Lampiran 2
yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini besar manfaatnya
ini saya buat sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Demikian pernyataan ini saya
Ponorogo, 2018
Responden
No. Responden
71
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
72
Lampiran 4
Petunjuk Pengisian:
1. Semua pertanyaan harus dijawab
2. Berilah tanda checklist (√) pada tempat yang disediakan dan isilah titik-
titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab.
3. Setiap pertanyaan diisi sesuai dengan data diri Anda.
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
1. Nama (inisial) :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Usia : ............... Tahun
4. Status perkawinan : Menikah Tidak menikah
Janda Duda
5. Agama : Kristen Hindu Islam
Katolik Budha
6. Pendidikan : SD SMA Tidak Sekolah
73
Lampiran 5
No. Responden:
(diisi oleh petugas)
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam 2 minggu terakhir.
No Pertanyaan Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah sering jumlah
sekali sedang berlebih
an
3. Seberapa jauh rasa sakit
fisik menghalangi Anda 1 2 3 4 5
untuk beraktivitas
sesuai kebutuhan Anda?
74
4. Seberapa sering Anda
membutuhkan terapi
medis untuk 1 2 3 4 5
menjalankan aktivitas
sehari-hari?
5. Seberapa jauh Anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup Anda?
6. Seberapa jauh Anda
merasa hidup Anda 1 2 3 4 5
bermakna?
7. Seberapa baik Anda 1 2 3 4 5
bisa berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa
aman perasaan Anda 1 2 3 4 5
dalam kehidupan
sehari-hari?
9. Seberapa sehat
lingkungan dimana
lansia tinggal (berkaitan 1 2 3 4 5
dengan sarana dan
prasarana)?
Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana Anda benar-benar mengalami atau mampu
melakukan hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.
No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringk Sepenuh
sama ali nya
sekali dialami
10. Apakah Anda memiliki
cukup energi untuk 1 2 3 4 5
beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah Anda dapat
menerima penampilan 1 2 3 4 5
tubuh Anda?
12. Apakah Anda memiliki
cukup uang untuk 1 2 3 4 5
memenuhi kebutuhan
Anda?
13. Seberapa jauh Anda
mendapatkan informasi
yang Anda butuhkan 1 2 3 4 5
dalam kehidupan
sehari-hari?
14. Seberapa sering Anda
memiliki kesempatan 1 2 3 4 5
untuk bersenang-senang
atau rekreasi?
75
No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa-bia Baik Sangat
buruk sa saja baik
15. Seberapa baik
kemampuan Anda 1 2 3 4 5
dalam bergaul?
76
Pernyataan berikut mengacu pada seberapa sering Anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.
No Pertanyaan Sangat Baik Biasa-bia Buruk Sangat
. baik sa saja buruk
26. Seberapa sering Anda
memiliki perasaan
negatif seperti kesepian, 1 2 3 4 5
putus asa, cemas dan
depresi?
