SURAT PERMOHONAN

Banjarmasin, 13 Juni 2017

Perihal : Permohonan Penurunan UKT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Aina Ramadhanty

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 20 Desember 1998

Alamat : Jl. Wildan Sari 3A No. 15 Kec. Banjarmasin Barat

Fakultas : Kedokteran Gigi

Prodi : Kedokteran Gigi

Semester :2

NIM : 1611111220002

Golongan UKT Sekarang : Golongan III

Melalui surat ini saya mengajukan permohonan keringanan SPP/UKT dengan alasan penghasilan
orang tua tidak seperti dulu lagi dikarenakan ayah sebagai penyandang dana keluarga telah meninggal dunia
sehingga tumpuan biaya keluarga hanya ditanggung oleh ibu.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat Keterangan Meninggal Orang Tua

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi Slip Pembayaran Listrik dan PDAM
4. Fotokopi Slip Penghasilan Ibu

Demikian surat ini saya berikan, semoga dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

Orang Tua/ Wali Hormat saya,

Gusti Hanifah Aina Ramadhanty

NIM. 1611111220002