SKENARIO 2

PEMBENTUKAN ENAMEL

Zara, seorang dokter gigi PTT (Pegawai Tidak Tetap) di daerah sangat
terpencil di pegunungan heran melihat di wilayahnya banyak terdapat kasus
seperti yang pernah di jumpainya saat co-ass dulu. Saat itu zara menangani
seorang ibu yang mengeluhkan giginya serta gigi anaknya yang berbentuk tidak
normal, berekstur kasar, berwarna kuning kecoklatan serta mudah karies. Ibu
tersebut menyatakan bahwa kelainan ini merupakan kelainan bawaan di
keluarganya. Bedanya, di tempatnya bertugas sekarang Zara mengamati bahwa
kondisi tersebut tidak selalu melibatkan semua gigi, melainkan hanya satu atau
beberapa gigi saja. Di daerah tersebut juga banyak terdapat kasus malnutrisi.

1
 STEP 1
ANALYZING UNFAMILIAR WORDS

 Enamel

Enamel merupakan jaringan terklasifikasi yang berasal dari enamel organ.

Lapisan paling keras dan kuat karena itu sebagai pelindung gigi terhadap
rangsangan – rangsangan pada waktu pengunyahan.

 Karies

Karies merupakan pada struktur jaringan keras gigi email dan dentin yang
diakibatkan oleh asam oleh aktivitas mikroba.

 Malnutrisi

Malnutrisi merupakan kondisi dimana kurangnya gizi yang belum tercukupi untuk
mempertahankan kesehatan.

2
 STEP 2
ANALYZING PROBLEM

1. Bagaimana proses pembentukan enamel ?

2. Apa hubungan malnutrisi dengan pembentukan enamel?
3. Faktor apa saja yang dapat mempengaruhi pembentukan enamel
4. Gangguan apa saja dalam proses pembentukan enamel?
5. Mengapa kelainan hanya melibatkan pada 1 / beberapa gigi?

3
 STEP 3
BRAINSTORMING

1. Pembentukan enamel
Pada pembentukan enamel, ameloblas akan berdiferensiasi menjadi
tome’s procesus yang kemudian akan merangsang pembentukan matriks
enamel. Setelah itu terjadi maturasi dan mineralisasi. Proses mineralisasi ada 3
tingkatan. Segmen pertama terjadi pengapuran listapatisi lapisan kutikula
enamel ditemukan 1mm ameloblas yang berdeferensi menjadi reduce enamel.
Epitel kulikula primer reduce membentuk sekunder setelah melapisi enamel
dan akan menghilang pada saat mengunyah. Outer enamel setelah diferensiasi
menjadi ameloblas seperti saluran untuk membawa nutrisi ke dentin reticulum
stelata seperti garis didaerah stratum sebelahan inner epithelium.
Setelah selapis dentin terbentuk, ameloblas mengeluarkan cairan
disepanjang dentin sehingga terbentuk enamel matriks yang pertama (Dentino
enamel membran) . Kemudian ameloblas mengeluarkan tonjolan sitoplasma
yang disebut tome’s processus yang mengandung banyak granula. Tonjolan ini
berubah bentuk menjadi enamel matriks dari perifer ke arah dalam. Tiap
enamel rod berasal dari satu ameloblas. Hasil akhir ameloblas adalah enamel
cuticula/ membrane dari Nasmyth yang merupakan selaput organic yang
meliputi seluruh permukaan enamel.
Mineralisasi sebagian terjadi segera setelah deposisi matrik anamel yang
pertama dan membesar membentuk hexagonal. Kemudian diikutin mineralisasi
akhir sekunder, yang dimulai di amelodentinal junction. Sejumlah besar bahan
organic terdeposit dalam matriks, ameloblasmengalami beberapa perubahan.
Lisosom pada prosesus tome’s meningkat dan terjadi pengurangan komponen
organic pada matriks. Matrik organic terdiri protein-protein dan matrik
anorganik hidroksiapatit. Proteinnon kolagen keluarnya air bersamaan
masuknya bahan anorganik sehingga menjadi kers. Pembentukan enamel juga
oleh sel intermediet yang mengandung alkalin. Lapisan enamel terbentuk proc
tomes merupakan sekretori dari ameloblas. Pada Matrik enamel terdapat 2
komponen yaitu, amelogenin dan enamelin. Amelogenin terdiri banyak leusin,
asam glutamate dan sedikit histidin sedangkan enamelin banyak mengandung
histidin sedikit asam gutamat.

2. Hubungan malnutrisi dengan pembentukan enamel

Malnutrisi kurangnya gizi yang berpengaruh pada kebutuhan gizi tubuh

berpengaruh pada pertumbuhan gigi pada vitamin D yang sangat dibutuhkan
tulang dapat menyebabkan hipoplasia enamel tanpa matrik oranik tidak dapat
terjadi. Kerusakan enamel rusak akan menyebabkan bakteri karies. Hipoplasia

4
 kelainan enamel penyebab defisiensi magnesium sehingg terjadi gangguan
matrik enamel sehingga gigi menjadi kuning dan kecoklatan enamel menjadi
tipis. Malnutrisi berpengaruh aktivitas ameloblas kurangnya vitamin D dapat
menyebabkan hipoplasia dan hipokalsifikasi. Bila kekurangan fosfat nutrisi
yang memperburuk enamel.

