Syok Kardiogenik
Oleh :
Siti Saudah Adawiyah,S.Ked
FAB 117 011
Pembimbing :
dr. Tagor Sibarani
dr. Sutopo, Sp. RM
1
BAB I
PENDAHULUAN
Syok kardiogenik adalah sindrom klinik akibat gagal perfusi yang
disebabkan oleh gangguan fungsi jantung; ditandai dengan nadi lemah, penurunan
tekanan rerata arteri (MAP) dan penurunan curah jantung. Syok kardiogenik
dapat disebabkan oleh sindrom koroner akut dan komplikasi mekanik yang
ditimbulkannya (seperti ruptur chordae, rupture septum interventrikular (IVS),
dan rupturdinding ventrikel), kelainan katup jantung, dan gagal jantung yang berat
pada gangguan miokard lainnya.1,4
Dikatakan syok jika terdapat bukti adanya hipoperfusi organ yang dapat
dideteksi pada pemeriksaan fisik. Adapun karakteristik pasien-pasien syok
kardiogenik antara lain : Kulit berwarna keabu-abuan atau bisa juga sianosis.
Suhu kulit dingin dan bisa muncul gambaran mottled skin pada ekstremitas. Nadi
cepat dan halus/lemah serta dapat juga disertai dengan irama yang tidak teratur
jika terdapat aritmia Distensi vena jugularis dan ronkhi basah di paru biasanya
ada namun tidak harus selalu. Edema perifer juga biasanya bisa dijumpai. Suara
jantung terdengar agak jauh, bunyi jantung III dan IV bisa terdengar Tekanan
nadi lemah dan pasien biasanya dalam keadaan takikardia. Tampak pada pasien
tanda-tanda hipoperfusi misalnya perubahan status mental dan penurunan jumlah
2
urine Murmur sistolik biasanya terdengar pada pasien dengan regurgitasi mitral,
murmur biasanya terdengar di awal sistol Dijumpainya thrill parasternal
menandakan adanya defek septum ventrikel. Diagnosa diferensial yang mungkin
dipikirkan pada kasus syok kardiogenik antara lain Sepsis bacterial, Syok septic,
Syok distributive, Syok hemoragik. Infark miokard, Iskemik miokard, Ruptur
miokard, Miokarditis, Edema paru kardiogenik dan Emboli paru.1,2,3
3
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Survey Primer
Ny. SR, 59 tahun, P.
Vital Sign :
Tekanan Darah : 70/50 mmHg
Denyut Nadi : 82x/m
Frekensi Napas : 26x/m
Suhu : 36,4°C
4
2.2 Survey Sekunder
2.2.1 Identitas
Nama :Ny. SR
RM : 00.29.87
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tjilik Riwut
Tanggal Masuk RS : 27/11/17 pukul 17.00 WIB
2.2.2 Anamnesis
Alloanamnesis dengan suami pasien
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
5
Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), Alkohol (-) pasien suka mengonsumsi sayuran dan tidak terlalu
sering memakan makanan berlemak dan manis.
2.2.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen (E2M5V1)
Vital sign : Tekanan Darah : 70/50 mmHg
Denyut Nadi : 82 kali/menit (ireguler, lemah)
Frekuensi Napas : 26 kali/menit, abdominal-torakal
Suhu : 36,40C
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor 4mm/4mm, RC
menurun.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-/-), Desakan Vena jugularis (+)
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi
(-)
Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior
Auskultasi : 92x/menit, Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), tunggal,
ireguler, murmur (+), gallop (-), pulse defisit (+)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar
Perkusi : Timpani (+)
6
Ekstremitas
Akral Dingin, CRT > 2 detik, edem (+/+) ektremitas bawah, Motorik 5 5
5 5
Pemeriksaan EKG
7
Kesan : Standar kecepatan 25 mm/s dan amplitudo 10 mm/mV didapatkan heart
rate 92x/menit, ritme irreguler, atrial fibrillation, LVH.
