Lampiran 4

KISI-KISI KUESIONER

PENGARUH SENAM KAKI DIABETIK TERHADAP SENSITIVITAS KAKI

PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI POLI DALAM
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Nomer
Variabel Indikator
Soal
Sensitivitas 1. Kekuatan Otot
kaki a. Quadriceps femoris : ekstensi sendi lutut 1
(memperbesar sudut antar dua tulang)
b. Tibialis anterior : dorsoflexi kaki 2
(menggerakkan telapak kaki ke arah depan
atau atas)
2. Reflek
a. Triceps Surae (tendo Achiles) 3
3. Sensasi
a. Kepekaan terhadap tusukan 4
b. Sensitivitas terhadap tusukan 5
c. Sensitivitas terhadap sentuhan 6
d. Persepsi getar 7
e. Sensitivitas terhadap posisi sendi 8
Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER

PENGARUH SENAM KAKI DIABETIK TERHADAP SENSITIVITAS KAKI

PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI POLI DALAM
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

A. DATA UMUM :

No. Responden :

Tanggal penelitian :

Berilah tanda silang (X) pada jawaban pertanyaan di bawah ini :

1. Berapakah Usia Anda?

a. <30 Tahun

b. 30-40 Tahun

c. >40 Tahun

2. Jenis Kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

3. Apa Pekerjaan Anda?

a. Tidak Bekerja

b. Swasta

c. Wiraswasta

d. PNS/POLRI/TNI\
 4. Penggunaan Obat

a. Ya

b. Tidak

5. Pernah melakukan senam

a. Pernah

b. Tidak Pernah

B. DATA KHUSUS :

Alat Ukur (DNE) Diabetic Neuropathy Examination Score

NILAI
NO PEMERIKSAAN
0 1 2
Quadriceps femoris : ekstensi sendi lutut
1.
(memperbesar sudut antar dua tulang)
Tibialis anterior : dorsoflexi kaki( menggerakkan
2.
telapak kaki ke arah depan atau atas)
3. Triceps Surae (tendo Achiles)
4. Kepekaan terhadap tusukan
5. Sensitivitas terhadap tusukan
6. Sensitivitas terhadap sentuhan
7. Persepsi getar
8. Sensitivitas terhadap posisi sendi