Tugas laporan kasus endokrin metabolik

I.

IDENTITAS Ny. E berusia 36 tahun adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di Kp. Tugusari sudah tidak dapat beraktivitas sejak 1 bulan SMRS karena bengkak di seluruh tubuhnya.

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh 1 bulan SMRS Riwayat penyakit sekarang : Tahun 2005 Pasien mengeluh muncul benjolan di leher yang semakin membesar, sering berdebar-debar, kedua bola mata menonjol keluar 4 bulan SMRS mengeluh bengkak dari pinggang sampai ujung jari kedua kaki, sering berdebar-debar, sesak nafas, sesak saat berbaring, terbangun malam karena sesak, dan cepat lelah saat berjalan ke kamar mandi (3 m), suka berkeringat, mual, muntah(-) 3 bulan SMRS mengeluh muncul benjolan di perut kanan bawah dan terasa sangat nyeri terutama saat haid menjalar ke kaki, benjol tidak menghilang meski pasien telah BAB, sangat nyeri bila menstruasi dan sering tidak teratur. 2 bulan SMRS bengkak sudah sampai di dada sampai ke ujung kaki, pasien mulai sudah tidak bisa berjalan, gejala yang lain masih ada 1,5 bulan SMRS pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat, bengkak hilang namun setalah 2 hari bengkak muncul lagi 1 hari SMRS pasien mengeluh bengkak sampai kedaerah wajah dan pasien mengeluh semakin sesak

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang memiliki gejala yang sama, HT pada bapak, DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan Disangkal

Riwayat Psikososial Nafsu makan meningkat, tidak berolahraga, tidak merokok.

Riwayat Alergi Disangkal

Pemeriksaan Fisik Ny. E tampak lemah ketika di rawat di UGD namun masih sadar dan dapat berkomunikasi dengan baik. . TD 110/70 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 24x/menit, suhu 36C, akral hangat Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks pupil isokor Leher Tidak ditemukan pembesaran KGB. JVP pada sudut 30 derajat. Teraba perbesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x5 cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas, permukaan rata, terfiksir dan nyeri tekan. Thorax Pergerakan dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS V linea axillaris anterior , BJ I-II murni reguler, gallop dan murmur tidak ada. Bunyi nafas versikuler dan tidak tambahan seperti ronkhi dan wheezing. Abdomen terdengar bunyi

Cembung dan teraba keras, sehingga hepar dan lien sulit untuk dievaluasi, bising usus normal, dan terdapat nyeri tekan ringan di seluruh kuadran abdomen. Nyeri ketok CVA tidak ada. Teraba benjolan di perut kanan bawah yang berukuran 8x3x1,5 cm. berbatas tegas,

konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir dan terdapat nyeri tekan ketika di raba. Ekstremitas Teraba edema pretibial di kedua kaki, rct<2 detik, Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Perifer Eritrosit Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit 3,86 10,5 15,5 197 32,3 95 GDS Widal STO (+) 1/40 STH 1/320 (+) Hasil

2. EKG (1-4-2011) Interpretasi: Irama : Sinus takikardi RR PR QRS QT Axis Q Patologis T inverted : 160x/menit : 0,12 : 0,08 : 0,24 : Normal ::-

Left Ventrikel HIpertrofi

V. Daftar Masalah Hipertiroid Decompensasi Cordis Massa Intra Abdomen

VI . PENATALAKSANAAN Medikamentosa O2 3 L/menit IVFD D5% 20 tts/menit PTU 100 mg, 3x1 Captopril 25 mg, 3x1 Propanolol Digoksin

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek darah rutin ulang Lab penanda tumor CT-Scan

BAB II PEMBAHASAN

2.1.

Hipertiroid Definisi Tirotoksikosis adalah manifstasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidesme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid.

Indeks Wayne Gejala Sesak Nafas Skor +1 Pasien Tanda Pembesaran Tiroid Palpitas +2 Bruit Tiroid Mudah Lelah +2 Eksoftalmus Retraksi palpebra Palpebra terlambat +3 Hiperkinesis +2 +4 +2 +2 pada +2 -2 Skor Ada +3 Tidak -3 Pasien

Senang hawa -5 Panas Senang hawa +5 dingin Keringat berlebihan Gugup +2

Telapak tangan lembab

+1

-2

Nafsu makan +3 menignkat Nafsu makan -3 menurun Berat badan -3

Nadi<80 kali -3 permenit Nadi>80 kali +3 permenit Febrilasi atrial +4

meningkat

Catatan: Total Skor : 32

<11 11-18 18

: Eutiroid : Normal : Hipertiroid

Skor pada pasien ini adalah 28 HIPERTIROID

Penyebab Tirotoksikosis Kelainan Hiperfungsi Tiroid A. Sekresi Berlebihan 1. Tumor Hipofisis 2.Resistensi tiroid/hipofisis B. Pengaruh suatu stimoulator tiroid yang abnormal 1. Penyakit Grave 2. Penyakit Hashimoto 3. Tumor trofoblastik C. Otonomi tiroid intrinsik 1. Hiperfungsi dari suatu adenoma 2. Struma multinodular tiroid terhadap hormon Kelainan Tanpa Hiperfungsi Tiroid A. Kelainan hormon 1. Tiroiditis subakut 2. Cchronic thyroiditis with transient thyrotoxicosis B. Kelebihan hormon tiroid yang berasa bukan dari kelenjar tiroid 1. Thyrotoxicosis facitia 2. Jaringan tiroid ektopik Struma ovarii Karsinoma berfungsi folikuler yang penyimpangan (storage)

Penyakit Graves

Juga dikelan sebagai penyakit Basedow adalah suatu kelainanyang sebabnya tidak diketahui. Manifestasinya terdiri dari suatu trias yaitu: Hipertiroidisme dengan struma difusa Oftalmopati Dermatopati

Penyakit grave biasanya muncul pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh dan lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki. Terdapat predisposisi familial terhadap penyakit ini dan seringberkaitan dengan bentu-bentuk

endokrinopati autoimun linnya. a. Patologi

Kelenjar tiroid membesar secara difus, lunak dan vaskuler suatu hipertrofi dan hyperplasia parenkhimateus. Penyakit grave memiliki asosiasi dengan hyperplasia dan infiltrasi dari jaringan limfoid dan sekali-sekali dengan pembesaran limpa atau thymus. Tirotoksikosis bisa menyebabkan degenerasi dari serat-serat otot skelet, pembesaran jantung, infiltrasi lemak dari hepar, dekalsifikasi, dari skelet dan berkurangnya jaringan tubuh termasuk deposit lemak, osteoid, dan otot. b. Gejala Menurunnya berat badan dna tenaga berkurang tetapi nafsu makan tidak perlu berkurang Kelelahan kronik Sering berkeringat Tidak tahan pada udara panas Palpitasi kronik Tremor Membesarnya Leher Perubahan bentuk mata Retraksi dari konjungtiva palpebralis dan tidak bisa menutup mata seluruhnya sering sekali mendahului gejala eksoftalmus. Pada wanita oligomenorhea

Pemeriksaan Laboratorium

Meninggi

: RAIU, serum T4, serum T3, RT3U (resin T3-uptake), FT4I (Free T4 index)

Normal

: TSH

Thyroid Scan : menunjukkan struma difus NB. Dalam hal T3-toksikosis hanya T3 dan FT3I (free T3 index) meninggi. Lain-lain normal

Pemeriksaan-pemeriksaan

laboratorium

yang

mngarhkan

kesatu

keadaan

tirotoksikosis tetapi tidak didiagnosis adalah: Hiperglikemi dan glikosuria spontan

Kadar Kholesterl yang rendah Kreatinuria Takikardi dan Fibrilasi Atrium (EKG)

Prognosis Tirotoksiskosis mempunyai puncak berat penyakit tertentu, Remisi spontatn sangat langka bisa terjadi setelah 1- 5 tahun, tetapi hipertiroidisme yang telah dinyatakan sembuh sering meninggalkan gejala-gejala ringan dan relase atau eksaserbasi selalu bisa terjadi. Bahaya yang paling besar adalah timbulnya krisis tiroid dan pada penderita yang umurnya lebih dari 40 thun prognosis sangat tergantung dari keadaan jantungnya, Tanpa pengobatan yang efektif insufisiensi jantung mempunyai tendensi progresif

Terapi

A. Kausal 1. Yodium radioaktif (RAI) Indikasi : o Indikasi Kuat : setiap hipertiroidisme pada penderita yang sudah melewati masa reproduksi dengan penyulit

kardiovaskuler o Indikasi absolute : setiap hipertiroidisme dengan pengobatan dengan antitioid gagal sedangkan strumektomi merupakan kontraindikasi absolute.
Kontraindikasi absolute

o o o

Wanita hamil atau sedang menyusui Penderita berumur 20 tahun dan kurang Tidak noleh hamil selama fisioterapi

Efek samping:

Radiasi thyroiditis : Lazimnya terjadi setelah 7-10 hari dan terjadi pelepasan terlalu banyak hormone tiroid kedalam sirkulasi darah,

Hipotiroidusme setelah 1 tahun atau lebih sebagai efek sampingan mungkin lebih sering terjadi dibandingkan dengan pengobatan konservatif atau pembedahan.

2. Obat-obat antitiroid Ada 5 jenis antitiroid yang sering dipakai o o o o o Methylthiouracil Propylthiouracil Methimazole Carbimazole Potassium perchlorate

Obat-obat antitiroid dapat menyebabkan reaksi toksik yang manifestasinya dibagi dalam 3 jenis, yaitu

Efek sampingan ringan yang mencukupi kelainan kulit, pruritus, drugfever, limfadenopati dan nausea (insidensi 10%)

o o

Agranulositosis dengan insidensi 1% Anemia aplastik dengan insiensi dibawah 1%

B. Terapi simptomatis Beta Bloker Yang paling sering dipergunakan untuk mengatasi gejala-gejala perifer dari toratoksikosis tentnag hiperdinamik jantung dan takikardi adalah propanolol. Dosis propanolol yang diberi tergantung dari hebatnya gejala-gejala tirotoksikosis,bisa sampai 3x40 mg per hari. Dengan meredanya gejala-gejala jantung maka dosis propanolol dapat dikurangi. C. Terapi Kosmetik Pembedahan adalah terapi kosmetis dan yang dilakukan adalah strumektomi subtotal/parsial. Pembedahan adalah pengobatan yang cepat dan permanen, sedangkan dengan pengobatan antitiroid relaps selalu terjadi.

2.2.

