SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Putu Hendra Maha Putra

NIK : 5171040411920004

Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 04 November 1992

Pendidikan : S1 Keperawatan, NERS

Alamat : Jl. Keboiwa II Gg : XV B/5 Denpasar Barat, Denpasar.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

telah mempunyai ketetapan hukum tetap karen amelakukan suatu tindakan pidana
kejahatan
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS ASN/ASN, Calon Anggota TNI-Polri/Anggota TNI-
Polri
3. Tidak sebagai anggota dan/atau pengurus Partai Politik
4. Bersedia bekerja dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) dalam jangka waktu tertentu
5. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPKNS/PNS/ASN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Provinsi Bali, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Denpasar, 13 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

I Putu Hendra Maha Putra

JABATAN YANG DILAMAR : STAFF PERAWAT / (008)

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : NERS / (127)

Pengirim

Nama : Kepada Yth.

Pendidikan : Panitia Pelaksana Penerima Tenaga
NIK : NON PNS/Kontrak RSUD Bali Mandara
No. Telp : PO BOX 3802
 Batubulan, 10 Januari 2017

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth.Panitia Pelaksana Penerimaan Tenaga

Perihal : Permohonan Pendaftaran Non PNS/Kontrak RSUD Bali Mandara
Tenaga Non PNS/Kontrak Provinsi Bali Tahun 2017
di-
Denpasar

Dengan hormat,

Memperhatikan Pengumuman Nomor 814/295/ BKD tanggal 9 Januari 2017 tentang pengadaan Non
PNS/Kontrak RSUD Bali Mandara Provinsi Bali 2017. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tgl. Lahir
NIK
Jenis Kelamin
Pendidikan
IPK
Akreditas Prodi
Alamat
Nomor HP/Telp.
Alamat e-mail

Mengajukan permohonan untuk dapatnya mengikuti seleksi Pengadaan Non PNS/Kontrak RSUD Bali
Mandara untuk jabatan Staff Keuangan / 207.

a. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan pas photo berwarna terbaru ukuran
4 x 6 sebanyak 1 lembar
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
c. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
d. Fotocopy Akreditas Program Studi atau Jurusan
e. Surat Pernyataan
f. Surat Keterangan Pengalaman Kerja

Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya untuk diterima kiranya dapat
dipertimbangkan, terima kasih

Hormat Saya,

(Luh Asri Jatmika)