7
EPENDYMOMA
Rr. Suzy Indharty
Epidemiologis
Ependymoma merupakan suatu tumor
central nervous system (CNS) yang terdiri
atas sel-sel glial yang memunyai
diferensiasi sepanjang garis ependyma.
Ependymoma sering terjadi pada garis
ependyma dari ventrikel dan canalis
centralis dari spinal cord.1
Klasifikasi ependymoma menurut
WHO berdasarkan gambaran histologis,
yaitu WHO grade I adalah myxopapillary
ependymoma dan subependymoma. WHO
grade II adalah ependymoma dengan
cellular, papillary, dan variasi clear cell.
WHO grade III adalah anaplastic
ependymoma.Myxopapillary ependymoma
dianggap sebagai variasi biological dan
morphology yang jelas dari ependymoma
yang terjadi pada daerah cauda equine
dan merupakan gambaran lebih jinak
daripada ependymoma grade II.
Subependymoma adalah suatu lesi yang
jarang dan bagian sifat yang jinak dari
myxopapillary ependymoma.
Ependymoblastoma bukan merupakan
suatu primitive neuroectodermal tumor
(PNET) dan jelas dari ependymoma.
Walaupun gambarannya
merupakan WHO grade II suatu bentuk
anaplastic (malignant), histologis
anaplastic dari suatu ependymoma tidak
dapat menentukan prognosis penderita
dan hal ini masih kontroversial.2
Walaupun kadang-kadang ependymoma
dianggap suatu tumor yang jinak, data
dari SEER (Surveillance, Epidemiology,
dan End Result) melaporkan bahwa
survival ependymoma pada anak-anak
lebih jelek dibandingkan dengan
medulloblastoma. Secara keseluruhan
angka survival sepuluh tahun, adalah 30-
50% dan jeleknya survival secara
keseluruhan tidak signifikan berubah pada
decade sebelumnya.3
Ependymoma intrakranial
sebenarnya merupakan suatu massa yang
berada pada intraventrikel dan sering
meluas ke ruang subarachnoid,4
sedangkan ependymoma spinal
merupakan suatu massa yang berada pada
intramedullary yang timbul dari central
canal atau massa exophytic pada conus
dan cauda equina. Lokasi anatomi yang
jelas antara intrakranial dan spinal
merupakan hubungan epidemiologi dan
klinis. Pada anak, sekitar 90%
ependymoma intrakranial dengan yang
utama biasanya timbul dari atap ventrikel
IV (infratentorial), dengan sekitar 50%
BAB 7 EPENDYMOMA
dari penderita diagnosis di bawah usia
lima tahun. Pada dewasa, 75%
ependymoma timbul dalam canalis
spinalis, dengan sedikit terjadi
intrakranial (supratentorial).5
Ependymoma merupakan tumor
otak ketiga terbanyak pada anak-anak
yaitu 6-12% dari semua tumor otak pada
anak-anak. Insiden tumor pada
intracerebral terjadi 0.3 per 100.000
penderita per tahun (anak dan dewasa).
Intrakranial ependymoma ditemukan
sekitar 9% dari semua tumor otak pada
anak di bawah usia dua puluh tahun, dan
ketiga terbanyak dari tumor otak primer
pada anak-anak, setelah PNET dan
astrocytoma. Puncak insidennya adalah
antara lahir dan usia empat tahun, dengan
sedikit variasi setelah usia ini.6 Sekitar
64% dari semua kasus terjadi pada
wanita. Ini memberi kesan bahwa
ependymoma spinal cord terdapat sekitar
10% dari semua tumor ependymal pada
anak-anak dan dewasa muda. Spinal cord
ependymoma jarang pada anak usia di
bawah sepuluh tahun, atau di bawah 1%
dari semua tumor spinal. Setelah usia
sepuluh tahun, insiden bertambah, dan
tumor intramedullary terutama pada
penderita usia lebih dari dua puluh tahun.7
Penyebab ependymoma tidak
diketahui, tidak ada faktor lingkungan,
dan saat ini penelitian-penelitian
dikonsentrasikan pada kelainan
cytogenetic. Tumor ini ditemukan 2-5%
dari penderita dengan neurofibromatosis
(NF) 2,8 terutam pada kromosom 22,
daerah cloned gen NF-2. Beberapa
laporan mendapatkan hilangnya material
kromosom 22 pada jaringan
ependymoma.8 Hilangnya daerah spesifik
kromosom pada tumor selalu memberi
indikasi bahwa adanya tumor gen supresi
dan usia awal dari tumor ini khas terjadi
dengan hipotesis bahwa terdapat germ
line mutation yang cenderung terjadi
kanker pada anak-anak usia awal. Saat ini,
tidak menunjukan mutasi dari gen NF-2
pada penderita dengan ependymoma.9
Gejala dan Tanda
Sekitar 90% ependymoma pada anak-anak
terjadi dalam otak, sedangkan 10% lokasi
pada spinal cord. Sepertiga ependymoma
intrakranial lokasi supratentorial dan dua
pertiga terdapat pada fossa posterior, dan
khas disebut midline posterior syndrome
dengan gejala sakit kepala, muntah, dan
letargi. Gejala ini tidak spesifik
manifestasi meningginya tekanan
intrakranial (ICP), dan gambarannya
mirip dengan medulloblastoma and
astrocytoma. Karena semua tumor ini
dapat timbul dalam ventrikel IV,
hydrocephalus obstruksi segera terjadi
dan biasanya merupakan gejala awal. Bila
gejala awal tidak diketahui, gejalanya
semakin persisten sebagai truncal ataxia,
nystagmus, paresis nervus VI karena
hydrocephalus. Beberapa penderita
ditemukan kepala miring ke arah benturan
dari tonsil cerebellar ke cervical spinal
canal. Jika tumor terus berkembang,
dapat terjadi opisthotonus, bradikardi,
apnea, dan kematian.
Sekitar 35% penderita secara
histologis merupakan grade III (WHO)
pada saat didiagnosis. Sekitar 7-15%
penderita mengalami penyebaran saat
didiagnosis.10 Supratentorial
ependymoma tumbuh sebagai tumor
intraparenchymal, khas dekat dengan
ventrikel lateralis. Infratentorial
ependymoma timbul dari ventrikel IV dan
khas invasi ke struktur di dekatnya atau
meluas ke aqueduct of Sylvius, foramen
Magendie, foramen Lushka ke
cerebellopontine angle (CPA), atau upper
cervical cord dan disfungsi saraf otak,
terutama lemah daerah facial, hilang
pendengaran, dan disfungsi menelan.
Extraneural ependymoma jarang terjadi,
biasanya terjadi setelah progresif dari
97
 BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK

penyakit intrakranial, termasuk Gambaran patologi ependymoma secara

peritoneum, lymph node, paru-paru, kasar adalah berupa massa solid yang
pleura, tulang, dan hati.11 Pada tidak teratur. Sering terjadi pembentukan
ependymoma jarang terjadi perdarahan kista, juga punctate kalsifikasi, nekrosis,
spontan yang akut.12 Ini lebih sering dan perdarahan intratumoral. Bentuk
terjadi pada anak usia muda dengan tumor anaplastic yang agresif dari ependymoma,
yang ganas. Anak-anak dengan khas dengan sel-sel pleomorphic
ependymoma supratentorial memberi multinucleated, nekrosis, dan perubahan
gejala dan tanda secara umum seperti pembuluh darah terjadi sebanyak 25%
hipertensi intrakranial, kejang, atau gejala dari penderita.18,19 Subependymoma
neurologis pada daerah otak yang terlibat. adalah suatu ependymoma yang
Anak usia di bawah dua tahun cenderung berhubungan dengan tumor jinak
dengan tanda tidak spesifik, seperti peka, fibrillary, rosettes ependyma berkurang,
muntah, lethargy, macrocephaly, atau nekrosis, dan neovaskular dari
gangguan berjalan. Durasi gejala biasanya ependymoma konvensional. Ini sering
kurang dari enam bulan saat diagnosis, terjadi pada bagian belakang ventrikel IV
dengan 50% anak-anak memperlihatkan atau frontal horn ventrikel lateralis.19
durasi gejala satu bulan atau kurang.13 Studi heterogenitas molecular
Gejala ependymoma spinal cord pada ada di antara identitas histologis tumor.
dewasa termasuk rasa sakit (75%), Selanjutnya, identitas lebih konsisten
perubahan sensorik (71%), dan lemah dengan defek genetic, seperti hilangnya
(68%). Rata-rata durasi gejala tiga belas locus kromosom 22, mutasi p53 pada
bulan sebelum diagnosis.14 Ependymoma ependymoma ganas, kelainan karyotype
cauda equina memberi gejala terbatasnya dengan sering melibatkan kromosom 6
spinal motion (50%), spasme dan/atau 16, dan mutasi NF2.
paraveretebral (32%), serta defisit
motorik dan hilangnya reflex (34%).15 Radiologis