3. Faktor yang dapat mempengaruhi pembentukan enamel

Factor local = trauma, infeksi, radiasi

Factor umum = lingkungan (kekurangan nutrisi)

4. Gangguan dalam proses pembentukan enamel

a. Amelogenesis diturunkan secara turun temurun autosomal resesif
,autosomal dominan, x linked resesif dapat mempengaruhi jumlah individu
yang terkena.terdiri dari
- Hipoplastik terjadi akibat kerusakan pada pembntukan matrik enamel,
ketika erupsi hancurnya ameloblas sejak dini kemudian karena defisiensi
vitamin A.
- Hipokalsifikasi terjadi akibat kerusakan pada mineralisasi deposit matrik
enamel.
- Hipomaturasi terjadi akibat kerusakan pada gangguan perkembangan /
pematangan enamel.
b. Hipoplasia

5. Kelainan hanya melibatkan pada 1 / beberapa gigi

Factor genetic yaitu enamel yang kelainan menyebabkan gejala tersebut terjadi
pada satu gigi / beberapa gigi. X linked mempengaruhi bentuk dan struktur gigi

STEP 4
MAPPING

5
 ODONTOGENESIS

DENTINOGENESIS

AMELOGENESIS

FAKTOR ………… ENAMEL

NORMAL ABNORMAL

STRUKTUR

STEP 5
LEARNING OBJECTIVE

6
1. Memahami dan menjelaskan enamel beserta struktur dan komponen.
2. Memahami dan menjelaskan proses pembentukan enamel
3. Memahami dan menjelaskan faktor pembentukan enamel
4. Memahami dan menjelaskan gangguan pada pembentukan enamel
5. Memahami dan menjelaskan perubahan seluler dan morfologis pada
pembentukan enamel

STEP 7
(GENERAL ACTION)

7
1. Enamel Beserta Struktur Dan Komponen Enamel
 Definisi Enamel

Enamel merupakan jaringan terluar gigi yang menutupi anatomis

mahkota gigi dan memiliki ketebalan yang berbeda pada setiap area gigi.
Enamel dibentuk oleh sel yang disebut ameloblas, berasal dari lapisan
embrio yaitu ektoderm. Lapisan enamel yang paling tebal terdapat pada
permukaan insisal dan oklusal gigi dan semakin menipis hingga ke pertemuan
cementoenamel junction. Ketebalan enamel juga berbeda satu gigi dengan yang
lainnya. Ketebalan enamel pada insisal ridge insisivus rata-rata 2,5 mm, dan
pada cups premolar rata-rata 2,3-2,5 mm sedangkan pada cups molar rata- rata
2,5 mm sampai 3 mm.

 Sifat Enamel
Enamel merupakan jaringan yang tidak mempunyai kemampuan untuk
mengantikan bagian-bagiannya yang rusak, oleh karena begitu erupsi
maka terlepaslah ia dari jaringan-jaringan lainnya yang ada dalam gusi. Tetapi
ada hal-hal yang memperkuat enamel, yaitu terjadinya perubahan-
perubahan susunan kimia sehingga enamel akan lebih kuat menghadapi
rangsangan-rangsangan yang diterimanya seperti pemberian fluor, saliva yang
jenuh akan kalsium dan fosfat yang akan mengurangi kelarutan permukaan
enamel. Email gigi adalah jaringan paling stabil dalam tubuh manusia. Jaringan
ini tidak mengandung persyarafan, sehingga bila terjadi kerusakan yang
terbatas hanya pada email, tidak akan terasa sakit. Bahan kimia dan faktor
lingkungan lainnya dapat merubah struktur email. Faktor yang berpengaruh
pada kerusakan email salah satunya adalah keasaman makanan dan minuman
yang akan menyebabkan keausan email yang disebut erosi gigi. Akan tetapi,
email tidak mempunyai kemampuan untuk menggantikan bagian - bagiannya
yang rusak. Email merupakan suatu unsur bradytrophes yaitu jaringan yang
paling sedikit sekali mendapat makanan. Dalam penyelidikan yang
dilakukan dengan menggunakan mikroskop elektron, juga tidak dijumpai
adanya saluran makanan pada email.

8
 Sifat fisik email yang berupa kekerasan dan ketahanan kimia sangat
berbeda dari dentin, tulang dan sementum. Walaupun empat jaringan ini
termineralisasi dengan hidroksiapatit, akan tetapi terdapat dua perbedaan
penting antara email dan jaringan lain. Pertama, tulang, dentin dan sementum
terdiri dari 20% kolagen sedang email hanya 0.6%. Kedua, kristal apatit di
email adalah kira-kira sepuluh kali lebih besar dan lebih tebal daripada yang
dikalsifikasi kolagen sehingga volume kristal di email setidaknya 1000 kali
lebih besar. Meskipun email merupakan struktur yang sangat keras dan padat,
namun email dapat larut ketika berkontak dengan asam, sehingga larutnya
sebagian atau keseluruhan mineral email akan menurunkan kekerasannya.
 Warna Enamel
Warna gigi setiap orang sangat bervariasi tergantung pada translusensi,
ketebalan email, warna dentin dibawahnya dan pulpa. Warna gigi yang normal
bagi gigi sulung adalah putih kebiruan dan warna gigi permanen putih
kekuningan. Bertambahnya umur seseorang secara fisiologis, maka emailnya
juga akan menjadi lebih tipis karena abrasi atau erosi dan dentin menjadi
lebih tebal karena deposisi dentin sekunder. Namun karena berbagai faktor baik
ekstrinsik maupun intrinsik, gigi dapat mengalami perubahan warna akibat
penumpukan stain atau pigmen yang sering disebut juga diskolorisasi gigi.
Keparahan disko lorisasi yang terjadi tergantung jumlah pigmen yang
menimbun di gigi. Semakin banyak pigmen di gigi yang mengabsorpsi
cahaya maka warna gigi akan menjadi semakin gelap. Semakin sedikit
jumlah pigmen maka semakin sedikit cahaya diabsorpsi dan semakin banyak
cahaya yang direfleksikan menjadikan warna gigi tampak semakin terang.
 Komposisi Enamel

