1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Biaya :
Identitas

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

B1 (Breath)Pernafasan ROS

Tingkat ketergantungan: minimal  partial  total Kesadaran:

Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR:
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:
 2

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 

Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
B2 (Blood)Kardiovasker
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: : ……dtk
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah

Masalah:

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis: lain-lain:
Refleks patologis: lain-lain:
Lain-lain:
PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:

Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

B4 (Bladder)Perkemihan

Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Bau:

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain:
Masalah:
 3

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
B5 (Bowel)Pencernaan

Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis

Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik ……x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:
Masalah:
B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah:

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain
Masalah:

Mandi : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari

Pers. Higiene

Keramas : ……………………x/hari Memotong kuku:

Ganti pakaian : ……………………x/hari
Masalah:
 4

Orang yang paling dekat:

Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Konsep Diri:
Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi:

Bangkalan,
Ners,

(………………..…..)
 5

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

 6

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Prioritas masalah)

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 7

C. RENCANA KEPERAWATAN

MASALAH RENCANA RASIONAL

+ TUJUAN +
KRITERIA
HASIL
 1
D. IMPLEMENTASI
N Tgl/Ja IMPLEMENTASI
DIAGNOSA EVALUASI
o m
 2

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

N
Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD
o
1