77
Lampiran 6
78
Lampiran 7
Metode Transformasi Skor
79
Lampiran 8
KUALITAS HIDUP
N Jenis Usia Status Agama Pendidikan Domai Domain Domain Domain Hasil Kategori Lama
o Kelamin Perkawinan n1 2 3 4 Tinggal
1 P 79 Janda Islam Tidak 69 69 69 69 69 Baik 8 tahun
sekolah
2 P 79 Janda Islam Tidak 38 50 56 50 48,55 Buruk 4 tahun
sekolah
3 P 96 Janda Islam Tidak 75 56 56 63 62,5 Baik 7 tahun
sekolah
4 P 70 Janda Islam Tidak 81 75 69 63 72 Baik 1 tahun
sekolah
5 P 77 Janda Islam SD 81 56 69 75 70,25 Baik 1 tahun
6 P 67 Tidak Islam Tidak 69 56 50 38 53,25 Baik 2 tahun
menikah sekolah
7 P 70 Tidak Islam SMP 69 81 25 56 57,75 Baik 9 bulan
menikah
8 P 69 Tidak Islam SD 56 56 44 63 54,75 Baik 5 tahun
menikah
9 P 79 Janda Islam Tidak 69 56 56 50 57,75 Baik 1 tahun
sekolah
10 P 83 Janda Islam Tidak 44 75 31 56 51,5 Baik 3 tahun
sekolah
11 P 80 Janda Islam Tidak 50 44 50 56 50 Buruk 5 tahun
80
sekolah
12 P 81 Janda Islam SMP 44 56 44 56 50 Buruk 6 tahun
13 P 78 Janda Islam Tidak 50 38 44 50 45,5 Buruk 5 tahun
sekolah
14 P 69 Janda Islam SD 69 56 44 50 54,75 Baik 9 bulan
15 P 86 Janda Islam Tidak 63 69 44 63 59,75 Baik 1 tahun
Sekolah
16 P 69 Janda Islam SD 56 69 50 50 56,25 Baik 6 tahun
17 P 80 Janda Islam Tidak 50 56 50 63 54,75 Baik 6 tahun
Sekolah
18 P 76 Tidak Islam Tidak 81 88 69 81 79,75 Baik 5 tahun
menikah Sekolah
19 P 63 Janda Islam Tidak 44 50 44 44 45,5 Buruk 4 tahun
Sekolah
20 P 72 Menikah Islam Tidak 50 44 50 50 48,5 Buruk 1 tahun
Sekolah
21 P 80 Janda Islam Tidak 44 31 44 50 42,25 Buruk 7 tahun
Sekolah
22 P 75 Janda Islam SD 50 56 44 44 48,5 Buruk 3btahun
23 P 72 Janda Islam Tidak 50 44 44 31 42,25 Buruk 2 bulan
Sekolah
24 P 60 Janda Islam Tidak 63 44 31 38 44 Buruk 3 bulan
Sekolah
25 P 77 Janda Islam Tidak 38 63 69 56 56,5 Baik 31 tahun
Sekolah
26 P 63 Menikah Islam SD 81 75 69 69 73,5 Baik 3 tahun
27 P 75 Janda Islam SD 56 69 44 56 56,25 Baik 3 tahun
81
28 P 64 Janda Islam Tidak 75 81 69 81 76,5 Baik 2 tahun
Sekolah
29 P 75 Janda Islam SD 63 75 56 81 68,75 Baik 3 tahun
30 P 77 Janda Islam Tidak 50 44 44 56 48,5 Buruk 1 tahun
Sekolah
31 L 75 Duda Islam Tidak 88 81 69 81 79,75 Baik 7 tahun
Sekolah
32 L 90 Duda Islam Tidak 56 56 31 50 48,25 Buruk 9 tahun
Sekolah
33 L 67 Duda Islam SMA 81 69 56 69 68,75 Baik 4 tahun
34 L 87 Duda Islam Tidak 44 25 44 44 39,25 Buruk 3 tahun
Sekolah
35 L 88 Menikah Islam SD 56 44 44 44 47 Buruk 2 bulan
36 L 84 Duda Islam PT 75 81 44 63 65,75 Baik 3 tahun
