Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Rujukan Internal 1

    Diunggah oleh

    rizkawati has
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR RUJUKAN INTERNAL 1.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Rujukan Internal 1

    Diunggah oleh

    rizkawati has

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SAJAD
    Jalan Sebambang-Senujuh KM16 Desa Tengguli Kecamatan Sajad
    Call centre 081347831005,e-mail : pkm_sajad@yahoo.co.id

    FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


    YTH. TS.
    Ruangan:....................................
    Berikut kami kirimkan pasien:
    Nama/Jenis Kelamin :....................................................
    Tanggal Lahir/Usia :....................................................
    Keterangan Klinis/Diagnosa :....................................................
    Mohon untuk dapat dilakukan:
    o Konsultasi/konseling
    o Observasi
    o Tindakan :.................................................................................
    Atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

    Sajad,
    Ruangan Pengirim

    NIP.

    FORMULIR UMPAN BALIK


    YTH. TS.
    Ruangan:....................................
    Berikut hasil yang kami dapatkan:...........................................................................
    ................................................................................................................................
    .................................................................................................................................
    .................................................................................................................................
    Saran:......................................................................................................................
    .................................................................................................................................
    .................................................................................................................................
    Atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
    Sajad,
    Ruangan Penerima

    NIP.

    Anda mungkin juga menyukai