CTR 85% =
Kardiomegali (+)
Corakan
bronvaskuler tidak
meningkat: edem
pulmo (-)
8
2.2.5. Diagnosa
Syok Kardiogenik
CHF + AF + HHD
Trombositopenia
Hiponatremi
2.2.6. Penatalaksanaan
Tatalaksana Awal di IGD
- O2 Mask 7 liter/menit NRM 10liter/menit
- IVFD NaCl 0,9% loading 200ml
- Observasi kesadaran dan tanda vital
- Pasang kateter urin
- Evaluasi setelah 15 menit:
E2V1M5, TD: 80/60 mmHg, denyut nadi: 84x/menit (ireguler, lemah), frekuensi
napas: 26x/menit, spO2 : 89% suhu: 36,40C, urine 300mL/8 jam
- Konsul bagian jantung dan neurologi
Tatalaksana tambahan
dr. Sp,JP
- SP Dopamin 40mg/50kg dalam NaCl 0,9% start dari 5mcg/kgBB/menit
Pro Rawat ICVCU
dr. SP.S
- Inj. Citicolin 2x500mg
- Inj. Piracetam 4x1gr
- Inj. Sohobion 2x1 amp
- Inj. Mecobalamin 2x1 amp
- Inj. Lansoprazole 2x30mg
2.2.7. Prognosa
- Quo ad vitam : Dubia
- Quo ad functionam : Dubia
- Quo ad sanationam : Dubia
9
BAB III
PEMBAHASAN
Tanda dan gejala yang didapatkan dari pasien yakni gangguan kesadaran
mulai dari kondisi ringan hingga berat, penurunan diuresis, dapat disertai keringat
dingin, nadi lemah. Hal ini sesuai dengan anamnesis yang di dapatkan dari
keluarga pasien yakni pasien gelisah dengan penurunan kesadaran, kaki dan
tangan dingin dan ada riwayat penyakit jantung dengan pengobatan tidak teratur,
BAK terakhir sekitar 8 jam SMRS.4
10
dipikirkan kemungkinan adanya ruptur septum ventrikel, ruptur otot-otot
papillaris, penyakit akut katup mitral atau aorta. Adanya murmur pada syok
kardiogenik merupakan suatu indikasi untuk segera dilakukan pemeriksaan
echocardiography.1,3
Hipotensi sistemik, merupakan tanda yang terjadi pada hampir semua syok
kardiogenik. Hipotensi terjadi akibat menurunnya volume sekuncup/stroke
volume serta menurunnya indeks kardiak. Turunnya tekanan darah dapat
dikompensasi oleh peningkatan resistensi perifer yang diperantarai oleh pelepasan
vasopresor endogen seperti norepinefrin dan angiotensin II. Namun demikian
gabungan dari rendahnya curah jantung dan meningkatnya tahanan perifer dapat
menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan. Sehubungan dengan itu,
berkurangnya perfusi pada arteri koroner dapat menyebabkan suatu lingkaran
setan iskemik, perburukan disfungsi miokardium, dan disertai dengan
progresivitas hipoperfusi organ serta kematian. Hipotensi dan peningkatan
tahanan perifer yang disertai dengan peningkatan PCWP terjadi jika disfungsi
ventrikel kiri merupakan kelainan jantung primernya. Meningkatnya tekanan
pengisian ventrikel kanan terjadi jika syok akibat kegagalan pada ventrikel kanan,
misalnya pada gagal infark luas ventrikel kanan. Namun pada kenyataannya
sebuah penelitian SHOCK trial menunjukkan pada beberapa pasien post MI, syok
malahan disertai oleh vasodilatasi. Hal ini mungkin terjadi sebagai akibat adanya
respon inflamasi sistemik seperti yang terjadi pada sepsis. Respon inflamasi akut
pada infark miokard berkaitan dengan peningkatan konsentrasi sitokin. Aktivasi
sitokin menyebabkan induksi nitrit oksida (NO) sintase dan meningkatkan kadar
NO sehingga menyebabkan vasodilatasi yang tidak tepat dan berkurangnya
perfusi koroner dan sistemik. Sekuens ini mirip dengan yang terjadi pada syok
septik yang juga ditandai dengan adanya vasodilatasi sistemik.2,3,4
11
seperti mual, muntah, serta berkeringat. Riwayat penyakit jantung sebelumnya,
riwayat penggunaan kokain, riwayat infark miokard sebelumnya, atau riwayat
pembedahan jantung sebelumnya perlu ditanyakan. Faktor resiko penyakit jantung
perlu dinilai pada pasien yang disangkakan mengalami iskemik miokardial.
Evaluasinya antara lain mencakup riwayat hiperlipidemia, hipertrofi ventrikel kiri,
hipertensi, riwayat merokok, serta riwayat keluarga yang mengalami penyakit
jantung koroner premature. Dikatakan syok jika terdapat bukti adanya hipoperfusi
organ yang dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik. Adapun karakteristik pasien-
pasien syok kardiogenik antara lain : Kulit berwarna keabu-abuan atau bisa juga
sianosis. Suhu kulit dingin dan bisa muncul gambaran mottled skin pada
ekstremitas. Nadi cepat dan halus/lemah serta dapat juga disertai dengan irama
yang tidak teratur jika terdapat aritmia Distensi vena jugularis dan ronkhi basah
di paru biasanya ada namun tidak harus selalu. Edema perifer juga biasanya bisa
dijumpai. Suara jantung terdengar agak jauh, bunyi jantung III dan IV bisa
terdengar Tekanan nadi lemah dan pasien biasanya dalam keadaan takikardia.