Patofisiologis Keterbatasan Computed Tomography

scan (CT scan) terutama ditemukan
Ependymoma secara tradisional dalam pemeriksaan lesi fossa posterior.20
diperkirakan timbul dari proses onkogenik Walaupun demikian, CT scan masih
yang tranformasi dari sel ependymal digunakan sebagai tambahan untuk MRI
normal menjadi phenotype tumor. dalam evaluasi ependymoma.
Kejadian genetik masih belum diketahui, CT scan membantu
tetapi progresivitas yang signifikan telah menggambarkan daerah kalsifikasi,
terjadi ke arah gambaran mutasi yang cenderung punctate dan fokal. Kalsifikasi
terpisah dengan berbagai phenotype ditemukan 50% ependymoma
tumor. Beberapa hal memberi kesan supratentorial, dan 46% ependymoma
bahwa radial glia mungkin asal dari sel.16 infratentorial.21 Komponen solid dari
Ependymoma intramedullary ependymoma cenderung isoattenuating
berhubungan dengan neurofibromatosis sampai hyperattenuating pada gray
type I. Histologis yang sering dari tumor matter. Sifat kista hypoattenuating
jinak ini adalah pembentukan sisa sel terdapat 46-83% ependymoma
ependyma berupa rosettes dan supratentorial, dan 23% ependymoma
perivascular pseudo-rosettes yang benar- infratentorial.21
benar terpisah dari ependyma.17