Komposisi kimia enamel terdiri dari 95-98% bahan anorganik, 1%

bahan organik dan air sekitar 4% yang diukur dari beratnya. Secara rinci
Williams dan Elliot (1979) menyusun komposisi mineral enamel normal dalam
jumlah terbesar yaitu Ca, P, CO2 , Na, Mg, Cl dan K sedangkan dalam jumlah
kecil yaitu F, Fe, Zn, Sr, Cu, Mn, Ag. Kalsium dan fosfat merupakan
komponen-komponen anorganik yang penting, yang tersusun dalam
hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). Komposisi tersebut membuat sifat email

9
gigi mirip seperti keramik. Ion fluorida amat esensial pada pembentukan dan
perkembangan enamel, sebab dapat menggantikan gugus hidroksil sehingga
membentuk fluorapatit (Ca10(PO4)6(F)2). Fluorida tersebut berasal dari
lingkungan mulut misalnya saliva sehingga fluorisasi paling banyak terjadi di
enamel bagian luar, hal ini amat penting untuk mempertahankan keutuhan
enamel sebab fluorapatit lebih sukar larut dibandingkan dengan hidroksiapatit.
Kandungan mineral yang tinggi membuat enamel mempunyai sifat
yang keras, bahkan merupakan jaringan yang paling keras pada tubuh manusia.
Kekerasan permukaan luar gigi berbeda-beda tergantung pada lokasinya, dan
kekerasannya akan berkurang menuju ke arah dalam, seperti menurut Baud
dan Lobjoie (1965) kekerasan enamel makin ke arah dentin makin berkurang.
Hal ini disebabkan kandungan mineral anorganik pada dentin dan sementum
lebih rendah dari enamel.
Garam-garam mineral organik tersusun dalam bentuk jaringan-jaringan kecil,

terdiri dari :

- keratin (pseudokeratin) : C4H9N3O2

- protein : enamelins, amelogenins dan albumin.
- Kolagen : Hydroxyproline, C5H9O3N
- lemak : CH3(CH2)2CO2H
- asam-asam amino lainnya. : Aspartic acid, Threonine, Serine,
Glutamic acid, Proline, Glycine, Alanine, Valine, Methionine, Isoleucine,
Leucine, Tyrosine, Phenylalanine, Lysine, Histidine, Arginine

1. Enamel Rod (Batang Email)

Unit dasar email disebut enamel rod, berdiameter 4-8µm, merupakan

massa kristal-kristal hidroksiapatit yang terkemas rapat dalam pola terorganisir.
Arah kristal hidroksiapatit yangmenyusun batang email mempengaruhi beberapa
sifat email, seperti kekuatan, daya tahan terhadap asam, dan lain-lain Pada
potongan melintang, batang email terlihat seperti lubang kunci dimana kepalanya
mengarah ke mahkota gigi, sedangkan bagian bawahnya mengarah ke akar gigi.
Batang email berjalan dari perlekatan email- dentin (Dentinoenamel Junction atau

10
DEJ) sampai ke permukaan gigi dengan interrod substance di antaranya Kristal-
kristal pada batang email dan interrod enamel dipisahkan oleh sarung batang (Rod
Sheath). Pembatas atau sarung ini mengandung lebih banyak protein email. Setiap
batang dibentuk oleh satu ameloblas. Ameloblas berbentuk silindris tinggi,
puncaknya (ke arah dentin) memanjang sebagai prosesus Tomes.

Gambar 2.1 Batang email dari permukaan email dengan etsa asam.

2. Striae of Retzius (Garis Retzius)

Merupakan garis pertumbuhan incremental atau bertambah. Secara

longitudinal terlihat sebagai pita-pita gelap yang merefleksikan bidang berbentuk
email yang berturut-turut. Secara melintang terlihat seperti cincin konsentris.
Struktur dari garis Retzius ini masih belum jelas. Garis ini terlihat secara jelas
pada gigi permanen, tetapi kurang jelas pada gigi susu setelah lahir dan jarang
pada gigi susu sebelum lahir.

11
 A, GarisRetzius / inkremental;
B, Dentino-enamel junction

3. Bands of Hunter-Schreger (Garis Hunter-Schreger)

Merupakan fenomena optis yang disebabkan pergantian arah batang-

batang email. Garis ini terlihat sebagai garis terang gelap.

4. Enamel Cuticula

Enamel cuticula merupakan membran yang menutupi permukaan enamel.

Enamel cuticula akan menghilang sesudah enamel (gigi) menjalankan fungsinya.

5. Enamel Lamellae

Matriks dentin yang berkembang masuk ke dalam enamel, panjang lebih

dari ½ tebal enamel.

6. Enamel Tuft

12
 Enamel tufts merupakan prisma enamel yang hipokalsifikasi dan ditemukan
pada bagian sepertiga atau seperlima dalam enamel serta merupakan jaringan
yang kurang termineralisasi dengan bentuk menyerupai rumput yang pendek.
Dasar dari enamel tufts terletak kira-kira 100 μm sepanjang perbatasan dentino
enamel junction (DEJ) dan memanjang pendek ke enamel. Enamel tufts ini dapat
terlihat jelas dalam arah potongan transversal dari enamel. Enamel
tuftsmerupakan struktur hipokalsifikasi yang berbentuk pita dan memiliki
konsentrasi protein enamel atau matriks organik yang tinggi yang hampir mirip
dengan enamelin.

Biasanya enamel tuftstidak memiliki peran yang berarti tetapi ada yang
menyatakan bahwa walaupun enamel tufts merupakan daerah awal terjadinya
keretakan namun, enamel tufts dapat mencegah terjadinya fraktur pada enamel.
Hal ini disebabkan enamel tufts berperan dalam menyatukan enamel dan dentin,
mendistribusikan gaya mastikasi sehingga dapat menstabilkan keretakan yang
terjadi pada daerah dentino enamel junction (DEJ) serta memilki kemampuan
untuk menutupi keretakan yang terjadi akibat tingginya matriks organik yang
terkandung pada enamel tufts.

