Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS NGRAMPAL
JL Raya Timur Km.6 Bener, Ngrampal Telp.(0271) 890848
S R A G E N - 57252

SURAT IZIN MENGIKUTI UKOM

Nomor: ....... / SK / ....... / ......... / ........

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Nengah Adnyana Oka Manuaba, M.Kes
NIP : 19731222 200312 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal

Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan jenjang kepada :
Nama : Wiwik Erviani, Amk
NIP : 19760708 201101 2 002
Jabatan : Perawat

Demikian izin ini diberikan semoga dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Sragen, ………….......…..

Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal

dr. Nengah A. Oka M., M.Kes


NIP : 19731222 200312 1 003