98

BAB 7 EPENDYMOMA

Sepertiga ependymoma supratentorial dan reseksi dan/atau radiasi. Bagian solid

enhance homogen dengan pemberian dari ependymoma khas dengan isointense
kontras. Sebaliknya sisa dua pertiga sampai hypointense pada white matter
enhance heterogen. Susunan enhancement dengan waktu penyembuhan yang singkat
pada ependymoma infratentorial sedikit / waktu echo (TR/TE) T1-weighted
berbeda, yaitu Sekitar 10% tidak enhance, images. Tumor ini bersifat hyperintense
sisanya 90% secara kasar terbagi rata terhadap white matter pada T2-weighted
antara homogen dan heterogen images. Sebanyak 50% ependymoma
enhancement. memperlihatkan signal heterogen, berupa
CT scan digunakan untuk kalsifikasi, nekrosis, methemoglobin,
membedakan ependymoma dari tumor hemosiderin, atau vaskularisasi tumor.18,24
lain dengan dijumpainya kalsifikasi Misalnya, foci hyperintense pada T1 dan
sebanyak 50%. Medulloblastoma T2-weighted images, kesan
memunyai enhancement yang lebih methemoglobin pada subacute
homogen dan sedikit nilai attenuation hemorrhage dari usia satu sampai empat
lebih tinggi daripada ependymoma. minggu. Foci hypointense terdapat pada
Kalsifikasi lebih sedikit (15%) dari T1 dan T2-weighted images, kesan
ependymoma yaitu sekitar 50%. hemosiderin, calcium, atau nekrosis. Foci
Ependymoma juga cenderung mengisi punctate calcific sulit didiagnosis secara
ventrikel IV, kadang-kadang meluas prospective tetapi ditemukan sebanyak
keluar foramen Luschka, sebaliknya 45% dari ependymoma.24,25 Perubahan
medulloblastoma cenderung menonjol kista terdapat pada intensitas signal tinggi
pada ventrikel IV. adalah pada T2-weighted.
Kombinasi kalsifikasi punctate Signal heterogen merupakan sifat
dan pembentukan kista lebih sering terjadi yang digunakan untuk membedakan
pada ependymoma daripada cerebellar ependymoma dari medulloblastoma yang
astrocytoma. Brain stem glioma lebih homogen. Kalsifikasi dan
cenderung iosattenuating, jarang perdarahan lebih khas pada ependymoma
kalsifikasi, dan cenderung infiltrasi dan dari medulloblastoma. Sebagai tambahan,
meluas ke pons.21 ependymoma lebih cepat meluas melalui
Ependymoma supratentorial foramen Luschka dan Magendie. Oleh
dapat dibedakan dari ependymoma karena itu disebut plastic ependymoma.
intraventrikel. Ependymoma Ependymoma mirip dengan choroid
supratentorial lokasinya lebih sering pada plexus papilloma tetapi tidak homogeny
parenchyma otak daripada ependymoma dan pinggir yang tidak teratur kurang khas
infratentorial, yang selalu intraventrikel. dan edema sekitar ependymoma.
Ependymoma supratentorial dilaporkan Enhancement dengan gadolinium
83% terletak pada parenchyma.22 digunakan untuk membedakan tumor dari
Ependymoma supratentorial cenderung edema vasogenic sekitarnya dan jaringan
lebih besar dari ependymoma otak normal. Tanpa iv kontras
infratentorial, yaitu 94% besar lebih dari enhancement, T2-weighted images lebih
empat cm.23 Ependymoma supratentorial dipercaya untuk membedakan pinggir
extraventrikel selalu memunyai tumor dari T1-weighted images.25
komponen kista dengan atau tanpa mural Pada cerebral angiography yaitu
nodule. gambaran ependymoma menyebabkan
Peran MRI dalam terapi vena dari recess lateralis pada ventrikel
ependymoma, adalah dalam deteksi tumor IV bergeser.25 Vena yang normal ini