Dekompensasi Cordis Kelas III Definisi Suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung

Kriteria Framingham Kriteria Major Paroksismal nokturnal dipsnea Distensi vena leher Ronkhi paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dipsnea deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120x/menit)

Mayor atau minor : Penurunan BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan Diagnosis gagal jantung min 1 kriteria Major dan 2 kriteria minor
Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan The New York Heart Association (NYHA)

Kelas I Kelas II

Tidak ada batasan aktivitas fisik Sedikit batasan pada aktivitas fisik (rasa lelah, dispnue) Batasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun sedikit aktivitas menimbulkan gejala) Gejala saat beristirahat

Kelas III

Kelas IV

Etiologi Hipertensi (10-15%) Kardiomiopati (dilatasi, hipertrofi, restriktif) Penyakit katup jantung (mitral dan aorta) Kongenital (ASD, VSD) Aritmia Alkohol Kondisi curah jantung tinggi Perikard (konstriksi atau efusi) Hipertensi pulmonal

PATOFISIOLOGI Tiap mekanisme kompensasi jantung berikut memberikan manfaat hemodinamik segera namun dengan konsekuensi merugikan dalam jangka panjang, yang berperan dalam perkembangan gagal jantung kronis. Misalnya, hipertrofi miokard meningkatnya massa elemen kontraktil dan memperbaiki kontraksi sistolik, namun juga meningkatkan kekakuan dinding ventrikel, menurunkan pengisisan ventrikel dan fungsi diastolik. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) yang menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II plasma, dan aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriksi kuat pada arteriol eferen (dan sistemik) ginjal, yang menstimulasi

pelepasan norepinefrin (noradrenalin) dari ujung saraf simpatik, menghambat tonus vagal, dan membantu pelepasan aldosteron dari adrenal, menyebabkan retensi natrium dan air serta ekskresi kalium di ginjal. Aktivasi sistem saraf simpatik pada gagal jantung kronis melalui baroreseptor, menghasilkan peningkatan kontraktilitas miokard pada awalnya, namun kemudian pada aktivasi sistem RAA dan neurohormonal berikutnya menyebabkan peningkatan tonus vena (preload jantung) dan arteri (afterload jantung), meningkatkan norepinefrin plasma, retensi progresif garam dan air, dan edema. Peptida natriuretik memiliki berbagai efek pada jantung, ginjal, dan sistem saraf pusat.

Peptida natriuretik atrial (atrial natriuretik peptide/ ANP) dilepaskan dari atrium jantung sebagai respons terhadap peregangan, menyebabkan natriuresis dan dilatasi.

Pada manusia, peptida natriuretik otak (brain natriuretik peptide/BNP) juga dilepaskan dari jantung, terutama dari ventrikel, dan dengan kerja yang serupa dengan ANP. Peptida natriuretik bekerja sebagai antagonis fisiologis terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorpsi natrium ginjal.

Kadar hormon antidiuretik (vasopresin) juga meningkat, menyebabkan vasokonstriksi dan berperan dalam retensi air dan hiponatremia. Endotelin merupakan peptida vasokonstriktor poten yang disekresikan oleh sel endotelial vaskular yang membantu retensi natrium di ginjal. Konstriksi vena sistemik dan retensi natrium serta air meningkatkan tekanan atrium dan tekanan serta volume akhir diastolik ventrikel, pemanjangan sarkomer, dan kontraksi miofibril diperkuat (mekanisme Frank-Starling).

PROGNOSIS
Klinis : semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas, dan

gambaran klinis, semakin buruk prognosis. Hemodinamik : semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup, dan fraksi ejeksi, semakin buruk prgnosis.

Biokimia

: terdapat hubungan terbalik yang kuat antara norepinefrin,

renin, vasopresin, dan peptida natriuretik plasma. Hiponatremia dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Aritmia : fokus ektopik ventrikel yang sering atau takikardia ventrikel

pada EKG ambulatori menandakan prognosis yang buruk. Tidak jelas apakah aritmia ventrikel hanya merupakan penanda prognosis yang buruk atau apakah aritmia merupakan penyebab kematian.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiografi Toraks EKG Tes darah Kateterisasi jantung Tes latihan fisik

PENATALAKSANAAN
Faktor umum dan Faktor gaya hidup : o Aktivitas fisik disesuaikan o Oksigen o Merokok dihentikan o Konsumsi alkohol dihentikan o Vaksinasi o Nutrisi o Garam dan air Terapi setiap penyebab dasar : o Penyakit koroner o Hipertensi o Kardiomiopati Terapi obat-obatan : o Diuretik

o Digoksin o Vasodilator o Simpatomimetik o Penyekat o Antikoagulasi o Antiaritmia

KOMPLIKASI
Tromboemboli Fibrilasi atrium Kegagalan pompa progresif Aritmia ventrikel Kegagalan jantung mendadak

2.3. Massa Inta Abdomen (Tumor Ovarium)

Definisi Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh di mana saja dan jenisnya bermacam-macam. Kista yang berada di dalam atau permukaan ovarium (indung telur) disebut kista ovarium atau tumor ovarium.

Gejala Klinis Pada umumnya tidak menimbulkan gejala Perut terasa penuh, berat, kembung Tekanan pada dubur dan kandung kemih (sulit buang air kecil) Haid tidak teratur Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke punggung bawah dan paha. Nyeri sanggama Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil.

Diagnosis

Anamnesis Pemeriksaan Fisik: Massa adneksa, massa abdomen, asites Evaluasi Laboratorium: Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan radiologi dada dan perut, USG, CT scan, MRI, atau

dapat dilakukan pemeriksaan antigen tumor berupa Ca125 atau CEA untuk mengevaluasi adanya keganasan.

Penatalaksanaan Histerektomi abdominal total (TAH) Salpingoooforektomi bilateral (BSO) Omentektomi Kemoterapi

Tn. Hadi (42 tahun), ke RS tempat saudara bekerja sebagai dokter poliklinik umum, datang Tn.Hadi , 42 tahun dengan keluhan sering merasa kesemutan, badannya juga makin gemuk karena katanya ia jarang olahraga. Ia pun mengeluh cepat lelah, dan sering sakit kepala terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pada pemeriksaan awal didapatkan : TB : 160 cm BB : 85 kg TD : 145/100 mmHg Nadi : 88x/menit, vol. sedang , reguler, suhu 36,8 C Pernapasan : 24x/menit Gula Darah Sewaktu: 210mg/dl

Tn. Hadi tampak gemuk dengan perut membuncit. Pada kelopak mata atas sebelah kiri tampak benjolan kekuningan sebesar kacang hijau.

SESI II Pada anamnesis lanjutan, Tn. Hadi mengeluh sebagai tambahan, nyeri dipangkal ibu jari kaki kirinya sejak 3 hari yang lalu, tapi sekarang sudah membaik. Pada pemeriksaan fisik Tn.Hadi didapatkan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelainan getah bening leher. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan jantung dan paru. Abdomen : nyeritekan (-), bising usus normal , shifting dullnes (-) , lingkar perut 114cm Hepar: teraba 1 jari b.a.c , kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-) Lien : tak teraba Ekstremitas : terdapat pembengkakakAn pada sendi pangkal ibu jari kaki kiri dan masih tampak sedikit kemerahan, tidak ada pembengkakan pada sendi-sendi lain, Edema -/Lab: Darah : Hb : 11,5g% leukosit : 6.200/mm trombosit : 212.000 LED : 45mm/jam SGOT : 78u/L SGPT : 86 u/L GD Puasa : 145mg/dl HBA1C : 8%

Kolesterol : Total 292mg/dl Trigliserida : 270mg/dl

HDL: 35mg/dl ureum : 40mg/dl

kreatinin : 1.5mg/dl

asam urat : 8.5mg/dl

Urin

BJ : 1015 pH : 6 Protein : +1 Glukosa : (-) Sedimen : o eritrosit : 5-6/LPB o Lekosit : 10-15/LPB

a.

ANAMNESIS

Identitas pasien Nama Umur Keluhan utama Keluhan tambahan : Tn.Hadi :42 tahun : sering merasa kesemutan : cepat lelah, sering sakit kepala terutama pada pagi hari, nyeri di pangkal ibu jari kaki kiri sejak 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : sering merasa kesemutan Badannya makin gemuk karena jarang berolahraga Cepat lelah dan sering sakit kepala terutama saat bangun tidur Tampak gemuk dengan perut membuncit Kelopak mata atas kiri ada benjolah kekuningan sebesar kacang hijau Riwayat Penyakit Dahulu : Nyeri dipangkal ibu jari kaki kiri sejak 3 hari yang lalu tapi sekarang sudah membaik Riwayat Keluaraga Riwayat Pengobatan ::-

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Hasil TB BB TD Nadi Suhu RR 160 cm 85 kg 145/100mmHg 88x/menit 36,80C 24x/menit <120/<80 60-100x/menit 36,8-37,20C 16-20x/menit Nilai Normal BMI : 18,5-25 Keterangan BMI: 33,2 Obese tingkat I Hipertensi stage III Normal Normal Meningkat

Jantung Paru tidak ada kelainan Kelenjar tiroid dan getah bening tidak ada pembesaran Abdomen : nyeritekan (-), bising usus normal , shifting dullnes (-) , lingkar perut 114cm o Hepar: teraba 1 jari b.a.c , kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-) o Lien : tak teraba

Ekstremitas : terdapat pembengkakakn pada sendi pangkal ibu jari kaki kiri dan masih tampak sedikit kemerahan, tidak ada pembengkakan pada sendi-sendi lain, Edema -/-

PEMERIKSAAN LAB

Pemeriksaan Darah Hb Leukosit Trombosit LED SGOT SGPT GD Puasa GDS HBA1C Kolesterol LDL Kolesterol Total Trigliserida HDL ureum kreatinin asam urat Urin BJ Protein

Hasil 11,5g% 6.200/mm 212.000 45mm/jam 78u/L 86 u/L 145mg/dl 210mg/dl 8% 292mg/dl 270mg/dl 35mg/dl 40mg/dl 1.5mg/dl 8.5mg/dl 1015 +1

Nilai Normal 13-16g% 5000-10000/mm 150000-400000 0-10 mm/jam 10-38 u/L 10-41 u/L <126 <150 <6,5-8 <200 mg/dl <150 mg/dl >55 mg/dl 15-40 0.5-1.5 mg/dl 3.4-7 1003-1030 0-1

Keterangan anemia normal normal meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat Batas atas normal meningkat meningkat menurun Batas atas normal Batas atas normal meningkat normal normal

Glukosa Sedimen Eritrosit Leukosit

normal

5-6/LPB 0-15/LPB

0-1/LPB 0-3/LPB

Meningkat Meningkat

b.

Faktor resiko yang teridentifikasi Obesitas BMI 33,2 Hipertensi stage III TD: 145/100mmHg Kadar lipid abnormal Kolesterol total: 292mg/dl, TG: 270mg/dl, HDL: 35mg/dl Hiperuricemia as.urat: 8,5mg/dl

c.

Daftar semua masalah dan penyakit yang telah diketahui Dislipidemia Hipertensi Hiperuricemia Diabetes Melitus Tipe II Neuropati Diabetik

d.