Gambar 2.3.
A, Stria of Retzius;
B, Enamel tuft;
C, Enamel lamella;
D, Dentino-enamel junction

7. Enamel Spindles

Enamel spindles merupakan komponen mikroskopik lain yang ditemukan

pada enamel dan merupakan bagian akhir dari tubulus dentin yang memanjang
dari DEJ ke enamel dengan jarak sekitar 10 mikron. Enamel spindles merupakan

13
tubulus dentin pendek yang dijumpai dekat dentino enamel junction (DEJ) dan
terbentuk pada saat tahap diferensiasi amelogenesis dimana prosesus odontoblast
memanjang dengan jarak pendek menembus diantara sel ameloblast pada saat
sebelum pembentukan enamel. Hal ini menyebabkan tubulus dentin menjadi
terperangkap pada saat pembentukan matriks enamel dan enamel spindlemenjadi
termineralisasi disekitar enamel tersebut.

 Perbedaan Struktur enamel pada gigi sulung dan gigi

permanen
Enamel mengandung jutaan rod atau prisma yang berjalan dari
dentinoenamel junction menuju permukaan gigi. Prisma tersebut diperkirakan
berdiameter 4 – 7 mikrometer pada gigi sulung dan 6 – 8 mikrometer pada gigi
permanen. Di antara setiap prisma terdapat matriks protein. Sehingga, selama
pembentukan mahkota, matriks organik hampir selalu terlibat dalam menentukan
ukuran dan orientasi kristal. Selain itu, komposisi bahan anorganik pada gigi
sulung lebih sedikit daripada gigi permanen sehingga teksturnya lebih padat dan
keras. Pada gigi sulung warna gigi piutih kebiruan sedangkan pada gigi permanen
berwarna putih kekuningan. Gigi sulung memiliki ketebalan yang lebih tipis
dibandigkan pada gigi permanen, hal ini juga dipengaruhi oleh proses

14
remineralisasi dan demineralisasi maupun faktor – faktor lain yang ikut
mempengaruhi proses pembentukan enamel.

2. Proses Pembentukan Enamel

Proses perkembangan pada manusia dimulai pada embrio yang terdiri dari
tiga lapisan sel yaitu : ektodermal, mesodermal dan endodermal. Perkembangan
gigi hanya berasal dari dua lapisan yaitu lapisan ektodermal dan mesodermal
(Gultom, 2002).

Perkembangan gigi merupakan proses kompleks yang disebut dengan

morfogenesis gigi atau odontogenesis. Perkembangan gigi telah dimulai pada
minggu ke 6 Intra Uterin yang dirangsang oleh sel cranial neural crest
(ektomesenkim) yang berasal dari neuroektodermal. Perkembangan awal tersebut
adalah poliferasi epitel oral yang berasal dari epitel oral yang berasal dari jaringan
ektodermal ini akan berlanjut berpoliferasi sampai ke jaringan mesenkim
membentuk lembaran epitel yang sedang bertumbuh yang disebut pita epitel
primer (primary epithelial band) (Gultom, 2002).

1. Bud Stage
Pada minggu ke 7 IU mulai tepi primery epithelial band mengalami
invaginasi ke dasar jaringan mesenkim membentuk 2 pita pada masing – masing
rahang yaitu pita verstibulum dan pital lamina dentis. (042) Lamina dentis yang
berentuk tapal kuda ini akan meluas mengikuti bentuk lengkung rahang yang
sedang berkembang. Lamina dentis berperan dalam pembentukan benih gigi
dengan cara beberapa sel – sel ektodermal lamina dentis membelah lebih ceoat
daripada sel – sel disekitarnya dan akhirnya membentuk sepuluh tonjolan –
tonjolan kecil (organ enamel) pada minggu ke 10 intra uterin (Gultom, 2002).
Papila dental yang dikelilingi oleh organ enamel akan berdiferensiasi menjadi
pulpa. Jaringan mesenkim di bawah papila dental membentuk lapisan yang
bertambah padat dan berkembang menjadi lapisan fibrosa yaitu kantong gigi
(dental sakus) primitif (Gultom, 2002).

2. Histodiferensiasi (Bell Stage)

Tahap bel merupakan perubahan bentuk organ enamel dari bentuk topi
menjadi bentuk bel. Perubahan histodiferensiasi mencakup perubahan sel-sel

15
perifer papila dental menjadi odontoblas (sel-sel pembentuk dentin). Ada empat
lapisan sel yang dapat dilihat pada tahap bell, yaitu Outer Enamel Epithelium,
Retikulum Stelata, Stratum Intermedium, dan Inner Enamel Epithelium (Gultom,
2002).

