Lampiran 2.

Lembar Kuesioner Penelitian

Tanggal pengambilan data :

Kuesioner Penelitian Pengaruh Krim Ekstrak Teripang Pasir

(Holothuria scabra) Terhadap Penurunan Derajat Keparahan
Acne Vulgaris.

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Usia :
Alamat :
No. HP :
II. DAFTAR PERTANYAAN
1. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan jerawat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah orang tua Anda memiliki riwayat menderita jerawat ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Keduanya
d. Tidak
3. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat ?
a. Ya, (sebutkan)
b. Tidak
4. Apakah Anda menggunakan kosmetik komedogenik (foundation, bedak
padat) setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
5. Berapa sekali sehari Anda membersihkan wajah ?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
 c. 3x sehari
d. Tidak pernah
6. Dengan apa Anda membersihkan wajah ?
a. Alkohol wajah
b. Sabun wajah
c. Milk cleanser
7. Apakah jerawat timbul ketika Anda memakan makanan tertentu ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Ya, makanan apa yang menyebabkan jerawat Anda timbul ?
a. Cokelat
b. Kacang
c. Telur
d. Susu
e. Keju
f. Gorengan
g. Lainnya,sebutkan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Berat badan (Kg) :

2. Tinggi badan (cm) :
3. BMI :
a. Kurus (<18,5 kg/m2)
b. Normal (18,5 - 25 kg/m2)
c. Gemuk (>25 kg/m2)
4. Tekanan darah (mmHg) :
5. Nadi (tiap menit) :
6. Pernafasan (tiap menit) :
7. Suhu (0C) :
IV. STATUS DERMATOLOGIK (Diperiksa oleh dokter kulit/residen/peneliti)
1. Lokasi : Wajah
2. Morfologi dan jumlah lesi
a. Komedo terbuka :
b. Komedo tertutup :
c. Papul :
d. Nodul :
e. Pustul :
f. Kista :
Jumlah lesi inflamasi :
Jumlah lesi non inflamasi :

3. Derajat keparahan akne menurut Lehmann (ringan / sedang / berat)*

4. Jenis kulit (kering / normal / berminyak / kombinasi)*

* coret yang tidak perlu