PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN PANTAR TENGAH

DESA TUDE
PUNTARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :. Pemdes. 140 / ….. / DWS/…../2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MORES YANSEN MAU RIBU
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Puntaru, Desa Tude

Bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : Abraham Malay Ata
Tempat/ Tgl Lahir : Puntaru, 01 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puntaru, RT. 01 RW. 01 Desa Tude, Kec. Pantar tengah

Yang namanya tersebut diatas adalah benar – benar masyatakat Desa Tude dengan identitas
diri sebagai mana tersebut diatas.
Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk urusan Pembuatan KTP dan urusan selanjutnya.

Puntaru, 31 Juni 2018

Mengetahui
KEPALA DESA TUDE

MORES YANSEN MAU RIBU