Pengkajian dari tipe masalah atau diagnosis penyakit sekarang yaitu dasar ditetapkannya menjadi masalah atau ditegakkannya diagnosis tersebut,

patofisiologi, mekanisme dn penyebab Pada pasien ini, dislipidemi dapat disebabkan oleh pola makan yang tidak baik dan berlebihan dimana hal ini dapat menyebabkan peningkatan lipogenesis. Lipogenesis ini akan membentuk jaringan adiposa yang dapat mengeluarkan hormon, salah satunya adalah resistin yang dapat membuat

resistensi insulin meningkat. Resistensi insulin akan menyebabkan hiperglikemia karena glukosa tidak bisa masuk ke sel. Hiperglikemia menyebabkan aktivitas jalur poliol (sorbitol dan fruktosa meningkat), AGEs meningkat dan NO menurun yang menyebabkan gangguan kondusi sel saraf, salah satunya adalah kesemutan (neuropati diabetik). Resistensi insulin juga dapat membuat gangguan metabolisme lipoprotein di hepar yang disebut lipid triad (peningkatan VLDL/TG, penurunan HDL, pembentukan small dense LDL yang lebih aterogenik). Penigkatan metabolisme di hepar ditunjukan dengan peningkatan nilai SGPT dan SGOT. Peningkatan produksi dari small dense LDL yang bersifat aterogenik membuat penumpukkan lemak pada pembuluh darah (ateroskleroris).

Penumpukkan lemak pada dinding pembuluh darah akan membuat lumen mengecil sehingga aliran darah terganggu dan peningkatan tekanan darah. Aliran darah yang terganggu akan membuat perfusi ke jaringan berkurang, salah satunya ke otak. Pada saat pagi hari, rangsangan simpatik yang meningkat akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga pasien ini akan sering sakit kepala pada pagi hari. Pada penderita obesitas terdapat timbunan lemak pada bagian dada dan rongga perutnya sehingga akan menyebabkan gangguan proses pernapasan. Apalagi pada penderita obesitas, akibat proses aterosklerosis yang menyebabkan pembuluh darah menyempit, kadar O2 ke jaringan pun akan terganggu dan tekanan darah meningkat. Sehingga tubuh mengkompensasi dengan cara menaikkan frekuensi pernapasan. Asupan makanan yang terlalu berlebihan akan disimpan sebagai cadangan lemak terutama dalam rongga tubuh yang tidak

terdapat tahanan. Biasanya lemak akan disimpan salah satunya adalah di rongga perut sehingga perut membuncit, juga paling sering di sekitar orbita berupa benjolan kekuningan di kelopak mata atau xanthelasma. Diabetes Melitus Tipe 2 diakibatkan oleh penurunan sensitivitas insulin sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. Penurunan sensitivitas insulin dapat diakibatkan oleh berbagai macam faktor, namun yang paling sering adalah karena gangguan pada reseptornya. Pada orang obesitas, kemampuan tubuh untuk meregulasi glukosa plasma akan menurun sehingga biasanya sangat cenderung terjadi gangguan reseptor pada insulin. Akibat gangguan pada reseptor insulin, glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel dan akan beredar di dalam darah. Padahal glukosa sangat penting untuk metabolisme tubuh. Kekurangan energi inilah yang menyebabkan cepat lelah. Peningkatan asupan makanan membuat timbulnya asam urat akibat pemecahan asam nukleat dari inti sel makanan. Peningkatan asam urat pada pasien ini ditunjukkan dengan adanya hiperuricemia dan gout arthritis. Anemia terjadi karena penurunan kadar hemoglobin. Eritrosit membutuhkan suplai energi hanya dari glukosa karena eritrosit tidak memiliki mitokondria. Resistensi insulin menyebabkan glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel (dalam hal ini sel darah merah) sehingga eritrosit tidak mempunyai energi dan akan mudah sekali lisis.

e. Penatalaksanaan

Non medikamentosa Pengelolaan makanan Latihan jasmani Edukasi

Medikamentosa DM: metformin Dislipidemia : golongan statin Hipertensi; ACE Inhibitor Hiperuricemia : allopurinol

Rujuk ke Internist

f. Prognosis Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Nn.R, 21 tahun datang dengan keluhan gelisah, gemetar sehingga os sulit untuk tidur. Penurunan berat badan disangkal, suara serak, sulit menelan, mudah marah. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 120/56 mmHg, nadi 100x/menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata exopthalmus, pembesaran tyroid teraba (+) diffus. Pada Pemeriksaan Hormon Tyroid didapatkan : Pemeriksaan T3 Total > 10,0 Hasil Nilai Rujukan 1,3 3,1 nmol/l

T4 Total FT4 TSHs

44,3 > 7,77 < 0,005

66 - 182 nmol/l 0,71 1,85 ng/dl 0,47 4,64 uIU/ml

Rencana Dx : Monitoring kadar FT4 tiap 3-6 bulan USG Tiroid menyingkirkan tumor tiroid sebagai penyebab yang mendasari gejala hipertiroid, atau tumor mata sebagai penyebab yang mendasari untuk exophthalmos. Rontgen Cervical melihat ada/tidak penekanan pada os cervical Working Diagnosis : Graves Disease Differential Diagnosis : Goiter Nodular Toxic Ca tiroid

Planning : Propanolol 3 x 20 mg Untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. Propanolol atau nadolol dapat memberikan perbaikan gejala sampai eutiroid tercapai. Tiamazol 1 x 30 mg Tiamazol merupakan obat pilihan utama. Efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU. Tiamazol diindikasikan untuk hipertiroidisme, terutama pasien muda.

Kontrol tanggal 01/06/2011:

TD Nadi FT4 Ro Cervical

= 122/66 mmHg = 115 x/menit = > 3,34 (0,71 1,85) ng/dl = Lamina dan massa lateralis normal Paravertebral soft tissue normal Cervical dalam batas normal

USG

= Hasil USG tyroid (24 -05- 2011 )

Tyroid kanan : Bentuk normal ukuran 2,54 x 1,98 x 3,67 cm, permukaan rata, echo stuktur parenkim homogen, normal, tak tampak lesi Fokal / sol. Tak tampak kalsifikasi + flow doppler yg meningkat Tyroid kiri : Bentuk N, ukuran = 2,65 x 1,62 x 3,40 cm, permukaan rata, echo stuktur Parenkim in homogen tampak lesi hipoekhoik dengan posterior akustik enhancement yg lemah berukuran 0,542 x 0,308 cm tak tampak kalsifikasi Isthmus Bentuk normal. Ekho struktur parenkim homogen tak tampak infokus / sol Trakea di tengah Tak tampak perbesaran KGB regio coli Kesimpulan : Struma difus lobus kanan dan kiri degenerasi kistik dilobus thyroid kiri Ishmus tampak kelainan Tak tampak perbesaran kelenjar getah bening Assesment : Graves Disease

Planning

: lanjut

Kontrol tanggal 15/06/2011: Keluhan berkurang. TD Nadi FT4 = 120/63 mmHg = 81 x/menit = 3,34 2,05 (0,71 1,85) ng/dl (mulai menurun, namun masih di bawah normal) : Graves disease : lanjut

Assesment Planning

Kontrol tanggal 20/06/2011: TD Nadi = 120.56 mmHg = 100 x/menit

Kel. Tiroid teraba, tremor (-/-), bruit (-) TSHs = 0,005 0,01 (0,47 4,64) uIU/ml (mulai meningkat, namun masih di bawah normal) FT4 = 2,05 1,36 (0,71 1,85) ng/dl (normal) : Graves Disease : Tiamazol 1 x 20 mg Propanolol 3 x 10 mg

Assesment Planning

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan Robert J. Graves, MD adalah seorang dokter dari Irlandia (1797 1853) menyampaikan kuliahnya pada tahun 1834 yang menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol. Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur, dan kemudian mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang mengelilingi kornea kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow menggambarkan kejadian dari exopthalmus setelah hipertrofi dari jaringan lunak pada mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut Graves Disease. 2.2 Definisi Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormone tiroid secara berlebihan. Graves disease adalah jenis hipertiroidisme yang pada umumnya disebabkan oleh overaktivitas kelenjar tiroid. 2.3 Epidemiologi

 Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari hipertiroid di Amerika Serikat Kejadian penyakit ini diperkirakan sekitar 30 kasus per 100.000 orang per tahun Graves disease dapat menyebabkan tirotoksikosis yang berat Pada umumnya pasien memiliki riwayat penyakit tiroid pada keluarga Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 7-8 : 1 Khasnya terjadi pada wanita muda Biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun, namun pada wanita biasanya terjadi pada usia 30-60 tahun 2.4 Etiologi Penyebab penyakit Grave Disease tidak diketahui pasti, namun tampaknya terdapat predisposisi genetik terhadap penyakit autoimun. Penyebab hipertiroid yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Hal ini dapat menyebabkan pelepasan hormon dan pembesaran tiroid. Penyebab hipertiroidisme lainnya adalah tumor penghasil hormone tiroid ortotopik atau ektopik, inflamasi tiroid (tiroiditis), peningkatan pelepasan TSH, atau kelebihan suplay hormone tiroid. 2.5 Biosintesis dan Metabolisme Hormon Tiroid Sintesis hormon tiroid terdiri dari beberapa step. Langkah pertama, perangkap iodida, melibatkan aktif (ATP-dependent) transportasi iodida melintasi membran basement thyrocyte melalui protein membran intrinsik, Na + / I-symporter (NIS). Thyroglobulin (Tg) adalah glikoprotein (660-kDa) yang besar, yang hadir dalam folikel tiroid dan memiliki empat residu tyrosyl. Langkah kedua dalam sintesis hormon tiroid melibatkan oksidasi iodida untuk yodium dan iodinasi dari residu tirosin pada Tg, untuk membentuk monoiodotyrosines (MIT) dan diiodotyrosines (DITs). Kedua proses yang dikatalisis oleh peroksidase tiroid. The pendrin protein baru-baru ini diidentifikasi adalah pemikiran untuk memediasi penghabisan yodium di membrane.5 apikal Langkah ketiga menyebabkan kopling dua molekul Dit untuk membentuk tetraiodothyronine atau tiroksin (T4), dan satu molekul Dit dengan satu molekul

MIT untuk membentuk 3,5, 3'-triiodothyronine (T3) atau mundur 3,3 ', 5'-triiodothyronine (RT3). Jika dirangsang oleh TSH, thyrocytes pseudopodia bentuk, yang mengelilingi bagian dari membran sel mengandung thyroglobulin, yang, pada gilirannya, sekering dengan yang mengandung enzim lisosom. Pada langkah keempat, thyroglobulin dihidrolisis untuk melepaskan iodothyronines gratis (T3 dan T4) dan mono-dan diiodotyrosines. Yang terakhir adalah deiodinated pada langkah kelima untuk menghasilkan iodida, yang digunakan kembali dalam thyrocyte tersebut. Dalam keadaan euthyroid, T4 diproduksi dan dirilis sepenuhnya oleh kelenjar tiroid, sedangkan hanya 20% dari total T3 dihasilkan oleh kelenjar gondok. Sebagian besar T3 diproduksi oleh deiodination perifer (pengangkatan 5'-yodium dari ring luar) T4 di hati, otot, ginjal, dan hipofisis anterior, reaksi yang dikatalisis oleh 5'-monodeiodinase. T4 Beberapa diubah menjadi RT3, senyawa metabolik tidak aktif, oleh deiodination dari cincin bagian dalam T4. Dalam kondisi seperti penyakit Graves, gondok multinodular beracun, atau kelenjar tiroid dirangsang, proporsi T3 dilepaskan dari tiroid mungkin meningkat secara dramatis. Hormon tiroid diangkut dalam serum terikat protein pembawa seperti globulin tiroksin-mengikat (TBG), prealbumin tiroksin-mengikat (TBPA), dan albumin. Hanya sebagian kecil (0,02%) dari hormon tiroid (T3 dan T4) adalah bebas (terikat) dan komponen fisiologis aktif. T3 adalah lebih kuat dari dua hormon tiroid, meskipun tingkat plasma beredar yang jauh lebih rendah daripada T4. T3 kurang-erat terikat protein dalam plasma daripada T4, dan karena itu masuk jaringan lebih mudah. T3 adalah tiga sampai empat kali lebih aktif daripada T4 per satuan berat, dengan waktu paruh sekitar 1 hari, dibandingkan dengan sekitar 7 hari untuk T4. Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid.

