LEMBAR MONITORING KEGIATAN

UPAYA : KESORGA
BULAN :
PENANGGUNG JAWAB UPAYA : HADI SUSANTO, SKep. Ners
KESESUAIAN
HAMBATAN
NO KEGIATAN PELAKSANAAN /METODE /
JADWAL SASARAN PROSES AKSES/ TEKHNOLOGI

1 Pembinaan kelompok/klub olahraga

2 Pengukuran Kebugaran calon jamaah Haji

3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah

ep. Ners

EVALUASI HASIL TINDAK

TINDAK LANJUT LANJUT
 JADWAL MONITORING PUSKESMAS

BULAN
PROGRAM/ KEGIATAN PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN PELAKSANA
RAPAN MASYARAKAT

ANA TINDAK LANJUT EVALUASI

TEMPAT WAKTU
 IEDENTIFIKASI PELUANG INOVATIF
Upaya Permasalahan Umpan balik/ usulan Perubahan regulasi Perubahan
pedoman
ANG INOVATIF
Perubahan Peluang Inovasi Tindak lanjut Evaluasi tindak lanjut
tekhnologi
 IDENTIFIKASI UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK LANJUT
UMPAN BALIK SUMBER
KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB
N BALIK
ANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
TEMPAT WAKTU
 DAFTAR KEPEGAWAIAN UKM DAN STA
Per Januari 2016
No Nama Petugas Pendidikan terakhir Jabatan Kompetensi Tambahan/
Pelatihan
FTAR KEPEGAWAIAN UKM DAN STANDAR KOMPETENSI
Per Januari 2016
Standar Kompetensi dan Kesenjangan Tindak Lanjut
Kompetensi Tambahan
Kompetensi Kompetensi tambahan
Evaluasi Tindak
Lanjut
IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

HAMBATAN PELAKSANAAN RENCANA TIND

PENYEBAB SUMBER
KEGIATAN KEGIATAN
RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
PELAKSANA TEMPAT WAKTU
RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB SASARAN TEMPAT WAKTU

EVALUASI
 RENCANA PENINGKATAN SDM (pokja 1)

NO PENINGKATAN SDM SASARAN JUMLAH TEMPAT

1 Pelatihan CTU Bidan desa Suci 3 Orang Dinas Kesehatan
Bidan Honorer
2 Pelatihan PPGD Perawat UGD 7 orang Puskesmas
3 Pelatihan USG Dokter Puskesmas 1 orang Surabaya
GKATAN SDM (pokja 1)

PELAKSANA SUMBER DANA WAKTU KETERANGAN EVALUASI

Dinkes APBD Jan-16 Usulan Dinkes TERLAKSANA

RSSG JKN Agustus 2016

RSDS JKN Agustus 2017
 laporan orientasi

Nama Petugas
Jabatan Lama
Jabatan Baru
Laporan Hasil Orientasi

Evaluasi

Tindak Lanjut

Ka TU Pelaksana Orientasi
Arif Mujahidin Lailatul Hidayah

Mengetahui Kepala Puskesmas

dr. Anik Luthfiyah, M.Ked.Trop

kuesioner umpan baik pertemuan

Pertemuan :
Tanggal Pelaksanaan :
(ISILAH DENGAN TANDA CEK (V) PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA)

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Pertemuan dilaksanakan tepat waktu
2 Materi yang disampaikan bermanfaat
3 Narasumber memberikan materi dengan jelas

Masukan / Saran : …………………………………………

 KUESIONER UMPAK BALIK KEGIATAN

Kegiatan : Posyandu pos ....................desa...............................

Tanggal Pelaksanaan :
(BERI TANDA SILANG PADA JAWABAN YANG SESUAI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Posyandu selalu dilaksanakan sesuai jadwal? a. Ya

2 Apakah Bidan selalui hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya

3 Apakah bayi/balita mendapatkan PMT? a. Ya
4 Apakah kader selalu hadir dalam kegiatan Posyandu a. Ya
5 Bagaimana pendapat anda tentang PMT yang diberikan?
- Rasa a. kurang enak
- Jumlah a. Kurang banyak
- jenis a. kurang bervariasi

Masukan / Saran : …………………………………………

KUESIONER UMPAK BALIK KEGIATAN

Kegiatan : Posyandu pos .................desa

Tanggal Pelaksanaan :
(BERI TANDA SILANG PADA JAWABAN YANG SESUAI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Posyandu selalu dilaksanakan sesuai jadwal? a. Ya
2 Apakah Bidan selalui hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya
3 Apakah bayi/balita mendapatkan PMT? a. Ya
4 Apakah kader selalu hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya
5 Bagaimana pendapat anda tentang PMT yang diberikan?
- Rasa a. kurang enak
- Jumlah a. Kurang banyak
- jenis a. kurang bervariasi

Masukan / Saran : …………………………………………

KEGIATAN

Jawaban
b. Kadang-kadang c. Tidak

b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. cukup c. sangat enak

b. cukup c. terlalu banyak
b. cukup bervariasi

KEGIATAN

Jawaban
b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. cukup c. sangat enak

b. cukup c. terlalu banyak
b. cukup bervariasi
 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA

NAMA : Bambang Kurniadi

JABATAN : PJ Promkes
NO URAIAN MONITORING
A TUGAS
- Membuat perencanaan kegiatan (RUK) Promkes v
- Membuat KAK Kegiatan Promkes v
- Membuat laporankegiatan v

B TANGGUNG JAWAB

C KEWENANGAN
- Mengkoordinasi pelaksana kegiatan UKS
WAB UKM DAN PELAKSANA

KETERANGAN

tidak tepat waktu

SANA