99


berjalan transverse dan vena
supratonsillar sepanjang aspek anterior
dan lateral dari pole atas tonsil
cerebellar. Kemudian berjalan lateral ke
CPA melewati brachium dari pons, untuk
bergabung dengan vena petrosal.
Ependymoma yang meluas ke ventrikel
IV dan lateral recesses dapat menggeser
vena ini ke belakang dan ke samping.
Diagnosis
Evaluasi penderita dengan ependymoma
termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik,
MRI otak dan tulang belakang sebelum
dan sesudah operasi, dan evaluasi cairan
otak. Idealnya MRI tulang belakang
dilakukan sebelum operasi karena setelah
operasi, darah dalam ruang subarachnoid
spinal cord dapat dibingungkan dengan
drop metastasis.
Radiologi imaging berperan
dalam diagnosis dan terapi penderita
dengan ependymoma. CT scan selalu
digunakan untuk mengevaluasi awal
intrakranial hemorrhage, massa, atau efek
massa. Ependymoma supratentorial
tampak besar, heterogen, periventrikular,
atau jarang terdapat massa intraventrikel.
Kalsifikasi ditemukan sekitar 50% pada
CT scan. Kebanyakan ependymoma
supratentorial memunyai komponen kista
dan enhance setelah pemberian kontras.26
Ependymoma infratentorial tampak lesi
heterogen yang tumbuh dalam ventrikel
IV dan menyebabkan dilatasi ventrikel
lateralis dan III. Kebanyakan penderita,
dengan MRI bagian solid tumor intense
dengan gray matter pada T1 dan T2
weighted dan enhance dengan kontras.27
Jika diduga suatu massa,
dilakukan Magnetic Resonance Imaging
(MRI). MRI lebih baik untuk tumor CNS,
dan pemeriksaan selalu cenderung
terhadap perkiraan diagnosis. Diagnosis
pasti ependymoma, seperti kebanyakan
100
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
tumor CNS yang lain dipastikan terjadi
dengan tissue sampling.
Dengan Computed Tomography
(CT) scan, gambaran ependymoma
isodense terhadap cortex cerebellar dan
heterogen. Perdarahan ditemukan 13%
kasus ; kalsifikasi terjadi 25-50%
penderita. Kista dan daerah nekrosis
dengan densitas rendah. Ventrikel IV,
ependymoma kadang-kadang dikelilingi
oleh peritumoral edema atau
cerebrospinal fluid (CSF), tetapi ini tidak
khas dan dapat ditemukan dengan tipe
tumor yang lain. Setidaknya ditemukan
sebagian kontras enhance pada tumor ini,
tetapi biasanya heterogen dan irregular.28
Hydrocephalus terdapat hampir pada
semua lesi fossa posterior.
Lesi supratentorial sering sangat
besar saat diagnosis dan memunyai
daerah asal dalam ventrikel atau
semuanya intraparenchym. Khas
irregular enhance dengan densitas rendah
pada bagian tengah nekrosis.
MRI sangat berarti dalam
menentukan anatomi tumor fossa
posterior dan hubungannya dengan
batang otak, spinal cord, dan
cerebellopontine angle (CPA).29 Khas,
tampak massa timbul dari sebelah bawah
batang otak dan proyeksi ke ventrikel IV.
Ependymoma memunyai tendensi melalui
foramen Lushka ke CPA dan memunyai
bagian, seperti lidah dari dorsal tumor
dan lateral ke atas cervical cord. Arteri
vertebralis dan posterior inferior
cerebellar arteries dapat bergeser. MRI
ependymoma khas dengan inhomogen,
tumor khas isodense atau densitas rendah
pada T1-weighted, dan isodense atau
signal meninggi pada T2-weighted.
Biasanya inhomogen enhance dengan
pemberian kontras. MRI ependymoma