Hipotalamus menghasilkan peptida, maka hormon thyrotropin-releasing (TRH), yang merangsang pituitari untuk melepaskan TSH atau thyrotropin. TRH mencapai pituitari melalui sirkulasi portovenous. TSH, sebuah glycopeptide 28-kDa, menengahi iodida perangkap, sekresi, dan pelepasan hormon tiroid, selain untuk meningkatkan cellularity dan vaskularisasi dari kelenjar tiroid. Reseptor TSH milik keluarga G-reseptor protein-coupled yang memiliki tujuh domain transmembran-rentang dan memanfaatkan cAMP dalam jalur transduksi sinyal. sekresi TSH oleh hipofisis anterior juga diatur melalui umpan balik negatif oleh T4 dan T3. Karena pituitari memiliki kemampuan untuk mengubah T4 ke T3, yang terakhir ini dianggap lebih penting dalam kontrol umpan balik. T3 juga menghambat pelepasan TRH.

Kelenjar tiroid juga mampu autoregulasi, yang memungkinkan untuk memodifikasi fungsi independen terhadap TSH. Sebagai adaptasi terhadap asupan iodida rendah, kelenjar mensintesis preferentially T3 daripada T4, sehingga meningkatkan efisiensi hormon dilepaskan. Dalam situasi kelebihan yodium, transportasi iodida, generasi peroksida, sintesis, dan sekresi hormon-hormon tiroid terhambat. Terlalu dosis besar iodida dapat mengakibatkan peningkatan organification awal, diikuti dengan penekanan, fenomena yang disebut efek Wolff-Chaikoff. Epinefrin dan gonadotrophin chorionic manusia (hCG) hormon tiroid merangsang produksi hormon. Dengan demikian, peningkatan kadar hormon tiroid ditemukan pada kehamilan dan dalam keganasan ginekologis seperti mola hidatidosa. Sebaliknya, glukokortikoid menghambat produksi hormon tiroid. Pada pasien sakit parah, hormon tiroid perifer dapat dikurangi, tanpa kompensasi kenaikan kadar TSH, sindrom sakiteuthyroid T3 rendah. 2.6 Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid a. Hormon Tiroid Meningkatkan Transkripsi Sejumlah Besar Gen Efek yang umum dari hormone tiroid adalah untuk mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu sesungguhnya di semua sel tubuh , sejumlah besar enzim protein, protein structural, protein transport dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. b. Kebanyakan Tiroksin yang Disekresi oleh Tiroid Dikonversi Menjadi Triiodotironin. Sebelum bekerja pada gen untuk meningkatkan transkripsi genetic, satu ion yodium dipindahkan dari hampir semua tiroksin, sehingga membentuk triiodotironin. Reseptor hormone tiroid intrasel mempunyai afinitas yang sangat tinggi terhadap triiodotironin. Akibatnya, lebih dari 90% molekul hormone tiroid yang akan berikatan dengan reseptor adalah triiodotironin. c. Hormon Tiroid Mengaktivasi Reseptor Inti Sel. Reseptor-reseptor hormone tiroid melekat pada untaian genetic DNA atau terletak atau berdekatan dengan rantai genetic DNA. Reseptor hormone tiroid biasanya membentuk heterodimer dengan reseptor retinoid X (RXR) pada elemen respons hormone tiroid yang spesifik pada DNA. Saat berikatan dengan dengan hormone tiroid , reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang

berbeda, yang kemudian dalam beberapa menit atau beberapa jam diikuti dengan translasi RNA pada ribosom sitoplasma untuk membentuk ratusan tipe protein yang baru. Akan tetapi, tidak semua protein meningkat dengan persentase yang sama, beberapa protein hanya sedikit dan yang lain sedikitnya sebesar enam kali lipat. Diyakini bahwa sebagian besar kerja hormone tiroid dihasilkan dari fungsi enzimatik dan fungsi lain dari protein yang baru ini. d. Hormon Tiroid Meningkatkan Aktivitas Metabolik Selular Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolisme hampir seluruh jaringan tubuh. Bila sekresi hormone ini banyak sekali, maka kecepatan metabolism basal meningkat sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas nilai normal. Kecepatan penggunaan makanan sebagai energy juga sangat meningkat. Walaupun kecepatan sintesis protein pada saat itu juga meningkat, pada saat yang sama, kecepatan katabolisme protein juga meningkat. Pada orang muda kecepatan pertumbuhan sangat dipercepat. Proses mental menjadi tereksitasi, dan aktivitas banyak kelenjar endokrin lainnya seringkali juga meningkat. e. Hormon Tiroid Meningkatkan Jumlah dan Aktivitas Sel Mitokondria. Bila seekor binatang diberi baik tiroksin ataupun triiodotironin, maka ukuran maupun jumlah mitokondria di sebagian besar sel tubuh binatang tersebut akan meningkat. Lebih lanjut seluruh daerah permukaan mitokondria meningkat hampir berbanding langsung dengan peningkatan laju metabolisme seluruh sel binatang. Oleh karena itu, salah satu fungsi tiroksin yang utama adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria, yang selanjutnya meningkatkan kecepatan pembentukan adenosine trifosfat (ATP) untuk membangkitkan fungsi selular. Akan tetapi, peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria dapat merupakan hasil dari peningkatan aktivitas sel serta sebagai penyebab peningkatan aktivitas sel tersebut. f. Hormon Tiroid Meningkatkan Transpor Aktif Ion-ion Melalui Membran Sel Salah satu enzim yang aktivitasnya meningkat sebagai respons terhadap hormone tiroid adalah Na+-K+-ATPase. Na+-K+-ATPase ini selanjutnya meningkatkan kecepatan transport baik ion natrium maupun kalium melalui membrane sel di beberapa jaringan. Karena proses ini mempergunakan energy dan meningkatkan jumlah panas yang dibentk dalam tubuh, telah diduga bahwa proses ini mungkin merupakan salah satu mekanisme peningkatan kecepatan metabolism tubuh oleh hormone tiroid. Sesungguhnya hormone tiroid juga menyebabkan membrane sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion

natrium, yang selanjutnya akan mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh lagi meningkatkan pembentukkan panas. g. Efek Hormon Tiroid pada Pertumbuhan Hormon tiroid mempunyai efek yang umum dan efek yang spesifik terhadap pertumbuhan. Contohnya sebenarnya sudah sejak lama diketahui bahwa hormone tiroid berguna untuk menimbulkan perubahan metamorphosis kecebong pada katak. Pada manusia, efek hormone tiroid terhadap pertumbuhan lebih nyata terutama pada masa pertumbuhan anak-anak. Pada pasien hipotiroidisme, kecepatan pertumbuhan menjadi sangat tertinggal. Pada pasien hipertiroidisme, seringkali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan sehingga anak tadi menjadi lebih tinggi daripada anak lainnya. Akan tetapi, tulang juga menjadi matang lebih cepat dan pada umur yang muda epifisisnya sudah menutup, sehingga lama pertumbuhan lebih singkat dan tinggi badan akhir semasa dewasa mungkin malahan lebih pendek. Efek yang penting dari hormone tiroid adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Bila janin tidak dapat menyekresi hormone tiroid dalam jumlah cukup , maka pertumbuhan dan pematangan otak sebelum dan sesudah bayi itu dilahirkan akan sangat terbelakang dan otak tetap berukuran lebih kecil daripada normal. Bila tidak diberi pengobatan yang spesifik dengan hormone tiroid selama beberapa hari atau beberapa minggu sesudah dilahirkan, maka anak akan mengalami keterbelakan mental yang menetap selama hidupnya. h. Efek Hormon Tiroid Pada Mekanisme Tubuh yang Spesifik a. Efek pada Metabolisme Karbohidrat Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolism karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorpsi saluran cerna dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolism karbohidrat. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat hormone tiroid. b. Efek pada Metabolisme Lemak

Pada dasarnya semua aspek metabolism lemak juga ditingkatkan dibawah pengaruh hormone tiroid.Secara khusus lemak secara cepat diangkut dari jaringan lemak, yang menurunkan cadangan lemak tubuh lebih besar daripada hampir seluruh elemen jaringan lain. Hormon tiroid juga meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

c. Efek pada Plasma dan Lemak Hati Meningkatnya hormone tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid dan trigliserida dalam darah walaupun sebenarnya hormone ini juga meningkatkan asam lemak bebas. Sebaliknya menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida plasma dan hampir selalu menyebabkan pengendapan lemak secara berlebihan dalam hati. Sangat meningkatnya jumlah lipid dalam sirkulasi darah pada pasien hipertiroidisme yang lama seringkali dihubungkan dengan timbulnya aterosklerosis berat. Salah satu mekanisme penurunan konsentrasi kloesterol plasma oleh hormone tiroid adalah dengan meningkatkan kecepatan sekresi kolesterol secara bermakna di dalam empedu sehingga meningkatkan jumlah kolesterol yang hilang melalui feses. Suatu mekanisme yang mungkin terjadi untuk meningkatkan sekresi kolesterol yaitu peningkatan jumlah reseptor lipoprotein densitas rendah yang diinduksi oleh hormone tiroid di sel-sel hati, yang mengarah kepada pemindahan lipoprotein densitas rendah yang cepat dari plasma oleh hati dan sekresi kolesterol dalam lipoprotein ini selanjutnya oleh sel-sel hati.

d. Meningkatkan Laju Metabolisme Basal Oleh karena hormone tiroid menkgkatkan metabolism sebagian besar sel tubuh, maka kelebiohan hormone ini kadang-kadang akan meningkatkan laju metabolism basal setinggi 60 sampai 100 % di atas nilai normalnya, sebaliknya bila tidak ada hormone tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolism basal menurun sampai hampir setengah nilai normal.

e. Menurunkan Berat Badan Bila produksi hormone tiroid sangat meningkat mka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksin sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan berat badan, efek ini tidak selalu terjadi , oleh karena hormone tiroid juga meningkatkan

nafsu makan , dan keadaan ini dapat menyeimbangkan perubahan kecepatan metabolisme i.Efek Hormon Tiroid pada Sistem Kardiovaskular Meningkatkan Aliran Darah dan Curah Jantung Meningkatnya metabolism jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan

memperbanyak pelepasan jumlah produk akhir metabolism dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah di kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dari tubuh. Sebagai akibat meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat, seringkali meningkat sampai 60% atau lebih di atas normal bila terdapat kelebihan hormone tiroid dan turun sampai hanya 50% dari normal pada keadaan hipotiroidisme yang sangat berat Meningkatkan Frekuensi Denyut Jantung Frekuensi denyut jantung lebih meningkat d bawah pengaruh hormone tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya mempunyai pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung. Efek ini sangat penting sebab frekuensi denyut jantung merupakan salah satu tanda fisik yang sangat peka sehingga para klinisi harus dapat menentukan apakah produksi hormone tiroid pada pasien itu berlebihan atau berkurang. Meningkatkan Kekuatan Jantung Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormone tiroid tampaknya juga meningkatkan kekuatan jantung bila sekresi hormone tiroid sedikit berlebih. Keadaan ini analog dengan meningkatnya kekuatan jantung yang terjadi pada pasien demam ringan dan selama melakukan kerja fisik. Akan tetapi, bila peningkatan hormone tiroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung akan ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan dalam jangka lama. Sesungguhnya, beberapa pasien tirotoksikosis yang parah dapat meninggal karena timbulnya dekompensasi jantung sekunder akibat kegagalan miokard dan akibat peningkatan beban jantung karena meningkatnya curah jantung Tekanan Arteri Normal

Setelah pemberian hormone tiroid, tekanan arteri rata-rata biasanya tetap berada sekitar nilai normal. Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan di antara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat, bersama dengan kenaikan sistolik sebesar 10 sampai 15 mmHg pada hipertiroidisme dan tekanan diastolic akan turun dalam jumlah yang sama.

