SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI

PROGRAM PPG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sony Putra Dewantara

Tempat, Tgl Lahir : Lumajang, 16 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
No. KTP / SIM : 3508051602950001
Alamat : Jalan Manan Dusun Warung Kutil Kelurahan Besuk Kecamatan
Tempeh Kabupaten Lumajang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah
selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) tahun 2018.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Lumajang, 8 Mei 2018

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pembuat Pernyataan,

…………………………… ……………………….

Mengetahui,
Kepala Desa (setempat/sesuai alamat)

……………………………………