Gambar 1. Pembentukan enamel

Gambar 2. Odontogenesis

Inner enamel epithelium membentuk odontoblas, yang merupakan

16
pembentuk dentin. Adanya penebalan dari lapisan odontoblas, odontoblas mundur
ke papila dentin meninggalkan processus sitoplasma. Lapisan odontoblas
melanjutkan dalam pembentukan pre dentin. Sisa – sisa sel dari dental papila
membentuk pulpa gigi (Sadler, T.W. 2010).
Pada pembentukan dentin, odontoblas mensekresi prokolagen yang
kemudian bergabung menjadi serabut kolagen dari pre dentin. Sel odontoblas ini
juga menjadi perantarapada proses mineralisasi serabut kolagen yang kemudian
membentuk dentin. Setelah odontoblas berdiferensiasi dari sel terluar dental
papilla dan proses pembentukan dari pre dentin, membran dasar antara pre
ameloblas dan odontoblas menjadi hancur. Penghancuran membran dasar ini
menyebabkan pre ameloblas berkontak dengan pre dentin yang baru terbentuk, hal
ini merangsang pre ameloblas untuk berdiferensiasi menjadi ameloblas. Dengan
adanya matriks yang kontak dengan pre dentin, terjadi proses mineralisasi dari
membran dasar yang hancur, serta membentuk dentino enamel junction, batas
antara dentin dan enamel (Kristianis, 2015).
Perpanjangan odontoblas memperoleh protein untuk memproduksi sel.
Proses perkembangan batas proksimal pada sel, berdekatan dengan dentinoenamel
junction. Secara berangsur-angsur sel bergerak ke ruang pulpa, dan sel berproses,
dikenal dengan proses odontoblas. Odontoblas dalam pembentukan matriks
dentinal sama pada osteoblas sewaktu bergerak ke arah lain dari spikula pada
tulang. Pertambahan pada dentin dibentuk sepanjang dentinoenamel junction.
Dentinal matriks adalah jalinan pertama serabut kolagen, dalam 24 jam akan
terkalsifikasi, disebut predentin sebelum kalsifikasi dan dentin setelah
terkalsifikasi (Kristianis, 2015).

Sementara inner dental epithelium berdiferensiasi menjadi ameloblas

(pembentuk enamel). Sel – sel tersebut memproduksi prisma enamel yang
disimpan diatas dentin. Inner epithelium menginduksi matriks dentin yang akan
membentuk preameloblas kemudian membentuk ameloblas (Sadler, T.W. 2010).
Saat ameloblas mulai bersekresi, pergantian stratum intermedium dalam bentuk
gelondong ke bentuk piramid. Pada proses amelogenesis, kedua lapisan sel
ameloblas dan stratum intermedium, berperan sama dengan sel junctional

17
complexes dikenal dengan istilah desmosomes, dengan sintesa pada enamel
terjadi pada kedua sel. Substansi ini dibutuhkan untuk produksi enamel tiba
melalui pembuluh darah dan sampai pada retikulum stelata lalu ke stratum
intermedium dan ameloblas. Pada tahap ini, protein amelogenin diproduksi.
Hanya sedikit ameloblas pada ujung dari mulai puncak ke fungsi awal. Proses
diteruskan, banyak ameloblas menjadi aktif, dan penambahan dari enamel matriks
menjadi lebih menonjol (Kristianis, 2015). Enamel terletak di bagian apeks dari
gigi dan menyebar di leher gigi. Ketika enamel menebal, ameloblas mundur
membentuk stellate retikulum (Sadler, T.W. 2010).

3. Faktor Pembentukan Enamel

1. Genetik

Beberapa penelitian menyatakan bahwa faktor genetik berpengaruh dalam

perkembangan gigi serta erupsi gigi. Dalam penelitian longitudinal dan
crosssectional didapatkan adanya perbedaan waktu antara tumbuhnya gigi pada
ras yang berbeda. Erupsi gigi pada ras anak-anak Afrika dan Afrika-Amerika
terjadi lebih awal daripada erupsi gigi pada ras anak-anak Asia dan Kaukasia
(Khan, 2011).

Terdapat kelainan genetik tertentu yang dapat mempengaruhi erupsi gigi.

Kelainan genetik tersebut dapat dibagi menjadi kelainan pada pembentukan email,
kelainan pada pembentukan folikel email dan kelainan pada aktivitas osteoclastic
(Almonaitiene dkk, 2010).

faktor genetik atau keturunan juga mempengaruhi pola kalsifikasi, bentuk

mahkota dan komposisi mineralisasi. Tahap Kalsifikasi Gigi adalah suatu tahap
pengendapan matriks dan garam-garam kalsium. Kalsifikasi akan dimulai di
dalam matriks yang sebelumnya telah mengalami deposisi dengan jalan presipitasi
dari satu bagian ke bagian lainnya dengan penambahan lapis demi lapis.
Gangguan pada tahap ini dapat menyebabkan kelainan pada kekerasan gigi seperti
Hipokalsifikasi.

2. Nutrisi

Nutrisi sebagai faktor penting dalam pertumbuhan sangat mempengaruhi

pembentukan gigi dan juga proses erupsi gigi. Nutrisi seimbang dalam makanan
dapat menyediakan energi, zat pertumbuhan dan perkembangan gigi. Peran
protein dalam menunjang pertumbuhan tubuh dan berbagai jaringan termasuk
pertumbuhan jaringarn tulang seperti mandibula. Kekurangan protein atau yang

18
biasa disebut defisiensi protein juga dapat mempengaruhi dimensi panjang
mandibula. Vitamin dan mineral yang berperan dalam proses pertumbuhan,
perkembangan dan pemeliharaan tulang dan gigi adalah vitamin D. Selain
mengendalikan keseimbangan mineral, vitamin D juga membantu absorbsi
kalsium dari usus dan pemanfaatan kalsium dan posphor untuk pertumbuhan
tulang dan gigi. Bisa didapatkan ada ikan, susu, kuning telur, margarin, hati.
Kalsium bersama dengan posphor berfungsi dalam membentuk matrik tulang dan
gigi. Bisa didapatkan pada makanan dengan sumber hewani yaitu seafood, susu
dan produk olahannya. Sumber nabati yaitu bayam, daun melinjo, sawi, lobak,
daun katuk, kacang-kacangan (Kristiyanasari, 2010).