Meningkatkan Pernafasan Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida; efek-efek ini mengaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.

Meningkatkan Motilitas Saluran Cerna Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, seperti yang telah dibicarakan , hormone tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Hipertiroidisme seringkali menyebabkan diare. Kekurangan hormone tiroid dapat menimbulkan konstipasi

Efek merangsang pada Sistem Saraf Pusat Pada umumnya, hormone tiroid meningkatkan kecepatan berpikir , tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran dan sebaliknya, berkurangnya hormone tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia.

Efek pada Fungsi Otot. Sedikit peningkatan hormone tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, namun bila jumlah hormone ini berlebihan, maka otot-otot malahan menjadi lemah oleh karena berlebihannya katabolisme protein. Sebaliknya, kekurangan hormone tiroid menyebabkan otot sangat lamban, dan otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi.

Tremor Otot Salah satu gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya tremor halus pada otot. Tremor ini bukan merupakan tremor kasar seperti yang timbul pada penyakit Parkinson atau pada waktu menggigil, sebab tremor ini timbul dengan frekuensi cepat yakni 10 sampai 15 kali per detik. Tremor ini dengan mudah dapat

dilihat dengan cara menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran kertas tadi. Tremor ini dianggap disebabkan oleh bertambahnya kecepatan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara yang penting untuk memperkirakan tingkat pengaruh hormone tiroid pada system saraf pusat.

Efek pada Tidur Oleh karena efek yang melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan saraf pusat, maka pasien hipertiroid seringkali merasa lelah terus-menerus, tetapi karena efek eksitasi dari hormone tiroid pada sinaps timbul kesulitan tidur. Sebaliknya somnolen yang berat merupakan gejala khas hipotiroidisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 sampai 14 jam sehari.

Efek pada Kelenjar Endokrin Lain Meningkatnya hormone tiroid meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain, tetapi hormone ini juga meningkatkan kebutuhan jaringan akan hormone ini. Contoh, meningkatnya sekresi hormone tiroksin, meningkatkan kecepatan metabolisme glukosa di seluruh bagian tubuh dan oleh karena itu meningkatkan kebutuhan insulin yang diekskresikan oleh pancreas. Selain itu hormone tiroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolism yang berkaitan dengan pembentukkan tulang dan akibatnya meningkatkan kebutuhan hormone paratiroid. Hormon tiroid juga meningkatkan kecepatan inaktivasi hormone glukokortikoid adrenal oleh hati. Keadaan ini menyebabkan timbulnya peningkatan umpan balik produksi hormon adrenokortikotropik oleh kelenjar hipofisis anterior dan oleh karena itu juga meningkatkan kecepatan sekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.

Efek Hormon Tiroid pada Fungsi Seksual Agar dapat timbul fungsi seksual yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal. Pada pria, berkurangnya hormone tiroid menyebabkan hilangnya libido, sebaliknya sangat berlebihan hormone ini seringkali menyebabkan impotensi. Pada wanita, kekurangan hormone tiroid seringkali

menyebabkan timbulnya menoragia (darah menstruasi berlebihan) dan polimenore (frekuensi menstruasi lebih sering). Namun yang cukup mengherankan, pada beberapa wanita lain, kekurangan hormone ini menimbulkan periode menstruasi yang tak teratur dan kadangkala, bahkan dapat timbul amenore. Seorang wanita hipotiroid, seperti halnya pria cenderung mengalami penurunan libido yang sangat besar. Yang lebih membingungkan lagi, pada wanita yang menderita hipertiroidisme, biasanya menderita oligomenore, yang berarti sangat berkurangnya perdarahan dan kadangkala timbul amenore Kerja hormone tiroid pada gonad tidak dapat dibatasi pada suatu fungsi spesifik namun mungkin disebabkan oleh suatu kombinasi pengaruh metabolism langsung pada gonad dan juga melalui kerja umpan balik perangsangan serta penghambatan melalui hormone hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid: Untuk menjaga agar tingkat aktivitas metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka setiap saat harus disekresikan hormone tiroid dengan jumlah yang tepat, dan agar hal ini dapat tercapai, ada mekanisme umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis anterior untuk mengatur kecepatan sekresi tiroid. Mekanisme ini adalah sebagai berikut a. TSH ( dari kelenjar Hipofisis Anterior) Menngkatkan Sekresi Tiroid. TSH, yang jga dikenal sebagai tirotropin, merupakan salah satu hormone kelenjar hipofisis anterior, yaitu suatu glikoprotein dengan berat molekul kira-kira 28.000. Hormon ini , meningkatkan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid. Efeknya yang spesifik terhadap kelenjar tiroid adalah sebagai berikut : Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormone-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya substansi folikel itu sendiri Meningkatkan aktivitas pompa yodium , yang meningkatkan kecepatan penjeratan iodide (iodide trapping) di dalam sel-sel kelenjar, kadangkala meningkatkan resiko konsentrasi iodide ekstrasel sebanyak delapan kali normal. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormone tiroid Meningkatkan ukuran dan aktivitas sekretorik sel-sel tiroid

 Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumnar dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel. Ringkasnya, TSH meningkatkan semua aktivitas sekresi sel kelenjar tiroid yang diketahui. Efek awal yang paling penting setelah pemberian TSH adalah memulai proteolisis tiroglobulin, yang dalam waktu 30 menit akan menyebabkan pelepasan tiroksin dan triiodotironin ke dalam darah. Efek lain memerlukan waktu berjam-jam bahkan berhari-hari untuk berkembang penuh b. Siklik Adenosin Monofosfat Menjadi Perantara Efek Perangsangan TSH Di masa lalu, sukar untuk menjelaskan efek yang banyak dan bervariasi dari TSH pada sel-sel tiroid. Sekarang sudah jelas bahwa kebanyakan efek di atas disebabkan oleh pengaktifan second messenger system siklik adenosine monofosfat (cAMP) dalam sel. Peristiwa pertama dari pengaktifan ini adalah timbulnya pengikatan TSH dengan reseptor spesifik TSH yang terdapat di bagian basal permukaan membrane sel. Ikatan ini lalu mengaktifkan adenilil siklase yang ada di dalam membrane, yang meningkatkan pembentukan cAMP di dalam sel. Akhirnya, cAMP bekerja sebagai second messenger untuk mengaktifkan protein kinase, yang menyebabkan banyak fosforilasi di seluruh sel. Akibatnya segera timbul peningkatan sekresi hormone tiroid dan perpanjangan waktu pertumbuhan jaringan kelenjar tiroidnya sendiri.

Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior Diatur oleh Hormon Pelepas-Tirotropin dari Hipotalamus. Sekresi TSH oleh hipofisis anterior diatur oleh suatu hormone hipotalamus, hormone pelepas-tirotropin (TRH), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminensia mediana hipotalamus. Dari eminensia mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis. TRH telah berhasil diperoleh dalam bentuk murni. Merupakan bahan yang sangat sederhana, yaitu suatu amida tripeptida amida piroglutamil-histidil-prolin.TRH secara langsung mempengaruhi sel-sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. Bila darah system porta yang dimulai dari hipotalamus ke kelanjar hipofisis anterior

seluruhnya dihambat, maka kecepatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior sangat menurun namun tidak sampai nol. Mekanisme molecular TRH yang menyebabkan sel-sel yang menyekresi TSH dari hipofisis anterior menghasilkan TSH, pertama-tama terjadi melalui ikatan dengan TRH di dalam membrane sel hipofisis. Ikatan ini selanjutnya mengaktifkan system second messenger fosfolipase di dalam sel-sel hipofisis untuk menghasilkan sejumlah besar fosfolipase C, yang diikuti dengan rentetan second messenger yang lain, termasuk ion kalsium dan diasil-gliserol, yang akhirnya menyebabkan pelepasan TRH. Efek Rangsangan Dingin dan Neurogenik Lain pada Sekresi TRH dan TSH. Salah satu rangsangan yang telah diketahui dengan baik untuk meningkatkan kecepatan sekresi TRH oleh hipotalamus, dan oleh karena itu sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior, adalah memaparkan seekor binatang pada rasa dingin. Efek ini hampir selalu disebabkan oleh eksitasi pusat hipotalamus untuk pengaturan temperature tubuh. Tikus-tikus yang dipaparkan pada keadaan yang sangat dingin selama beberapa minggu akan meningkatkan pengeluaran hormone tiroid yang kadangkala dapat menjadi lebih dari 100% dan dapat meningkatkan kecepatan metabolism sampai 50%. Memang diketahui bahwa kecepatan metabolism basal orang-orang yang pindah ke daerah kutub meningkat 15 sampai 20 % di atas normal. Berbagai reaksi emosional juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSh oleh karena itu secara tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormone tiroid. Rasa gembira dan kecemasan yang merupakan kondisi yang sangat merangsang saraf simpatis menyebabkan penurunan akut sekresi TSH, dan mungkin juga keadaan ini meningkatkan kecepatan metabolism dan panas tubuh dan menyebabkan timbulnya reaksi inverse terhadap pusat pengaturan panas. Setelah pemotongan tangkai hipofisis, tidak ditemukan pengaruh emosi ataupun pengaruh dingin yang melukiskan bahwa kedua pengaruh ini diperantarai oleh hipotalamus. Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior Meningkatnya hormone tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkasn sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormone tiroid meningkat sampai kira-kira 1,75 kali

nilai normal, maka kecepatan sekresi TSH turun sampai nol. Hampir semua efek penurunan umpan balik ini terjadi, walaupun seluruh hipofisis anterior telah dipisahkan dari hipotalamus. Peningkatan hormone tiroid menghambat sekresi TSH oleh hipofisis anterior terutama melalui efek langsung terhadap kelenjar hipofisis anterior itu sendiri. Mekanisme umpan balik juga dipakai untuk menjaga agar konsentrasi hormone tiroid bebas dalam sirkulasi darah tetap berada pada sirkulasi yang normal. 2.7 Patofisiologi Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak, dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang. Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya, hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat. Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.