cauda equina biasanya memperlihatkan
homogen hypointense signal pada
rangkaian T1-weighted, hyperintense
signal pada rangkaian T2-weighted, dan
BAB 7 EPENDYMOMA

enhance homogen setelah pemberian • WHO grade II, yaitu

gadolinium.15 ependymoma dengan
Karena kurangnya spesifikasi cellular, papillary atau
standar pada gambaran foto ini, tidak ada diferensiasi tancytic, dan
teknik, seperti proton magnetic resonance variasi clear sel
spectroscopy digunakan untuk menambah • WHO grade III, yaitu
diagnosis spesifik. Ada tiga grup utama anaplastic ependymoma
histologis tumor fossa posterior pada Subependymoma adalah suatu tumor yang
anak-anak, yang tampak perbedaan jarang, biasanya berlokasi pada dinding
susunan metabolik. Cerebellar sistem ventrikel. Secara histologis,
astrocytoma memperlihatkan karakteristik dengan kelompok
berkurangnya ratio N-acetylaspartate monomorphic sel dengan latar belakang
terhadap choline dibandingkan dengan fibrillary, sering memperlihatkan
kontrol otak ; ependymoma rata-rata degenerasi kista fokal, hyalinisasi
rendah, dan medulloblastoma adalah pembuluh darah, deposit hemosiderin, dan
rendah seluruhnya.30 kalsifikasi. Subependymoma biasanya
Ependymoma jarang menyebar memperlihatkan immunopositivity kuat
saat diagnosis dengan insiden 11-17%.31 untuk glial fibrillary acidic protein
Namun, demikian, penting diketahui ada (GFAP) dan S-100 antigen. Dibandingkan
atau tidak karena penyebaran sangat dengan tumor ependymal yang lain,
menentukan faktor diagnostik. Jika subependymoma memunyai sedikit
memungkinkan dilakukan MR scan proliferasi sel, seperti yang tampak pada
tulang belakang sebelum operasi karena MIB-1 immunostaining,33 dan tidak
darah berhubungan dengan operasi dapat memperlihatkan perubahan cytogenetic
membingungkan sampai beberapa minggu serta dianggap lesi hamartomatous.34
setelah operasi fossa posterior dan Setelah reseksi, tumor jarang rekuren, dan
memberikan hasil false-positif. prognosis jangka panjang memuaskan.
Patologis ependymoma (WHO
Histologis grade II) termasuk cellular, papillary, dan
variasi clear cell, juga anaplastic
Ependymoma timbul dari epithelium ependymoma (WHO grade III),
ependymal pada garis ventrikel dari otak myxopapillary ependymoma (WHO grade
dan canalis centralis dari spinal cord. I), dan subependymoma (WHO grade I).
Oleh karena itu, kebanyakan lokasi tumor Secara histologis, ependymoma khas
ini terdapat pada ventrikel lateral, III, dengan ependymal pseudorosette dengan
dan IV serta lumbosacral spinal cord. proses glial fibrillary acidic protein
Ependymoma biasanya merupakan suatu (GFAP)-positive pada pembuluh darah.
tumor dengan batas yang jelas dan Myxopapillary ependymoma terletak pada
memperlihatkan daerah kalsifikasi, cauda equina dan conus, sedangkan
perdarahan, dan kista. Klasifikasi subependymoma dan anaplastic
ependymoma menurut WHO32 dibedakan ependymoma terletak pada
atas tiga tingkatan, yaitu intramedullary.
• WHO grade I, yaitu Berbagai subtype histologis
subependymoma dan ependymoma yang paling sering
myxopapillary ditemukan adalah cellular ependymoma,
ependymoma. tetapi terjadi juga epithelial tanycytic
(fibrillar), subependymoma