Selain itu, fluoride juga dapat mempengaruhi ameloblast selama tahap

pembentukan gigi dan dapat menyebabkan fluorosis gig atau mottled enamel.
Fluorosis gigi hanya terbatas pada permukaan enamel dan menunjukkan
perubahan wara menjadi lebih putih opak atau kecoklatan dengan atau tanpa
disertai pembentukan pit pada permukaan enamel (McDonald et al, 2011)

Penambahan asupan fluoride lebih dari 1 ppm dalm air minum dapat
menyebabkan fluorosis, akan tetapi perubahan ini dapat terjadi juga tergantung
banyaknya air yang dikonsumsi. Hipomaturasi enamel gigi terjadi karena
banyaknya asupan fluoride yang dikonsumsi dengan kadar fluoride yang cukup
tinggi selama per embangan gigi, biasanya antara 2-3 tahun (Sciubba et al., 2002)

3. Sosial Ekonomi

Dalam beberapa penelitian telah ditemukan bahwa anak-anak dari latar

belakang sosial-ekonomi yang lebih tinggi menunjukkan pertumbuhan gigi yang
lebih awal daripada anak-anak dari latar belakang sosial-ekonomi yang rendah.
Hal tersebut dikarenakan anak-anak dari sosial-ekonomi yang lebih tinggi
mendapatkan perawatan kesehatan yang lebih baik sehingga gizi dan faktor lain
yang dapat mempengaruhi perkembangan awal gigi dapat terpenuhi dengan baik
(Syanariah, 2011).

4. Hormon

Ada beberapa hormon yang berpengaruh pada proses membentukan dan

perkembangan gigi. Pada immunohistochemistry yang digunakan untuk studi
ontogeny dari Growth Hormone Receptor (GHR) atau Binding Protein (BP) dan
Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) dari embrio berusia 13 hari (E13) sampai
usia embrio 19 (E19) pada janin tikus dalam perkembangan gigi insisivus dan
molar. Analisis bagian seri mengungkapkan pewarnaan difus GHR / BP dan IGF
-I di bud stage dan awal cup stage dalam kedua mesenkim dari dental papilla dan
organ enamel dari hasil diferensiasi ectodermal. Pada cup stage, epitel gigi
menunjukkan reaksi yang intens dari GHR / BP dan IGF -I , sedangkan sel
mesenchymal gigi menunjukkan pewarnaan yang sangat lemah. Inner enamel
epithelium dan outer enamel epithelium positif pada GHR/BP dan IGF-I pada bell

19
stage. Membedakan ameloblasts , odontoblasts dan ameloblasts sekretori dan
odontoblasts sekretori terus berekspresi pada GHR / BP dan IGF -I di gigi
insisivus. Temuan ini mendukung premis bahwa hormon pertumbuhan dan IGF -I
mungkin memainkan peran dalam perkembangan gigi embrio dengan mengatur
interaksi epitel - mesenchymal yang mempengaruhi peristiwa dalam pertumbuhan
dan cytodifferentiation .

Hormon parathyroid (PTH) mempunyai peranan penting dalam regulasi

kalsium pada serum. PTH juga dikenal mempunyai efek atau pengaruh pada
pembentukan tulang dan dentin. Tujuan dari penelitan PTH yaitu untuk
mengevaluasi pembentukan enamel pada tikus yang normal dengan memberi
PTH. Pada saat percobaan pertama, telah diketahui metode yang telah diuji,
selanjutnya diikuti dengan penelitian utama dimana tikus diberi PTH dengan dosis
yang berbeda. Enamel pada tikus telah diuji, dan pada penelitian utama,
ameloblast juga ikut diuji. Pada saat percobaan pertama, terjadi penyimpangan
yang parah pada enamel, sementara tidak ada perbedaan pada ameloblast pada
saat normal pada catatan penelitian utama. Faktor yang menyebabkan perbedaan
pada hasil yaitu penggunaan penanda jaringan keras (oxytetracycline) pada
percobaan pertama. Dapat disimpulkan bahwa injeksi PTH pada dosis yang dapat
mempengaruhi tulang dan dentin tidak berpengaruh pada pembentukan enamel
pada keadaan normal.

4. Gangguan Pada Pembentukan Enamel

Hipoplasia enamel

Keterlambatan erupsi dan hipoplasia enamel ini terjadi akibat kekurangan

sumber nutrisi pada saat gestasi yaitu sumber mineral seperti kalsium dan
fosfat.Akibat kekurangan sumber mineral ini, benih gigi tidak dapat terbentuk
dengan sempurna sehingga waktu erupsinya terganggu dan sering terjadi
hipoplasia pada enamel gigi.
Hipoplasia enamel adalah kerusakan pada enamel gigi yang mengakibatkan
berkurangnya komposisi enamel berbanding normal. Kerusakan ini dapat
berupaporositi pada permukaan gigi,baik terlokalisir maupun pada seluruh gigi
dan dapat juga menyebabkan bentuk gigi yang tidak sempurna.
W. Kim Seowmenemukan bahwa 52% daripada gigi anak prematur yang
kelihatan normal jika dilihat dengan mata kasar, Namun bila dilihat secara
mikroskopis sebenarnya mengalami hipoplasia. Defek enamel ini menyebabkan
permukaan enamel menjadi kasar dan memudahkan penumpukan plak.
Penumpukan plak pada gigi yang mengalami defek ini akan menjadi faktor
predisposisi kepada pembentukan karies.Ini menunjukkan bahwa gigi anak
prematur sebenarnya begitu rentan terhadap karies gigi.
Menurut Brauer hipoplasia email dapat dikarenakan adanya perubahan
degeneratif ameloblas. Bila terjadi gangguan sebelum amelogenesis maka email

20
sama sekali tidak terbentuk, tetapi bila terjadi gangguan pada saat diferensiasi,
akan ada daerah hipoplasia. Demikian pula dengan adanya infeksi baik akut
maupun kronik pada awal kehamilan dapat mengganggu embriogenesis. Infeksi
dapat menyebabkan perfusi plasenta buruk serta asupan nutrisi yang tidak
optimal, sehingga tumbuh kembang gigi terganggu. Infeksi pada penelitian ini
hanya sebanyak 6%; diantaranya infeksi TBC berat pada trimester I dan Tifoid
pada trimester II. Penyakit infeksi kronik pada ibu juga merupakan faktor
penyebab penting yang berdampak nyata pada sirkulasi uteroplasenta dan
fetoplasenta sehingga mengganggu asupan nutrisi, dan menyebabkan IUGR serta
defek organ. Pada penelitian ini anak KMK dengan karak-teristik ibu saat hamil
TBC berat pada trimester I memperlihatkan hipoplasia dengan skor defek berat
sedangkan yang mengalami tifoid pada pertengahan trimester 2 menunjukkan
hipokalsifikasi.