Tampak pada pasien tanda-tanda hipoperfusi misalnya perubahan status mental
dan penurunan jumlah urine Murmur sistolik biasanya terdengar pada pasien
dengan regurgitasi mitral, murmur biasanya terdengar di awal sistol Dijumpainya
thrill parasternal menandakan adanya defek septum ventrikel. Diagnosa
diferensial yang mungkin dipikirkan pada kasus syok kardiogenik antara lain
Sepsis bacterial, Syok septic, Syok distributive, Syok hemoragik. Infark miokard,
Iskemik miokard, Ruptur miokard, Miokarditis, Edema paru kardiogenik dan
Emboli paru.1,2,3
12
kinase merupakan pemeriksaan yang paling spesifik namun dapat menjadi positif
palsu pada keadaan myopathy, hipotroidisme, gagal ginjal, serta injuri pada otot
rangka. Nilai myoglobin merupakan pemeriksaan yang sensitif pada infark
miokard, nilainya dapat meningkat 4 kali lipat dalam 2 jam. Nilai LDH dapat
meningkat pada 10 jam pertama setelah onset infark miokard dan mencapai kadar
puncak pada 24-48 jam, selanjutnya kembali ke kadar normal dalam 6-8 hari.
Troponin T dan I banyak digunakan dalam mendiagnosa infark miokard. Jika
kadar troponin meningkat namun tidak dijumpai adanya bukti klinis iskemik
jantung, maka harus segera dicari kemungkinan lain dari kerusakan jantung
misalnya miokarditis. Kadar troponin T meningkat dalam beberapa jam setelah
onset infark miokard. Kadar puncak dicapai dalam 14 jam setelah onset, mencapai
kadar puncak kembali pada beberapa hari setelah onset (kadar puncak bifasik) dan
tetap akan menunjukkan nilai abnormal dalam 10 hari. Hal ini menyebabkan
kombinasi troponin T dan CK-MB menjadi parameter diagnostik retrospektif
yang amat bermanfaat bagi pasien yang datangnya terlambat dari onset penyakit.
Troponin T juga merupakan suatu indikator prognostik independen sehingga
dapat digunakan sebagai stratifikator resiko pada pasien angina tidak stabil dan
infark miokard gelombang non-Q. pemerksaan analisa gas darah dapat melihat
homeostasis asam basa secara keseluruhan serta tingkat oksigenasi darah di arteri.
Peningkatan defisit basa di darah berhubungan dengan keparahan syok dan
sebagai marker dalam pemantauan selama resusitasi terhadap pasien syok.
Pemeriksaan laktat serial bermanfaat sebagai marker hipoperfusi dan indikator
dari prognosis. Meningkatnya kadar laktat pada pasien dengan adanya gejala
hipoperfusi menunjukkan prognosis yang buruk. Meningkatnya kadar laktat
selama proses resusitasi menunjukkan mortalitas yang sangat tinggi. Kadar brain
natriuretic peptide (BNP) berguna sebagai pertanda adanya gagal jantung
kongestif dan merupakan suatu indikator prognostik yang independen. Nilai BNP
yang rendah dapat menyingkirkan syok kardiogenik pada keadaan hipotensi.
Namun demikian, nilai BNP yang meningkat tidak serta merta dikatakan syok
kardiogenik. Pemeriksaan saturasi oksigen juga bermanfaat khusunya dapat
mendeteksi defek septum ventrikel. 1,2,3
13
Pemeriksaan Pencitraan1,2,3
Angiografi arteri koroner : perlu dilakukan segera pada pasien dengan iskemik
atau infark miokard yang mengalami syok kardiogenik. Angiografi penting untuk
menilai anatomi arteri koroner dan tindakan revaskularisasi segera jika
diperlukan. Pada kasus dimana ditemukan kelainan yang luas pada angiografi,
maka respon kompensasi berupa hiperkinetik tidak dapat berlangsung akibat
14
beratnya aterosklerosis arteri koroner. Penyebab tersering syok kardiogenik
adalah infark miokard yang luas atau infark yang lebih kecil pada pasien yang
sebelumnya telah mengalami dekompensasi ventrikel kiri.
a. Bedrest total
d. Oksigen support (NRM atau CPAP, intubasi jika terjadi gagal napas)
e. Pemasangan IVFD
15
g. Monitoring invasive atau non invasif untuk mengetahui status preload, SVR
dan curah jantung (CO).
h. Jika preload rendah maka diberikan fluid challenge 1-4 cc/kgBB/10 menit
hingga dipastikan preload cukup.
i. Jika CO rendah dengan SVR tinggi namun MAP masih < 70 mmHg maka
diberikan preparat iontropik non vasodilator (dobutamin) atau inodilator
(milrinon).
j. Jika CO tinggi dengan SVR rendah maka diberikan preparat vasopressor seperti
noradrenalin atau adrenaline atau dopamine.
l. Terapi definitif seperti PCI, operasi penggantian katup, BMV (pada MS), urgent
CABG harus segera dilakukan, atau transplantasi jantung bila memungkinkan.
16
DAFTAR PUSTAKA
17