Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG JOHAR
Jl. Mesjid no 311 Pematang Johar
Kecamatan Labuhan Deli. Kode Pos 30371
Email: puskesmas.pematang.johar@gmail.com

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN
a. Pencabutan gigi* ………..
b. Perawatan syaraf gigi* ……….

Nama Obat Yg Tanda Vital


No. Dosis Waktu KU
Digunakan Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum

anestesi
Setelah

anestesi
Sebelum

pasien

pulang

*lingkari sesuai tindakan yang diberikan dan tulis elemen gigi

P. Johar,……………………
Pemeriksa

drg. Elna Zafitri


NIP 19770928 200801 2 017

Anda mungkin juga menyukai