Perubahan pada kelenjar tiroid ini banyak keadaan mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Akan tetapi pada sebagian besar pasien, besarnya konsentrasi TSH dalam plasma lebih kecil dari normal dan seringkali nol. Namun, pada sebagian besar pasien dijumpai adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja yang mirip dengan kerja TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membrane yang sama dengan reseptor membrane yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus menerus system cAMP di dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah timbulnya hipertiroidisme. Antibodi ini disebut

immunoglobulin perangsang tiroid dan disingkat sebagai TSI. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung 1 jam. Tingginya sekresi hormone tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior . Antibodi yang menyebabkan timbulnya hipertiroidisme hampir pasti timbul dari autoimunitas yang berkembang terhadap jaringan tiroid. Diduga, pada saat tertentu perkembangan penyakit pasien, ada pelepasan bahan antigen sel tiroid secara berlebihan dari sel-sel tiroid, dan timbulnya keadaan ini akibat dari terbentuknya bahan antibody terhadap kelenjar tiroidnya sendiri.

2.8 Manifestasi Klinis

Pengaruh dan Gejala Hipertiroidisme Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak, dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang. Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut.

Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya, hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat.

2.9 Langkah Diagnostik 2.9.1 Anamnesis Gejala umum dari penyakit ini adalah adanya penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, tangan tremor, palpitasi, gelisah, kelelahan, intoleransi panas, berkeringat, kram otot, sesak napas, gangguan tidur, penglihatan kabur atau penglihatan ganda, diare, gangguan menstruasi pada wanita, jantung berdebar-debar dan pembesaran tiroid. Dalam kasus yang jarang terjadi, seseorang dapat mengalami kelumpuhan 7-72 jam yang biasanya terjadi setelah aktivitas berat. Pada pasien juga harus ditanyakan tentang fotofobia, iritasi mata, diplopia, atau perubahan ketajaman penglihatan. Pada beberapa penderita penyakit Grave, tidak jelas mengenai paparan yodium terakhir, sebelum atau saat ini menggunakan hormone tiroid, sakit leher bagian anterior, kehamilan, atau riwayat gondok. Riwayat pada keluarga juga harus ditelusuri.

2.9.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan selama evaluasi awal. Aspek pemeriksaan ditekankan meliputi berat dan tinggi badan, denyut nadi, dan tekanan darah, pemeriksaan jantung, pembesaran tiroid (difus atau nodular), kelemahan otot proksimal, tremor, pemeriksaan mata (untuk membuktikan adanya oftalmopati), dan pemeriksaan kulit (untuk mixedema pretibial). Pada usia lanjut mungkin tanda hipertiroid lebih sedikit keacuali untuk berat badan dan kelainan jantungpada atrial fibrilasi dan atau gagal jantung kongestif.

Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut :

Klasifikasi beberapa klas dalam pemantauan dan diagnosis penyakit Grave:

Klas 0 Klas 1 Klas 2 Klas 3 Klas 4 Klas 5 Klas 6 N O S P E C S No physical signs or symptoms Only signs, no symptom (hanya stare, lidlag, upper eyelid retraction) Soft tissue involevment (palpebra bengkak, kemosis etc) Proptosis (> 3 mm dari batas atas normal) Extraocular muscle involvement (sering dengan diplopia) Corneal involvement Sight loss

2.9.3 Pemeriksaan Penunjang Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormone beredar TT4, TT3 (T~total) (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, eksresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131, sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy), antibody tiroid (ATO-Ab, ATg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan. Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4(T3) dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap supresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormone tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda kliniknya ditemukan pada semua organ kita. Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 - 6 bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH. Pada pemantauan terapi perubahan TSH serum lambat dan memerlukan waktu beberapa bulan untuk kembali ke rentang normal / steady state.

Bagan alur diagnosis laboratorium gangguan fungsi tiroid pasien rawat jalam dan pasien rawat inap

Pengukuran T4 serum lebih baik daripada TSH serum sebagai uji tunggal untuk uji fungsi tiroid bila kondisi steady state belum tercapai, misalnya pada fase awal pengobatan tirotoksikosis atau hipotiroidisme

Tes pencitraan diagnostik (MRI, CT scan, dan USG) dapat direkomendasikan untuk menyingkirkan tumor tiroid sebagai penyebab yang mendasari gejala hipertiroid, atau tumor mata sebagai penyebab yang mendasari untuk exophthalmos.

2.10 Diagnosis Banding 2.10.1 Karsinoma Tiroid Berdasarkan anamnesis, struma yang mengarah padakeganasan umumnya tumbuh besar dalam waktu cepat (kurangdari sebulan), tanda kompresi trakea (batuk, dispnea, disfagia,disfonia, dan suara serak), terdapat kecurigaan metastasis (nyeritulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung),riwayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda,serta riwayat karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga. Berdasarkan pemeriksaan fisis kecurigaan keganasan didapatdari adanya nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidaktegas, limfadenopati regional, paralisis pita suara padalaringoskopi, serta diameter nodul yang lebih dari empat cm. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada USG didapatkan nodul biasanya padat, tanpa halo. 2.10.2 Goiter Nodular Toksik Berdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunanberat badan serta pengecilan otot. Manifestasi penyakit ini lebihlambat dan klinisnya lebih ringan berbanding penyakit Graves. Berdasarkan pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus,pelebaran fisura palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibataktivitas simpatis yang berlebihan, meskipun demikian, tidak adamanifestasi dramatis oftalmopati

infiltrative seperti pd penyakitGraves. Adanya pembesaran kelenjar dengan perabaan nodul. Pada pemeriksaan laboratorium, kadar T4 dan T3 meningkat, kadar TSH serum rendah.

2.11 Penatalaksanaan 2.11.1 Tirostatika Terapi yang perlu segera diberikan meliputi : 1. Obat anti tiroid Obat antitiroid, Methimazole dan Propiltiourasil mengahambat biosintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini berguna baik sebagai terapi utama atau pada tingkat hormon tiroid yang rendah sebelum terapi yodium radioaktif atau pembedahan. Terapi jangka panjang ATD dapat menyebabkan remisi pada beberapa pasien dengan penyakit Graves. Terpenting adalah kelompok derivate tiomidazol (CBZ, karbamizol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivate tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan, yaitu menghambat konversi T4-T3 di perifer. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.CBZ dalam tubuh dapat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di folikel 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dan air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel putih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik. Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Karbamizol merupakan derivate tioimidazol berkhasiat antitiroid kuat dan paling sering digunakan. Resorpsinya dari usus cepat dan langsung diubah secara lengkap menjadi metabolit aktifnya, tiamazol. Dosis oral 3-4 dd 10 mg atau 1 dd 30-40 mg selama 6-8 minggu, kemudian ditambahkan tiroksin, atau dapat juga beralih ke dosis pemeliharaan 520 mg/hari.

Tiamazol adalah derivate merkaptometil yang sebagai metabolit karbamizol yang memiliki khasiat sama.Mungkin pula berdaya imunosupresif, yang meningkatkan efek antitiroidnya. Plasma-t1/2-nya hanya 2-6 jam, tetapi afinitasnya untuk tiroid besar dan lama kerja biologisnya berkorelasi dengan kadarnya di tiroid. Oleh karena itu, zat ini aktif selama 24 jam (pada dosis 10-30mg) dan dapat diberikan sebagai single-dose. Praktis tidak terikat pada protein. Tiamazol diindikasikan untuk hipertiroidisme, terutama pasien muda. Tiamazol merupakan obat pilihan utama dan banyak digunakan di AS dan Negaranegara lain. Dosis: 1 dd 15-30 mg, maksimal 120 m/hari, selama 6-8 minggu, pemeliharaan 5-30 mg/hari. Propiltiourasil adalah analogon dari metiltiourasil, yaitu antitiroid pertama. Khasiat tirostatiknya 10x lebih lemah daripada karbamizol. Resorpsinya cepat, plasma-t1/2-nya singkat, 1-2 jam, maka perlu ditakarkan 3-4 kali sehari. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Dosis: permulaan 3 dd 70200 mg selama 6-8 minggu, pemeliharaan 50-300 mg/hari, atau dikombinasi dengan tiroksin. Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratories dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Keduanya disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis besar terus-menerus dan apabila mencapai keadaan hipotiroidime, maka ditambah hormone tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu dosis tinggi dan lama member kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves. Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyerti otot dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa kecap, arthritis, dan yang paling ditakuti yaitu agranuositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hamper selalu pada 3 bulan pertama pengobatan. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia. Pasien yang diobati dengan OAT harus dilihat dalam interval 4-12 minggu pertama, tergantung pada keparahan penyakit sampai eutiroidisme dicapai. Kemudian dosis OAT dapat dikurangi. Selanjutnya pasien dipantau setiap 3-4 bulan setelahnya sambil terus menggunakan OAT. Pemeriksaan harus meliputi berat badan, denyut nadi, tekanan darah, tiroid, dan pemeriksaan mata. Tes fungsi tiroid harus mencakup FT4 dan jika gejala klinis

dan tanda-tanda hipertiroidisme muncul, T3 juga dapat diindikasikan. Untuk evaluasi juga dapat digunakan melalui gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4. Setelah OAT dihentikan, pasien harus dipantau selama 3-4 bulan pertama setelah obat dihentikan dan kemudian interval ditingkatkan untuk tahun pertama. Jika status klinis dan eutiroid terus berlanjut, pasien harus dievaluasi setiap tahun selama 2 sampai 3 tahun mendatang dan jaraknya ditingkatkan kembali setelahnya.

2. Betabloker Golongan bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol dosis 50 mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. bloker intra vena sangat penting untuk terapi penderita yang mengalami krisis tiroid. Propanolol dapat diberikan intravena dengan dosis 1-5 mg, setiap 6 jam atau 20-80 mg peroral setiap 6 jam, kecuali bila ada kontra indikasi seperti adanya gagal jantung atau asrna bronkiale. Propanolol atau nadolol dapat memberikan perbaikan gejala sampai eutiroid tercapai. Pasien yang tidak dapat mentoleransi -blocker dapat diobati dengan calcium channel blocker seperti diltiazem.

Kelompok Obat Obat Anti Tiroid Propiltiourasil (PTU) Metimazol (MMI) Karbimazol (CMZ) Antagonis adrenergic-

Efeknya Menghambat sintesis

Indikasi hormone Pengobatan lini pertama

tiroid dan berefek imunosupresif pada Graves.Obat jangka (PTU juga menghambat konversi pendek prabedah T4 T3

B-adrenergic-antagonis Propanolol Metoprolol Atenolol Nadolol

Mengurangi

dampak

hormone Obat

tambahan,

kadang

tiroid pada jaringan

sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine Kalium Iodida Solusi lugol Natrium Ipodat Asam iopanoat

Menghambat keluarnya T4 dan T3

Persiapan

tiroidektomi.

