cocok
untuk wasir besar dan prolaps.

Ablasi radiofrekuensi

Ablasi frekuensi radio (RFA) adalah modalitas pengobatan hemoroid yang relatif
baru. Elektroda bola yang terhubung ke generator frekuensi radio ditempatkan pada
jaringan ambeien dan menyebabkan jaringan kontak diregulasi dan diuapkan
[ 52 ]. Dengan metode ini, komponen vaskular wasir berkurang dan massa
hemoroid akan diperbaiki ke jaringan yang mendasari oleh fibrosis
berikutnya. RFA dapat dilakukan secara rawat jalan dan melalui anoskop yang
serupa dengan skleroterapi. Komplikasinya meliputi retensi urin akut, infeksi luka,
dan trombosis perianal. Meskipun RFA adalah prosedur yang hampir tanpa rasa
sakit, namun dikaitkan dengan tingkat pendarahan dan prolaps yang lebih tinggi
[ 53 ].

Cryotherapy

Cryotherapy menguraikan jaringan wasir dengan cryoprobe pembekuan. Telah

diklaim menyebabkan kurang rasa sakit karena ujung saraf sensorik dihancurkan
pada suhu yang sangat rendah. Namun, beberapa uji klinis mengungkapkan bahwa
hal itu terkait dengan nyeri yang berkepanjangan, pelepasan berbau busuk dan
tingkat tinggi dari hemoroidoid persisten [ 54 ]. Oleh karena itu jarang digunakan.
Ada dua meta-analisis yang membandingkan hasil di antara tiga perawatan
nonoperatif umum wasir (skleroterapi, RBL dan IRC) [ 23 , 24 ]. Kedua studi ini
menunjukkan bahwa RBL menghasilkan gejala wasir berulang yang paling sedikit
dan tingkat penafsiran yang paling rendah, namun hal itu menyebabkan kejadian
nyeri yang jauh lebih tinggi setelah prosedur ini terjadi. Oleh karena itu, RBL dapat
direkomendasikan sebagai modalitas nonoperatif awal untuk pengobatan wasir
kelas I-III. Dalam sebuah survei di Inggris terhadap hampir 900 ahli bedah umum
dan kolorektal [ 55 ], RBL adalah prosedur yang paling umum dilakukan, berikut
skleroterapi dan hemorrhoidectomy.

Penangan operasi

Operasi diindikasikan bila pendekatan non-operasi telah gagal atau komplikasi

telah terjadi. Filosofi yang berbeda mengenai patogenesis penyakit hemoroid
menciptakan pendekatan bedah yang berbeda (Tabel (Table33 ).

Hemoroidektomi

Excisional hemorrhoidectomy adalah pengobatan yang paling efektif untuk wasir

dengan tingkat kekambuhan terendah dibandingkan dengan modalitas lainnya
[ 24 ]. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan gunting, diatermi [ 56 , 57 ],
atau perangkat penyegel pembuluh darah seperti Ligasure (Covidien, Amerika
Serikat) [ 29 , 58 ] dan pisau bedah Harmonic (Ethicon Endosurgery, United States)
[ 59 , 60 ]. Excisional hemorrhoidectomy dapat dilakukan dengan aman di bawah
infiltrasi anestesi perianal sebagai operasi rawat jalan [ 61 , 62]. Indikasi untuk
hemorrhoidectomy meliputi kegagalan manajemen non-operasi, wasir akut akut
seperti strangulasi atau trombosis, preferensi pasien, dan kondisi anorektal
bersamaan seperti fisura anal atau fistula-in-ano yang memerlukan pembedahan
[ 18]. Dalam praktek klinis, wasir tingkat tiga atau keempat derajat adalah indikasi
utama untuk hemoroidektomi.

Kelemahan utama dari hemorrhoidectomy adalah nyeri postoperatif [ 62 ]. Telah

ada bukti bahwa Ligasure hemorrhoidectomy berakibat pada kurangnya sakit pasca
operasi, rawat inap yang lebih pendek, penyembuhan dan penyembuhan luka lebih
cepat dibandingkan gunting atau diathermy hemorrhoidectomy
[ 63 - 65 ]. Komplikasi pasca operasi lainnya meliputi retensi urin akut (2% -36%),
perdarahan pasca operasi (0,03% -6%), bakteriemia dan komplikasi septik (0,5% -
5,5%), kerusakan luka, luka yang tidak sembuh, hilangnya sensasi anal, prolaps
mukosa , striktur dubur (0% -6%), dan bahkan inkontinensia tinja (2% -12%)
[ 66 - 69 ]. Bukti terbaru menunjukkan bahwa spesimen ambeien dapat
dikecualikan dari pemeriksaan patologis jika tidak ada keganasan yang dicurigai
[70 ].

