CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian V
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4  Panduan manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan *

kepercayaan pasien dalam pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (general concent)
 Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam *
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam *Untuk RS
penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis

9  SK Komite /panitia etik penelitian *

 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi *
organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)