Anda di halaman 1dari 1

YANMED/POLI/FORM/003

90 90 Resep Untuk :

 Kacamata Monofokal/Biasa

180 0 180 0  Kacamata Bifokal


OD OS

OD OS
Pro PD
Spheris Cylinder Axis Spheris Cylinder Axis
Longing quitat
Pro domo
Propin quitat

Pro : ………………………………………… Sumbawa,……………………… …..20……


No : ………………………………………... Dokter

(…………………………………………)

FORM R.01

90 90 Resep Untuk :

 Kacamata Monofokal/Biasa

180 0 0  Kacamata Bifokal


180

OD OS

OD OS
Pro PD
Spheris Cylinder Axis Spheris Cylinder Axis
Longing quitat
Pro domo
Propin quitat

Pro : ………………………………………… Sumbawa,…………………………..20……


No : ………………………………………... Dokter

(…………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai