RAPOR PENILAIAN

Home Sharing Method Plus: Peningkatan KRR (Kesehatan Reproduksi Remaja)

dengan Kader RETINA di Desa Kampung Melayu Tengah, Kabupaten Banjar,
Kalimantan Selatan

Disusun Oleh:

Tim Penyusun Program Kreativitas Mahasiswa

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
 IDENTITAS MENTOR

Foto
3x4

Nama :

NIM :

Alamat :

1. Asal :

2. Sekarang :

No. HP :

Email :
 IDENTITAS PESERTA KADER RETINA

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal Lahir :

Alamat :

No. HP :

Email :

Asal Sekolah :

Cita-cita :

Motto :

Foto
3x4
 Kriteria Penilaian Kader

NO INDIKATOR DESKRIPSI SKALA NILAI KETERANGAN

1 Kerjasama Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
2 Kepedulian dan antusiasme Skala penilaian dari
akan kesehatan 1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
3 Ketepatan waktu dalam Skala penilaian dari
pelaksanaan dan 1-5 tiap item
penyelesaian tugas. Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
4 Tanggung jawab Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
 4 = baik
5 = sangat baik
5 Hubungan dengan Skala penilaian dari
masyarakat 1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
6 Kecakapan saat konseling Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
7 Intelektualitas Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
8 Loyalitas a. Angka absensi
10
80-100%
b. Angka absensi
6
50-79%
c. Angka absensi
2
<50%
9 Kinerja dan keaktifan Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
10 Kreativitas Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
11 Komitmen Skala penilaian dari
1-5 tiap item
Skala:
1= sgt tidak baik
2 = tidak baik
3 = biasa saja
4 = baik
5 = sangat baik
12 Karakter Diri - Pengalaman a. Tingkat 5 Nilai =
mengikuti Nasional banyaknya item
kegiatan serupa b. Daerah 3 X nilai tiap item
c. Tidak 0
pernah
- Pengalaman a.Nasional 5
mengikuti b. Kabupaten 4
organisasi c.Desa 3
 d. Sekolah 2

e.tidak ada 0

- Pengalaman >10 kali 5

membuat
6-9 kali 4
perangkat
2-5 kali 3
promosi
1 kali 2
kesehatan
Tidak ada 0
- Pengalaman a. pernah 5
menjadi kader
sebelumnya b. tidak
pernah 0
 TABEL PENILAIAN

No Indikator (sesuai tabel diatas)

Nama dan
NO 10 11 12 Critical
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
incidentens
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH TOTAL NILAI

Critical incidents: evaluator penilaian mengenai hal terbaik/terburuk yg pernah dilakukan.

Tidak harus semua memiliki critical incidents, tetapi hanya hal yg paling mencolok saja dan hasilnya akan
didiskusikan terkahir saat evaluasi akhir raport Kader RETINA.