SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

antara
PT. CHARIS MEDIKA
dengan
PT. TENG PO HUAT ENGINEERING
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : /PTCM - QUO/VI-09

Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal 22 Juni 2009 (Tanggal Dua puluh dua Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Sembilan), yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Dr. Johana Aquarista

Selaku Direktur RS Charis Medika dalam hal ini bertindak dan mewakili
Charis Medika yang berkedudukan di Jl. R Soerapto Blok D No. 1 Muka
Kuning Paradise Batu Aji – Batam, yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Wanto
Selaku Direktur dari PT. Teng Po Huat Engineering, yang berkedudukan di
Komp. Taman Bukit Golf D1/ 33 Sei Panas Batam - Indonesia, dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membentuk
suatu kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya masing-
masing, diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang tertera di bawah ini:

Masing – masing pihak menjelaskan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan

yang disyahkan berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia, dalam hal ini
menyediakan pelayanan kesehatan yang terdiri dari : sekelompok Dokter –
dokter umum, sekelompok Dokter Spesialis, untuk kasus persalinan,
penyediaan pelayanan operasi minor, bedah umum, Laboratorium, Radiology.

2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan bergerak di bidang Industri.

3. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
membentuk suatu kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan
 kewajibannya masing-masing, diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang
tertera di bawah ini:

Pasal 1
Objektif

PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menyetujui dan bersedia untuk menjadi Penyedia jasa pelayanan kesehatan bagi
PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Lingkup dan Prosedur Pelayanan

Lingkup dan prosedur pelayanan yang sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 1,

adalah : Khusus Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) dan rawat inap untuk
kasus kecelakaan kerja dilakukan di kelas III.

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan

PIHAK PERTAMA menyediakan jasa pelayanan kesehatan bagi PIHAK KEDUA

berdasarkan proses dan prosedur yang disepakati.

Pasal 4
Biaya Pelayanan

1. PIHAK KEDUA akan membayarkan seluruh biaya yang timbul pada setiap
karyawan yang berobat ke RS Charis Medika sesuai dengan tariff yang telah
disepakati.

2. Untuk kasus pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung dalam program ini,
pasien diharuskan membayar biaya pengobatannya tersendiri.

3. Pembayaran untuk PIHAK PERTAMA harus diterima setiap tanggal 10 setiap

bulannya oleh PIHAK KEDUA.
 Pasal 5
Biaya Keanggotaan

1. PIHAK KEDUA membayar biaya keanggotaan kepada PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, data-

data pengurangan dan penambahan anggota karyawan selambat – lambatnya
pada tanggal 5 bulan bersangkutan.

3. Apabila PIHAK PERTAMA masih belum menerima daftar pengurangan dan

penambahan keanggotaan sesuai dengan waktu yang telah disepakati , maka
dianggap tidak ada perubahan daftar keanggotaan pada bulan berikutnya.
Karyawan yang tidak terdaftar tidak berhak untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Masa Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku dari tanggal 22 Juni 2009 sampai dengan 21
Juni 2010 untuk kontrak 1 (satu) tahun.

2. Pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini jika diajukan oleh PIHAK

KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum masa pemutusan /
pengakhiran perjanjian kerjasama ini. Sedangkan jika pemutusan perjanjian
kerjasama ini diajukan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA
harus memberitahukan kepada PIHAK KEDUA sekurang-kurangnya 2 (dua)
bulan sebelum masa pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini. Dalam
hal ini PIHAK PERTAMA harus memberikan tenggang waktu selama 1 (satu)
bulan kepada PIHAK KEDUA guna untuk mencari penyedia / provider
pelayanan kesehatan lainnya.

3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak melepas tanggung jawab oleh

kedua belah pihak untuk kewajiban masing-masing.
 Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam Perjanjian Kerjasama ini

diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat sebelum diajukan ke
pengadilan.

2. Apabila penyelesaian masih tidak tercapai, kedua belah pihak sepakat memilih
Pengadilan Batam untuk penyelesaiannya.

Pasal 8
Syarat-syarat Tambahan
1. Kedua belah pihak harus menyetujui amandemen yang tertera dalam Surat
Perjanjian Kerjasama ini.

2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diatur dan disusun oleh kedua belah pihak, dan dilampirkan sebagai tambahan,
yang dimana akan menjadi bagian yang utuh dan tidak terpisah dari Surat
Perjanjian ini.

Pasal 9
Penutup

Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani diatas materai oleh
kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sebagaimana tertera
pada lembaran pertama, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun dan
berlaku sampai dengan tanggal berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini. Surat
Perjanjian Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing memiliki 1 (satu)
rangkap yang sama isinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. JOHANA AQUARISTA WANTO

Direktur RS Charis Medika KomasarisPT.TengPo Huat