Menghambat T4 dan T3 serta Pada krisis tiroid, bukan produksi T3 ekstratiroidal untuk penggunaan rutin.

Obat Lainnya Kalium perklorat Litium Karbonat Glukokortikoids

Menghambat transport yodium, Bukan indikasi rutin pada sintesis dan keluarnya hormone. subakut tiroiditis berat dan

Memperbaiki efek hormone di krisis tiroid jaringan dan sifat imunologis.

Terapi penunjang : 1. Untuk mengatasi demam diberikan kompres dengan es atau alkohol. Parasetamol dapat diberikan sebagai anti piretik. 2. Terapi cairan dan keseimbangan elektrolit diberikan untuk mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit. Hal ini terjadi akibat banyaknya keringat yang keluar, hiperventilasi, rnuntah dan diare. 3. Bila diperlukan sedasi untuk mengatasi kecemasan dapat diberikan Chlorpromazine (CPZ) 25 mg i.m atau 50 mg peroral tiap 6-8 jam. CPZ juga mempunyai efek hipotermia. 4. Pemberian diet dan vitamin. Pada keadaan krisis tiroid terjadi keadaan hipermetabolik sehingga terjadi penurunan glikogen dihati dan vitamin terutama thiamine (B1). Untuk mencegah defisiensi thiamine secara mendadak dapat diberikan thiamine 500 mg i.m Antibiotik spektrum luas diberikan bila diperkirakan terjadi infeksi sambil menunggu hasil kultur. Untuk memperbaiki fungsi jantung akibat gagal jantung dapat diterapi dengan diuretik, ACE inhibitor digoksin dan pemberian oksigen. Bila terjadi fibrilasi atrium dapat diberikan terapi digitalisasi cepat.

2.11.2 Yodium Radioaktif (RAI) Pengobatan dengan RAI dilakukan pada kebanyakan pasien dewasa dengan penyakit Graves tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak-anak, wanita hamil, dan wanita

menyusui. Pada pasien dengan Goiter Nodular Toksik, dapat juga digunakan obat-obat antitiroid atau terapi aktif dengan RAI. RAI diindikasikan untuk pengobatan hipertiroidisme dan kasus-kasus terpilih dari Ca Tiroid. Pasien usia lanjut atau individu yang berisiko komplikasi jantung, dapat menggunakan OAT sebelum terapi I131, terutama jika hipertiroidisme yang berat sehingga dapat meminimalkan risiko eksaserbasi hipertiroid. Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hiporitoidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. 6 bulan pascaradiasi disarankan untuk tidak hamil. Setiap kasus RAI harus dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme. Sebagai evaluasi, pasien harus dilihat pada 4-6 minggu dalam 3 bulan pertama setelah terapi yodium radioaktif. Hipotiroid umumnya terjadi setelah pengobatan 6-12 bulan pertama setelah terapi, namun tidak menutup kemungkinan terjadi lebih cepat. Oleh karena itu, evaluasi setiap tahun diperlukan. Natrium levothyroxine harus diberikan bila terjadi hipotiroidisme lanjutan. Pada kunjungan berikutnya, pengukuran TSH serum cukup untuk pemantauan terapi. efek terhadap oftalmopati dikatakan masih controversial. Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai karena kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca RAI, tidak ditemukan perburukan oftalmopati. Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis). 2.11.3 Tiroidektomi Tiroidektomi merupakan pengangkatan sebagian atau selutuh kelenjar tiroid. Tiroidektomi parsial (lobektomi) digunakan untuk mengobati individu nodul local atau tumor, sedangkan yang lengkap (total) tiroidektomi dapat dilakukan dalam kasus pembesaran tiroid, disfungsi metabolic dan terutama kanker tiroid. Keputusan kapan melakukan tiroidektomi sebagian atau lengkap tergantung pada ukuran lesi, apakah lesi adalah kanker (maligna) atau non-kanker (jinak), dan usia individu (pengobatan kanker tiroid).

Tiroidektomi juga direkomendasikan untuk pasien dengan graves disease. Indikasi spesifik mencakup pasien dengan gondok yang sangat besar yang mungkin relative tahan terhadap I131, pasien yang kebetulan memiliki nodul tiroid, pasien hamil yang alergi terhadap OAT, dan pasien yang alergi terhadap OAT. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dan hanya setelah persiapan medis secara hati-hati. Setelah tiroidektomi, pasien harus pantau untuk menjamin perawatan pasca operasi, dan sekitar 2 bulan setelah operasi untuk menilai status tiroid. Hipertiroidisme berulang dapat terjadi setelah operasi, tetapi hipotiroidisme jauh lebih sering terutama tergantung pada ukuran dan sisa-sisa tiroid. Jika terapi levothyroxine diperlukan, pasien dapat dipantau dengan interval tahunan setelah ditegakkan eutiroid klinis dan biokimia. Pasien yang eutiroid setelah operasi juga harus dipantau tahunan dengan menggunakan tingkat TSH serum untuk eutiroidisme. 2.11.4 Perawatan Mata Tetes mata dapat meredakan gejala ringan seperti mata kering, berpasir, dan iritasi. Jika sakit dan terjadi pembengkakan, dapat diberikan steroid. - Fase akut : Prednison 40mg/hari dg dosis terbagi Bisa naik sampai 60 200mg/hari, untuk periode singkat. Kalau ada perbaikan visus prednisonnya diturunkan dalam 4-12 minggu sisa 5-10mg/hari Pembedahan mungkin digunakan untuk meningkatkan penonjolan mata dan memperbaiki perubahan visi yang disebabkan oleh tekanan pada saraf optik. 2.12 Komplikasi Krisis tiroid Adalah tirotoksikosis yang membahayakan, meskipun jarang terjadi. Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad: 1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis 2. Kesadaran menurun

3. hipertermia

Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan control baik Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairanlain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: Memblok sintesis hormon baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg). Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio logul (10 tetes setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap6j a m . A p a b i l a a d a , b e r i k a n e n d o y o d i n ( N a I ) I V , k a l a u t i d a k s o l u s i o lugol/SSKI tidak memadai. Menghambat konversi perifer dari T 4 T3 dengan propanolol, ipodat,penghambat beta dan/ kortikosteroid.

 Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mgtiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepasikatan protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat). Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangitakikardi juga menghambat konversi T4 T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6jam. Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan

membaikn ya kesadaran) umunya terlihat dalam 24 jam, meskipu n a d a y a n g berlanjut hingga seminggu.

2.13 Prognosis Jika tidak ditangani dengan baik, komplikasi yang seruis bisa terjadi, seperti fraktur tulang, kecacatan waktu lahir, dan aborsi. Jika tidak diobati dengan baik, penyakit Graves ini bisa menyebabkan kecacatan dan kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien. Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin adalah penting untuk mencegah terjadinya penyulit pada jantung pada penderita hipertiroid. Osman (2007) melaporkan angka kematian sebesar 6,6% dalam jangka waktu 5-6 tahun setelah pengobatan hipertiroid. Penyebab kematian utama adalah gagal jantung dan iskemia jantung.

BAB III

ANALISA KASUS

Pasien adalah seorang wanita, berusia 21 tahun yang datang dengan keluhan gelisah, gemetar sehingga pasien sulit tidur. Apabila dilihat dari usia dan jenis kelamin berdasarkan studi epidemiologi dari penyakit graves adalah lebih sering terjadi pada wanita muda, biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun di mana rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 78 : 1. Pasien mengeluh sering gelisah dan mudah marah. Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran dan sebaliknya, terganggunya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia. Pasien sulit tidur dan tremor. Peningkatan eksitabilitas neuromuskular akan menimbulkan efek hiperrefleksia, tremor, kelemahan otot, dan insomnia. Tremor ini dengan mudah dapat dilihat dengan cara menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran kertas tadi. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi : 100 kali /menit. Frekuensi denyut jantung lebih meningkat di bawah pengaruh hormone tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya mempunyai pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung. Penonjolan mata dengan diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang tampaknya sama seperti reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan mata exopthalamus. Penonjolan mata dengan diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang tampaknya sama seperti reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar.

Pemeriksaan fisik region colli anterior, pada inpeksi dan palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatanlipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat. Pada pemeriksaan kadar hormone tyroid, didapatkan - T3 Total> 10,0, T4 Total :

44,3, FT4 > 7,77, TSH s < 0,005. Dalam penegakkan diagnosis graves disease didapatkan kadar T4 meningkat, dikarenakan kelenjar-kelenjar hiperplastik yang menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Berdasarkan gejala-gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat ditegakkan bahwa diagnosis pasien ini adalah Graves Disease.

SESI I Ny. Ani, 36 tahun datang ke poliklinik tempat saudara bekerja dengan keluhan tubuhnya semakin gemuk. Tadinya ia mengira mungkin sedang hamil karena perutnya besar dan sudah 2 bulan ia tidak mendapat haid. Ia sudah melakukan tes urin untuk kehamilan tetapi ternyata hasilnya negative. Ia pun mengeluh wajahnya yang akhir-akhir ini banyak timbul jerawat. Ia pun mengeluh otot-ototnya sangat lemah dan ia cepat merasa lelah. Sejak seminggu yang lalu tulang punggungnya terasa nyeri. Pada pemeriksaan awal didapatkan : TB BB : 160 cm : 76 kg

Suhu : 37o C

TD Nadi

: 150/90 mmHg : 100x/m, voleme sedang, regular : 20x/m, reguler

Pernapasan

Ny. Ani berwajah bundar dengan banyak jerawat dan kulitnya berminyak. Tubuhnya gemuk dengan lengan, tangan, dan jari-jari relative kecil atau kurus.

SESI II

Pada pemeriksaan lebih lanjut terhadap Ny. Ani diketahui : Ny. Ani adalah penderita asma yang sering kambuh. Bila kambuh, Ny. Ani meminum obat racikan yang diberikan dokter sejak beberapa tahun terakhir. Karena merasa obat itu cocok, Ny. Ani selalu membawa obat racikan itu (dalam kapsul) kemana-mana dan meminumnya setiap sesak nafasnya timbul tanpa lebih dulu berkonsultasi dengan dokternya. Akhir akhir ini asmanya memang sering kambuh entah apa sebabnya. Selama ini, kecuali asma, Ny.Ani tidak merasa menderita penyakit apapun. Sebulan yang lalu ia jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri hingga sekarang terutama bila ia membungkuk atau berdiri terlalu lama. Ny.Ani tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan diabetes mellitus.