37 L 73 Menikah Kristen SD 50 56 50 38 48,5 Buruk 3 tahun
38 L 80 Duda Islam Tidak 56 56 56 63 57,75 Baik 9 tahun
sekolah
39 L 63 Duda Islam SD 56 63 50 56 56,25 Baik 3 tahun
40 L 76 Duda Islam SMA 63 50 50 50 53,25 Baik 1 tahun
41 L 64 Menikah Islam SMP 50 56 44 56 51,5 Baik 7 tahun
42 L 74 Menikah Islam SD 69 69 56 63 64,25 Baik 4 tahun
43 L 69 Duda Islam SD 69 63 69 63 66 Baik 3 tahun
44 L 70 Tidak Islam SD 56 50 44 56 51,5 Baik 9 tahun
menikah
Tidak
45 L 87 Duda Islam sekolah 69 69 50 56 61 Baik 2 tahun
82
47 L 75 Duda Islam Tidak 63 56 44 50 53,25 Baik 1 tahun
sekolah
48 L 64 Duda Islam SD 81 69 50 56 64 Baik 2 tahun
49 L 68 Menikah Islam SMP 69 69 44 56 59,5 Baik 4 bulan
Tidak
50 L 66 Duda Islam sekolah 81 81 69 75 76,5 Baik 5 bulan
83
Lampiran 9
Pernyataan
Keseh Kategori
N atan Kesehatan Fisik Psikologi Hubungan Lingkungan
o Umu Sosial
m
1 2 3 4 10 15 16 17 18 5 6 7 11 19 26 20 21 22 8 9 12 13 14 23 24 25
1 4 5 2 3 4 4 2 5 4 4 4 2 4 4 2 4 2 5 4 4 2 3 5 4 4 3 Baik
2 3 3 4 4 2 4 3 2 2 3 3 2 3 4 3 4 2 4 3 4 2 3 2 3 4 2 Buruk
3 2 2 2 3 4 5 5 4 3 4 3 2 3 3 1 4 2 4 4 4 2 2 4 5 4 2 Baik
4 4 4 1 1 4 5 4 2 4 4 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4 2 4 4 2 3 4 Baik
5 2 4 2 2 4 5 5 4 4 2 2 4 4 4 2 5 2 4 4 4 3 4 4 4 5 3 Baik
6 4 3 2 1 4 4 1 4 4 4 3 2 4 4 3 3 2 4 2 3 2 1 4 4 3 3 Baik
7 3 3 3 3 3 4 5 4 4 4 5 4 4 4 1 2 2 2 4 3 3 3 2 3 4 3 Baik
8 3 2 3 4 3 4 2 4 4 4 4 3 3 3 4 3 2 3 4 3 4 3 4 3 3 3 Baik
9 4 2 2 1 4 4 2 4 4 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 4 2 2 4 4 1 3 Baik
10 4 4 4 4 3 2 3 4 4 4 5 3 4 4 2 2 2 3 5 3 2 3 5 4 5 2 Baik
11 4 2 3 3 3 4 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 2 3 4 3 1 3 4 4 4 3 Buruk
12 3 4 4 4 2 3 3 4 4 3 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 2 3 3 3 4 3 Buruk
13 2 2 3 3 3 3 2 3 4 1 2 2 4 3 3 3 2 3 2 3 3 3 4 3 3 3 Buruk
14 4 4 3 2 4 4 3 4 4 4 4 3 4 3 5 4 2 2 4 3 2 2 4 3 2 3 Baik
15 4 4 2 2 2 4 2 4 4 4 5 3 4 4 3 3 3 2 4 4 2 3 4 4 3 3 Baik
16 4 4 1 3 2 4 2 4 3 4 4 3 5 3 2 3 2 4 4 3 1 3 4 3 3 3 Baik
84
17 3 4 4 3 4 4 2 3 3 4 4 3 3 4 4 4 2 3 4 3 2 3 4 5 4 3 Baik
18 5 5 1 1 4 5 3 4 4 5 4 3 5 5 1 4 2 5 5 4 2 3 5 5 5 4 Baik
19 4 3 3 4 3 3 3 2 3 3 4 3 2 3 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 3 4 Buruk
20 4 3 3 3 3 3 4 3 3 2 2 2 3 3 2 4 2 3 4 3 2 3 3 4 3 2 Buruk
21 4 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 5 3 2 3 2 2 2 3 4 4 4 3 Buruk
22 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3 2 3 3 Buruk