Gambaran klinis :
• Terdapatnya groove, pit dan fisur yang kecil pada permukaan enamel
• Pada keadaan yang lebih parah dijumpai adanya guratan guratan pit yang
dalam,tersusun secara horizontal pada permukaan gigi.

Etiologi

Faktor Lokal
• trauma (misal Turner Teeth)
• infeksi
• radiasi
• idiopatik

Faktor Umum
• Lingkungan,Prenatal : Sifilis kongenital (Hutchinson’s Teeth/Mulberry
Molar)Neonatal : HipokalsemiaPostnatal : Defisiensi vitamin atau fluor yang
berlebihan (Mottlet enamel).
• Herediter

Amelogenesis imperfecta

21
Penyakit turunan yang terjadi pada saat pembentukan enamel pada gigi susu
dan tetap. Kekurangan jaringan enamel sebagian atau seluruhnya mengak
ibatkan mahkota kasar, berwarna kuning sampai cokiat yang cenderung rusak.

Ada 3 tipe yaitu:

1. Tipebipoplastik : kerusakan matrik email oleh karena hancurnya

ameloblast secara dini dalam pembentukan cekungan-cekungan.
2. Tipe bipomaturatif : ameloblas dapat memproduksi matriks email tapi
tidak mampu mersorbsi matrik ml dalam ukuran cukup.
3. Tipe hipoklasifikasi : email dengan bahan organik sebesar 10% (yang
normal hanya 5%) sehingga email superficial sangat lunak tidak teratur dan dapat
dikeruk dengan alat tumpul.

Fluorosis

Secara klinis terlihat semua gigi tetap warnanya berubah dari putih ke
kuningan coklat bintik-bintik dan atau perubahan morfologis enamel berubah
menjadi enamel berlubang-lubang. Fluor yang terdapat pada air mineral
menyebabkan keadaan ini jauh lebih besar (berlipat kali) daripada fluor 11 juta
yang ditambahkan di air minum untuk menurunkan kerusakan gigi.

22
5. perubahan seluler dan morfologis pada pembentukan enamel
 Amelogenesis Imperfecta

a. Tipe Hipoplastik

Secara klinis, gigi-gigi tidak terlihat saling berkontak akibat tipisnya email.

Tipisnya email menyebabkan gigi-geligi memiliki ukuran dan bentuk yang

abnormal. Kurangnya email yang normal, menyebabkan mahkota gigi tampak

pucat,”berselubung salju” coklat-kuning, berlubang-lubang atau beralur.

Secara radiografis biasanya terlihat seluruh gigi lengkap, tetapi mahkota

gigi terlihatsangat tipis atau tidak ada email. Gigi mirip preparasi mahkota dengan

tanda khas ruang interdental yang lebar.

b. Tipe Hipokalsifikasi

Secara kuantitatif, email adalah normal, sedangakan secara kualitatif,

matriks kalsifikasi email sedikit, sehingga menyebabkan permukaan email mudah

patah. Email hipokalsifikasi lembut dan mudah patah, khususnya pada region

insisal, dan mudah terlepas, terbukanya lapisan dibawah dentin, dan akan

menghasilkan ketidakestetisan penampilan.

Email pada gigi yang baru erupsi, yang tidak erupsi dan gigi yang

teresorbsi biasanya memiliki ketebalan normal, walaupun kadang-kadang ditemui

23
adanya daerah yang hipoplastikpada sepertiga tengah permukaan labial. Gigi yang

baru erupsi biasanya dilapisi dengan email yang tumpul, berkilauan, putih

kekuningan, berwarna seperti madu atau kuning-orange-coklat. Namun emailnya

sangat lunak dan segera hilang setelah gigi erupsi, sehingga mahkota hanya terdiri

dari dentin.

c. Tipe Hipomaturasi

Amelogenesis imperfecta hipomaturasi dicirikan dengan email yang

memiliki gambaran bintik, coklat-kuning-putih dengan ketebalan normal, jadi

semua gigi saling kontak dan gigi pada ukuran normal.

Email yang normal, tetapi emailnya lunak dan kurang mineral. Karena itu

bila gigi ditekan menggunakan sonde akan melubangi permukaan email. Pada tipe

ini mahkota-mahkotanya berkontak di interproksimal, tetapi tampak berkapur,

kasar, beralur dan ada perubahan warna. Dan patahnya email adalah hal yang

biasa

 Hipoplasia

Hipoplasia email merupakan istilah untuk menunjukkan pembentukkan

defek sempurna pada email yang menghasilkan cacat menyeluruh atau perubahan

dalam bentuk. Kelainan ini terlihat berupa kerusakan atau tidak utuhnya bentuk

email, bahkan kadang-kadang ceruk (pit) dan fisura email tidak terbentuk sama

sekali. Hipoplasia email dapat disebabkan oleh: (a) Sistemik, misalnya karena

penyakit-penyakit berat yang terjadi pada saat pembentukan email, (b) Lokal,

misalnya karena infeksi periapeks gigi susu pada masa aposisi, (c) Genetik, terjadi

gangguan pada ameloblas, email sangat tipis sehingga gigi berwarna coklat, licin,

dan mengkilat.