Pada pemeriksaan lab didapatkan : K : 3,0 mg/dl Na : 140 mg/dl

Hb : 11,9 g% Leukosit : 7800/mm Gula darah sewaktu : 225 mg/dl Trombosit : 172.000/mm Kulit Ny.Ani terutama diwajah dan punggungnya banyak terdapat bercak-bercak kehitaman. Punggung Ny.Ani tampak agak membungkuk, lingkar perut 90cm. dinding perut tampak / beberapa striae berwarna biru keunguan. Shifting dullness (-),hepar dan lien tidak teraba. Pembahasan kasus Identitas: Nama Umur : Ny.Ani : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status Alamat ::-

Keluhan utama : Tubuhnya semakin gemuk Anamnesis : Riwayat Penyakit Sekarang : Tubuhnya semakin gemuk Akhir-akhir ini wajah timbul jerawat Otot-ototnya sangat lemah dan cepat lelah Seminggu lalu tulang punggungnya terasa nyeri bila membungkuk dan berdiri terlalu lama Asmanya sering kambuh akhir-akhir ini

Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita asma Sebulan yang lalu pernah jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan diabetes melitus

Riwayat Pengobatan : Obat racikan dari dokter dalam bentuk kapsul bebrapa tahun lalu (curiga pemakaian steroid) untuk mengobati asma Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital : TB BB Wajah Kulit Abdomen Suhu : 370C TD N RR : 150/90 mmHg hipertensi grade 1 : 100/m, vol sedang, reguler : 20x/m overweight : :

: 160 cm : 76 kg

: Bundar, banyak jerawat dan kulit berminyak : Wajah dan punggungnya terdapat bercak-bercak kehitaman : Lingkar perut = 90 cm Dinding perut terdapat striae berwarna biru keunguan Shifting dullness tidak ada

Hepar, Lien

: Tidak teraba

Pinggang Ekstremitas

: Agak kaku : Lengan, tangan, dan jari-jari relatif kecil/kurus

Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Hasil 11,9 mg/dl 7.800/mm3 172.000/mm3 Nilai Normal 12-15 mg/dl 5.000-10.000/mm3 150.000400.000/mm3 GDS Kalium Natrium 225 mg/dl 3,0 mg/dl 140 md/dl < 200 mg/dl 3,5-5,2 mg/dl 135-145 mg/dl Meningkat(hiperglikemi) Menurun(hipokalemi) Normal Interpretasi Menurun Normal Normal

Daftar Masalah Pasien Daftar Masalah Sindroma Cushing Penyebab Hiperadrenokortikoid Hipotesis Iatrogenik (penggunaan steroid eksogen) Osteoporosis (suspek fraktur) Ketidak seimbangan hormon Densitas tulang berkurang Pengambilan ion kalsium dalam tulang masuk ke dalam darah Inhibisi fungsi osteoblast

Hipertensi

Ketidakseimbangan hormone mineralokortikoid

Peningkatan volume darah akibat retensi natrium

Amenorrhea

Ketidak seimbangan hormone

Penggunaan steroid yang berlebihan Anemia Penumpukan lemak secara sentripetal

Obesitas Sentral

Pola makan yang tidak teratur Hiperkortisol

Mobilisasi jaringan lemak dan jaringan ikat perifer ke sentral

Asma

Aktivitas berlebihan dan terpajan dengan allergen

atopik

Acne vulgaris

pola makan yang tidak teratur ketidakseimbangan hormon stress

Asma

Penggunaan steroid jangka panjang

Hiperadrenokortikoid

Glukokortikoid

Mineralokortikoid

Androgen

Amenore Jerawat

Pengeluaran K , Mg ,Na

2+

Hipokalemia

Retensi Na dan air

Hipertensi

Mensensitisasi pembuluh darah dan jantung terhadap katekolamin

Resistensi perifer

Lipolisis

VLDL

Resiko aterosklerosis

Glukoneogenesis di hati dan menghambat pengambilan glukosa di perifer Pemecahan protein perifer

Hiperglikemia

DM Tipe lain

Massa otot
Striae

Cepat lelah

Pemecahan jar. Subkutan Ca dan fosfat di dalam plasma Rencana tindakan awal yang dilakukan :
Nyeri 1. Anamnesis tambahan : punggung

Kehilangan matriks tulang

Osteoporosis

Fraktur patologis

Jatuh

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan pasien merasa lebih gemuk Apakah pasien pernah mengalami trauma (jatuh) Apakah pasien sedang mengalami masalah (stress) Apakah kulit pasien mudah berdarah fragilitas pembuluh darah Apakah pasien merasakan perubahan yang signifikan pada tubuh seperti suara dan bulu-bulu di seluruh tubuh hirsutisme

Riwayat penyakit dahulu Penyakit apa yang pernah diderita oleh pasien sebelumnya

Rwayat penyakit keluarga Apakah ada keluarga yang menderita gejala-gejala sepertti pasien

Riwayat medikasi Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti steroid

Riwayat kebiasaan Bagaimana intake makanan pasien (garam,lemak,dll) Apakah pasien merokok Apakah pasien rajin berolah raga

2. Pemeriksaan fisik tambahan : Inspeksi : mencari tanda-tanda hirsutisme

3. Pemeriksaan laboratorium tambahan : Darah lengkap Elektrolit darah seperti Na, K

Kadar gula darah sewaktu, puasa, post prandial, HbA1c untuk mengetahui adanya DM

Kadar kortisol plasma dan urine 24 jam Test Supresi Dexametason Urin lengkap untuk tahu fungsi ginjal

4. Pemeriksaan penunjang tambahan : Foto X-ray pada tulang vertebra untuk mengetahui adanya fraktur tulang Bone Mass Densitometry (BMD) untuk mengetahui adanya osteoporosis CT-scan untuk menyingkirkan diagnosis tumor

Penatalaksanaan pada pasien Medikamentosa : Hentikan obat kortikosteroid secara tapering off sambil mengkontrol keadaan pasien Untuk hipertensi diberikan ACE-inhibitor dan ARB Untuk osteoporosis diberikan kalsium, vitamin D, dan bifosfonat untuk meningkatkan matriks tulang Untuk nyeri punggung diberikan analgetik. Untuk asthma diberikan bronkodilator non steroid

Non medikamentosa : Hindari pemicu terjadinya asthma (alergen) Jangan minum obat sembarangan bahaya efek samping Diet (rendah garam,rendah kalori,tinggi protein dan tinggi kalium) Konsultasi ke ahli penyakit dalam,orthopedik dan rehabilitasi medik

Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad Bonam Ad sanansionam : Ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ETIOLOGI Sindroma cushing dapat disebabkan oleh : 1. Meningginya kadar ACTH. Tidak selalu karena adenoma sel basofil hipofisis.

2. Meningginya kadar ATCH karena adanya tumor di luar hipofisis, misalnya tumor paru, pankreas yang mengeluarkan ACTH like substance. 3. Neoplasma adrenal yaitu adenoma dan karsinoma. 4. Iatrogenik.

MANIFESTASI KLINIS : Dapat digolongkan menurut faal hormon korteksadrenal yaitu : cortisol, androgen, aldosteron. 1. Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu : a. Obesitas yang sentrifetal dan moon face. b. Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul striae dan ekimosis. c. Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein. d. Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis. e. Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi. f. Diabetes melitus. g. Alkalosis, hipokalemia.

2. Gejala hipersekresi androgen : a. Hirsutisme. b. Timbul akne. c. Amenore atau impotensi. d. Pembesaran klitoris. e. Otot-otot bertambah (maskulinisasi) 3. Gejala hipersekresi aldosteron. a. Hipertensi.

b. Hipokalemia. c. Hipernatremia. d. Diabetes insipidus nefrogenik. e. Edema (jarang) f. Volume plasma bertambah Bila gejala ini yang menyolok, terutama 2 gejala pertama, disebut penyakit Conn atau hiperaldosteronisme primer. 4. Gejala hipersekresi estrogen (jarang) Pada sindrom cushing yang paling karakteristik adalah gejala hipersekresi kortisol, kadang-kadang bercampur gejala-gejala lain. Umumnya mulainya penyakit ini tidak jelas diketahui, gejala pertama ialah penambahan berat badan. Sering disertai gejala psikis sampai psikosis. Penyakit ini hilang timbul, kemudian terjadi kelemahan, mudah infeksi, timbul ulkus peptikum dan mungkin fraktur vertebra. Kematian disebabkan oleh kelemahan umum, Penyakit serebrovaskuler (CVD) dan jarang-jarang oleh koma diabetikum. PATOFISIOLOGI Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, yang mencakup tumor kelenjar hipofisis yang menghasilkan ACTH dan menstimulasi korteks adrenal untuk menigkatkan sekresi hormonnya meskipun hormon tersebut telah diproduksi dengan jumlah yang adekuat. Penyakit ini terjadi akibat patologi kelenjar hipofisis dimana lup umpan balik negatif mengalami kegagalan dan hipofisis terus mensekresi ACTH dalam mengahadapi kortisol plasma yang tinggi ; efek pada metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak pada keduanya adalah karena pemajanan lama pada tingkat hormon glukokortikoid yang tinggi. Hiperplasia primer kelenjar adrenal dalam keadaan tanpa adanya tumor hipofisis jarang

terjadi. Pemberian kostikosteroid atau ACTH dapat pula menimbulkan sindrom cushing. Penyebab lain sindrom cushing yang jarang dijumpai adalah produksi ektopik ACTH oleh malignitas, karsinoma bronkogenik merupakan tipe malignitas yang paling sering ditemukan. Tanpa tergantung dari penyebabnya, mekanisme umpan balik normal untuk mengendalikan fungsi korteks adrenal menjadi tidak efektif dan pola sekresi diurnal kortisol yang normal akan menghilang. Tanda dan gejala cushing sindrom terutam terjadi sebagai akibat dari sekresi glukokortikoid dan androgen yang berlebihan, meskipun sekresi mineralokortikoid juga dapat terpengaruh. DIAGNOSIS Diagnosis klinis dapat dibuat bila terdapat tiga atau lebih dari tanda-tanda dibawah ini : 1. Kelelahan yang hebat dan otot-otot yang kecil 2. Obesitas sentripetal dan penghentian pertumbuhan. 3. Strie yang kemerah-merahan. 4. Ekhimosis tanpa kelainan trombosit. 5. Hipertensi. 6. Osteoporosis. 7. Diabetes melitus.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositofeni, jumlah netrofil antara 10.000 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (DM terjadi pada 10 % kasus) dan hipokalemia. 1. Pemeriksaan laboratorik diagnostik.

Pemeriksaan kadar kortisol dan dexamethasone suppression test yaitu memberikan 1 mg deksametason pada jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun. Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam. 2. Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma : a. Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17 hidroxi kortikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan deksametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17 hidroksi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun, mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama 2 hari, bila kadar 17 hidroksi kortikosteroid menurun berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma. b. Short oral metyrapone test. Metirapone menghambat pembentukan kortisol sampai pada 17 hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine. c. Pengukuran kadar ACTH plasma. d. Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 3 kali, pada kasinoma tidak ada kenaikan.

PENATALAKSANAAN Sesuai pada penyebabnya. Penyakit Cusing dapat dilakukan radiasi dari hipofise, kombinasi radiasi dengan unilateral adrenalektomi. Pada adenoma basofil yang menimbulkan gejala peninggian tekanan intra kranial dan tidak berhasil dengan radioterapi, dilakukan ekstirpasi. Pada kasus berat dimana radiasi hipofise tidak memberi hasil, dilakukan adrenalektomi

bilateral, kemudian substitusi dengan hidrokortison, kortison atau fludrokortison. Bila disebabkan oleh adenoma atau karsinoma adrenal, dilakukan operasi kemudian terapi substitusi.