23 3 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 2 3 3 1 2 2 2 2 3 Buruk
24 3 3 2 2 4 3 2 4 4 3 3 3 3 3 4 3 2 2 2 3 2 2 4 2 2 3 Buruk
25 3 4 4 4 3 4 2 3 2 3 4 3 4 4 3 4 3 4 4 4 2 3 2 4 4 2 Baik
26 4 4 2 2 5 4 3 4 5 4 4 4 4 4 2 5 2 4 5 3 3 3 4 4 5 3 Baik
27 3 3 3 2 3 2 3 4 3 4 4 3 4 4 2 3 2 3 4 3 1 3 5 4 3 3 Baik
28 5 5 1 4 4 5 3 4 5 4 5 4 5 4 2 4 3 4 4 5 4 4 4 5 5 3 Baik
29 5 3 1 4 1 4 4 4 4 4 4 3 4 4 1 4 2 4 4 5 5 4 5 4 3 3 Baik
30 3 4 3 4 3 4 2 4 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 2 4 4 3 Buruk
31 5 5 2 2 5 5 4 4 5 4 4 4 5 4 2 4 3 4 5 5 2 4 4 5 5 3 Baik
32 4 3 1 1 3 3 1 3 3 4 4 3 3 3 3 2 2 3 4 4 1 2 4 3 3 2 Buruk
33 4 4 2 2 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4 2 4 2 4 4 3 2 3 5 4 4 4 Baik
34 3 3 2 3 2 2 2 3 3 1 2 2 2 3 4 3 2 3 3 3 1 3 4 2 3 3 Buruk
35 2 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 2 3 3 3 1 3 5 2 2 2 Buruk
36 4 4 3 2 4 5 3 4 5 4 5 4 5 4 2 3 3 2 4 4 2 4 4 4 2 3 Baik
37 3 4 3 4 3 4 2 3 4 3 4 3 3 3 3 4 2 3 3 4 1 1 3 3 3 2 Buruk
38 3 3 2 4 2 5 2 4 4 3 3 3 4 4 3 4 2 4 4 3 1 3 5 4 4 3 Baik
39 4 3 4 5 3 5 3 4 4 4 4 3 4 4 4 4 2 3 4 3 1 3 4 4 3 3 Baik
40 3 2 4 4 4 5 4 4 3 4 3 3 3 3 4 4 2 3 4 3 1 3 3 3 3 3 Baik
41 3 2 1 4 2 4 2 3 3 3 3 3 4 3 3 3 2 3 4 3 1 3 5 4 3 3 Baik
42 3 3 1 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 2 4 2 4 4 3 2 3 5 4 3 3 Baik
43 4 3 2 4 4 3 4 4 5 4 3 3 4 4 3 4 3 4 4 4 2 3 4 4 4 3 Baik
85
44 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 4 3 2 3 3 4 3 3 Baik
45 3 3 1 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 4 2 4 2 3 4 3 2 3 4 4 3 3 Baik
46 2 4 2 2 5 2 4 4 5 2 2 4 3 3 3 3 2 3 4 4 2 3 3 4 5 3 Baik
47 3 3 3 2 4 2 4 4 3 3 3 3 3 4 2 3 2 3 4 3 1 3 2 5 3 3 Baik
48 3 4 1 2 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 2 4 2 3 4 3 2 3 5 3 3 3 Baik
49 3 3 1 2 4 4 3 3 3 4 4 3 4 3 2 3 2 3 4 2 2 3 5 3 3 3 Baik
50 5 5 2 4 5 4 4 4 5 4 5 4 5 4 2 4 3 4 5 5 2 4 4 4 5 3 Baik
51 3 3 3 3 2 4 4 3 4 4 4 3 3 4 2 4 2 3 3 4 3 2 1 3 4 2 Baik
52 4 4 2 4 4 4 4 4 5 4 4 3 4 3 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 Baik
53 3 4 1 1 4 3 3 4 4 4 4 3 3 3 4 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 3 Baik
54 2 3 1 4 4 2 4 3 3 4 2 3 3 3 5 3 2 3 2 3 1 3 4 4 3 3 Buruk
86
Lampiran 10
Jenis Kelamin
Usia
87
Agama
No Agama Frekuensi Kualitas Hidup (%) Presentase
(%)
Baik Buruk
1. Kristen 2 - 3,70 3,70
2. Islam 52 70,37 25,93 96,30
Pendidikan Terakhir
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103