24
  Hipokalsifikasi

Hipokalsifikasi adalah suatu defisiensi dalam kandungan normal email

akibat kerusakan selama proses maturasi gigi. Ini berupa bercak putih opak yang
tampak pada gigi geligi tetap dan susu yang umum ditemukan dan dapat terlihat
pada 25% populasi. Insisivus sentral merupakan gigi yang paling sering terkena.

Hipokalsifikasi dapat disebabkan: (a) Sistemik, karena gangguan pada masa

maturasi, kelainannya disebut mottled enamel, (b) Lokal, karena infeksi periapeks

gigi susu pada maturasi, dan (c) Genetik, tempat pembentukkan matriks email

normal tetapi maturasinya terganggu.

25
 KESIMPULAN

Enamel merupakan jaringan terluar gigi yang menutupi anatomis

mahkota gigi dan memiliki ketebalan yang berbeda pada setiap area gigi. Warna
gigi setiap orang sangat bervariasi tergantung pada translusensi, ketebalan email,
warna dentin dibawahnya dan pulpa. Warna gigi yang normal bagi gigi sulung
adalah putih kebiruan dan warna gigi permanen putih kekuningan. Komposisi
kimia enamel terdiri dari 95-98% bahan anorganik, 1% bahan organik dan
air sekitar 4% yang diukur dari beratnya. Struktur yang menyusun enamel adalah
Enamel Rod (Batang Email), Bands of Hunter-Schreger (Garis Hunter-Schreger),
Enamel Cuticula,Enamel Lamellae, Enamel Tuft, Enamel Spindles.

Pada proses odontogenesis setelah pembentukan enamel organ

berdiferensiasi menjadi enamel organ yang memiliki kemampuan untuk
membentuk enamel. Dari inner enamel epitel enamel menjadi lapisan ameloblas
ketika pembentukan enamel. Dalam pemmbentukan enamel pada proses
matriks email yang terdiri amelogenin dan enamelin. Pada amelogenin
membentuk sejumlah matriks selama maturasi email dan pada enamelin
mengandung sedikit prolin,asam glutamad dan histidin. Berlanjut pada proses
minerlisasi setelah deposisi matrik email

Faktor-faktor yang mempengaruhi enamel adalah genetic, nutrisi, social

ekonomi, hormon dan lain-lain. Faktor genetik atau keturunan juga
mempengaruhi pola kalsifikasi, bentuk mahkota dan komposisi mineralisasi.
Nutrisi merupakan faktor penting dalam pertumbuhan sangat mempengaruhi
pembentukan gigi dan juga proses erupsi gigi. Nutrisi seimbang dalam makanan
dapat menyediakan energi, zat pertumbuhan dan perkembangan gigi. Dalam
beberapa penelitian telah ditemukan bahwa anak-anak dari latar belakang sosial-
ekonomi yang lebih tinggi menunjukkan pertumbuhan gigi yang lebih awal
daripada anak-anak dari latar belakang sosial-ekonomi yang rendah. Selain itu
hormone juga berpengaruh dalam pembentukan enamel.

Gangguan-gangguan yang terjadi pada pembentukan enamel seperti

hipoplasia enamel, Amelogenesis imperfecta, dan fluorosis. Hipoplasia enamel
adalah kerusakan pada enamel gigi yang mengakibatkan berkurangnya komposisi
enamel berbanding normal. Amelogenesis imperfecta merupakan penyakit
turunan yang terjadi pada saat pembentukan enamel pada gigi susu dan
tetap. Kekurangan jaringan enamel sebagian atau seluruhnya mengak ibatkan
mahkota kasar, berwarna kuning sampai cokiat yang cenderung rusak. Terdapat 3
tipe yaitu hipoplastik, hipomaturatif,hipoklasifikasi.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Kristianis, S. 2015. Pewarisan Karakteristik Metris Pembentukan dan

Perkembangan Gigi. Surabaya : Perpustakaan Universitas Airlangga
Gultom, Imelda M. 2002. Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi Pada
Masa Embrional. Medan : FKG Universitas SUmatera Utara
Sadler, T.W. 2010. Langman's Medical Embryology 13th Edition. Electronic
Books
McDonald, Ralph E., David R. Avery, and James K. Hartsfield Jr. 2011. Chapter
7-Acquire and Developmental Disturbances of the teeth and Associated
Oral Structures. Dentistry for the child and Adolescent. 9 th Ed. Missouri.
Mosby Elsevier. Pp. 100, 150-152.

Sciubba, J, Regezi, J, & Rogers III, R 2002,’Tooth Abnormalities’, PDQ Oral

Disease: Diagnosis & Treatment, pp. 304-323, Dentitry & Oral Sciences
Source, EBSCOhost, viewed 24 May 2012

Nasution TH. Skripsi: Gangguan Struktur Email. Fakultas Kedokteran Gigi.

Universitas Sumatera Utara. Medan. Indonesia. 2000

Bakar, Abu. 2012. Kedokteran gigi klinis. Jogjakarta: Quantum Sinergis Media.
P..98-100.

Johari, N. F. 2011.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21936/3/Chapter%20II.pdf.
Akses: 23 Februari 2016

P., Dewi. 2011. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19600/4/Chapter

%20II.pdf. Akses: 23 Februari 2016

Sumber : N. Indriani. 2011. http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/125162-R20-OB-

444%20Pengaruh%20xylitol-Literatur.pdf. Akses: 26 Februari 2015

Sumber: Department of Pedodontics, Faculty of Odontology, University of

Gothenburg, Sweden. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2052901

Sumber : Department of Oral Biology and Pathology, University of Queensland,

Brisbane, Australia. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7978354

27