Plikasi

Papan mampu mengembalikan bantal anal ke posisi normalnya tanpa

eksisi. Prosedur ini melibatkan oversail massa ambeien dan mengikat simpul di
pedikel vaskular paling atas. Namun, masih ada sejumlah komplikasi potensial
yang mengikuti prosedur ini seperti perdarahan dan nyeri pelvis [ 21

Ligasi arteri hemoroidalis dengan Doppler

Teknik baru yang didasarkan pada ligasi berpandu doppler pada cabang terminal
arteri wasir superior diperkenalkan pada tahun 1995 sebagai alternatif untuk
hemoroidoidomi [ 71 ]. Ligasi arteri wasir doppler (DGHAL) telah menjadi
semakin populer di Eropa. Alasan pengobatan ini kemudian didukung oleh temuan
dari studi vaskular [ 3 , 10], yang menunjukkan bahwa pasien dengan wasir telah
meningkatkan aliran darah kaliber dan arteri arteri cabang terminal superior
rektum. Oleh karena itu, ligasi suplai arteri ke jaringan wasir dengan ligasi jahitan
dapat memperbaiki gejala wasir. DGHAL paling efektif untuk wasir tingkat dua
atau tiga. Khususnya, DGHAL mungkin tidak memperbaiki gejala prolaps pada
wasir lanjut. Hasil jangka pendek dan tingkat kekambuhan 1 tahun DGHAL tidak
berbeda dengan hemorrhoidectomy konvensional [ 72 ]. Mengingat fakta bahwa
ada kemungkinan revaskularisasi dan kekambuhan wasir simtomatik, studi lebih
lanjut mengenai hasil jangka panjang DGHAL masih diperlukan [ 73 ].

Hemoroidopeksi stapler
Hemorrhoidopexy Stapled (SH) telah diperkenalkan sejak tahun 1998
[ 74 ]. Perangkat stapel melingkar digunakan untuk mengeluarkan cincin mukosa
rektum yang berlebihan proksimal terhadap wasir dan resuspend wasir kembali ke
dalam kanal anal. Selain mengangkat wasir prolaps, pasokan darah ke jaringan
ambeien juga terganggu. Sebuah meta-analisis baru-baru ini membandingkan hasil
bedah antara SH dan hemorrhoidectomy, yang mencakup 27 percobaan acak dan
terkontrol dengan 2279 prosedur, menunjukkan bahwa SH dikaitkan dengan sedikit
rasa sakit, kembalinya fungsi usus lebih awal, tinggal di rumah sakit yang lebih
pendek, kembali ke aktivitas normal sebelumnya, dan penyembuhan luka yang
lebih baik, serta tingkat kepuasan pasien yang lebih tinggi [ 30]. Namun, dalam
jangka panjang, SH dikaitkan dengan tingkat prolaps yang lebih tinggi
[ 30 , 31 , 75 ]. Mengingat tingkat kekambuhan, biaya alat stapel dan komplikasi
serius yang potensial termasuk fistula rektovan [ 76 ] dan striktur rektal [ 77 , 78 ],
SH umumnya diperuntukkan bagi pasien dengan hemoroid prolaps meluas dan
memiliki ≥ 3 lesi wasir internal lanjut.

Dua pilihan bedah terbaru, DGHAL dan SH, bertujuan untuk memperbaiki
patofisiologi wasir dengan mengurangi aliran darah ke saluran anus (tersedianya)
dan menghilangkan prolaps mukosa anorektal (reposisi). Sebuah studi retrospektif
baru-baru ini tentang hasil DGHAL 18 n ( n = 51) dan SH ( n = 63) untuk wasir
kelas III mengungkapkan bahwa kedua prosedur tersebut aman dan
efektif. DGHAL kurang sakit, tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, dan
pemulihan fungsional lebih cepat; Namun, hal itu dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi dan tingkat kepuasan pasien yang lebih rendah
[ 79]. Akhir-akhir ini, percobaan prospektif yang lebih kecil yang membandingkan
DGHAL ke SH untuk wasir kelas II-III menunjukkan hasil jangka pendek dan
jangka panjang yang serupa dari kedua prosedur tersebut [ 80]. Namun demikian,
pasien yang menjalani DGHAL kembali bekerja lebih cepat, dan memiliki tingkat
komplikasi yang lebih sedikit daripada mereka yang menerima SH.

Kesimpulan
Pengobatan terapeutik terhadap wasir berkisar antara perubahan pola makan dan
gaya hidup hingga operasi radikal, tergantung pada derajat dan tingkat keparahan
gejala. Meskipun operasi adalah pengobatan yang efektif untuk wasir, ini
disediakan untuk penyakit lanjut dan dapat dikaitkan dengan komplikasi yang
cukup besar. Sementara itu, perawatan non-operasi tidak sepenuhnya efektif,
terutama pendekatan topikal atau farmakologis. Oleh karena itu, perbaikan dalam
pemahaman kita tentang patofisiologi wasir diperlukan untuk mendorong
pengembangan metode baru dan inovatif untuk pengobatan wasir.