101


myxopapillary, atau mixed. Diferensiasi
histologis dari astrocytoma sulit, tetapi
diagnosis adanya perivascular
pseudorosette atau rosette yang
sebenarnya, yang terdiri atas sel-sel
neoplastic mengelilingi pembuluh darah
dengan cytoplasmic meluas antara nucleus
dan dinding pembuluh darah. Grade II
ependymoma merupakan cellular, sedang
dengan aktivitas mitosis rendah, tetapi
dapat memperlihatkan nuclear atypia,
kadang-kadang mitosis, dan foci nekrosis
dan kalsifikasi. Grade II ependymoma
memunyai tiga subtipe, yaitu
a. Cellular ependymoma, cellularity
menonjol, tetapi pembentukan
pseudorosette atau rosette selalu
kurang menonjol
b. Papillary ependymoma, histologis
mirip susunan papilloma choroid
plexus
c. Clear cell ependymoma, terdiri
atas sel-sel membengkak, clear
cytoplasm, dan plasma
32
membrane.
WHO grade III anaplastic (malignant)
ependymoma, histologis jelas anaplastic,
termasuk high cellularity, variasi nuclear
atypia, hyperchromatin, dan aktivitas
mitosis yang nyata. Proliferasi vascular
selalu menonjol dan nekrosis yang luas.32
Ependymoblastoma sangat ganas dan
jarang dari asalnya embryonic yang terdiri
atas elemen-elemen yang mirip primitive
embryonic ependymal cell. Tumor ini
bukan tumor ependymal, tetapi primitive
neuroectodermal tumor yang sangat
ganas.
Terdapat pertentangan antara
neuropatologis mengenai diagnosis dan
tingkatan ependymoma. Angka kesalahan
klasifikasi dapat mencapai 69%, dan tidak
dapat ditentukan hubungan antara
histologis dengan hasil akhir penderita.10
Kebanyakan histologis dari spinal
ependymoma adalah jinak, walaupun
sering terdapat nekrosis dan perdarahan
102
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
intratumoral. Walaupun unencapsulated
dari asal glial tumor, biasanya batas jelas
dan tidak infiltrasi ke jaringan spinal cord
sekitarnya. Percobaan baru-baru ini
berhubungan dengan expresi MIB-1
antigen dengan ependymoma ganas telah
membaur oleh heterogenitas tumor.
Gambaran jenis Myxopapillary
ependymoma kebanyakan ditemukan di
daerah cauda equina yang asalnya dari
villum terminalis. Tumor tumbuh lambat
dan terjadi erosi tulang di dekatnya dan
jaringan lunak sekitarnya. Makroskopis,
batas tumor jelas dan khas terjadi dalam
villum terminalis. Mikroskopis
menunjukkan terdiri atas sel cuboidal atau
columnar tumor sekitar vascular core dari
hyaline dan sedikit sel jaringan ikat dan
pembuluh darah, kadang-kadang
sitoplasma-nya jelas/bersih.32 Walaupun
jarang, tumor ini dapat menyebar
sepanjang axis central nervous system
(CNS)35 atau terjadi di luar CNS dalam
daerah ectopic, seperti pada sacrum dan
jaringan presacral, yang secara
embyologis berasal dari sisa ependymal.36
Immunohistochemistry sulit untuk
interpretasi ependymoma dan tidak
menambah informasi terhadap
pemeriksaan histologis konvensional.
Kebanyakan ependymoma jelas dengan
GFAP walaupun antigen yang lain,
seperti epithelial membrane antigen
(EMA) berbeda-beda. Vimentin biasanya
terdapat pada perivascular pseudorosette.
Index DNA tidak berhubungan dengan
hasil akhir atau histologis.37
Elektron mikroskop dapat
digunakan untuk menegakan diagnosis
ependymoma apabila tampak atypical. Sel
normal ependymoma tampak berukuran
microvilli dan cilia pada permukaan
apical. Rosette yang sebenarnya tampak
pada lebih dari 90% penderita, tetapi
hanya 30-40% penderita dengan light
mikroskop. Tidak ada gambaran
BAB 7 EPENDYMOMA
untrastruktur untuk diferensiasi low-grade
dengan anaplastic ependymoma.
Operasi
Managemen optimal terhadap
ependymoma belum sepenuhnya
ditegaskan, tetapi hati-hati dalam analisis
faktor prognosis, memberi jalan dan
pengertian. Jelas bahwa suatu agresif
reseksi tumor memberi harapan pada
penderita yang lebih baik dari
30,31
perawatannya. Ini berhubungan
dengan lamanya survival. Kebanyakan
ependymoma timbul dalam fossa
posterior, dan harus mengetahui anatomi
sebelum dilakukan operasi.
Anak-anak dengan lesi fossa
posterior biasanya dilakukan operasi
dengan teknik midline suboccipital.
Meskipun dengan gross total resection
(GTR) menguntungkan survival, lesi pada
fossa posterior sangat dekat dengan saraf-
saraf kranial membuat risiko GTR, dan
kemungkinan lamanya disfungsi
neurologis dan ketidakmampuan.
Sndroma fossa posterior juga
menyebabkan cerebellar mutism, suatu
komplikasi operasi fossa posterior, dan
sering terjadi apabila invasi ke
brainstem.38 Mutism memunyai jarak
laten satu sampai tujuh hari, dan durasi
enam sampai tiga ratus enam puluh lima
hari. Mutism diberi keseimbangan antara
perbaikan survival dengan GTR dan
potensi morbiditas setelah operasi.
Hydrocephalus dapat diatasi dengan
perioperative external ventricular drain,
ventriculoperitoneal shunt, atau third
ventriculostomy meskipun jarang.
Teknik operasi untuk tumor
intramedullary adalah melalui standard
laminectomy, penderita dengan prone
position. Pengangkatan tumor
intramedullary yang strategis bergantung
pada hubungan tumor dengan spinal cord.
Intraoperative ultrasound digunakan
untuk menentukan lokasi tumor dan batas
tumor rostrocaudal. Reseksi tumor yang
luas diikuti terhadap lesi, monitoring
intraoperative, pengalaman operator, dan
dilakukan frozen-section untuk diagnosis
histologis untuk tumor yang besar dapat
digunakan dekompresi internal dengan
aspirator ultrasonic atau laser. Ini dapat
menutup dura dengan baik mencegah
kebocoran CSF.
Peranan operasi pada
ependymoma fillum terminalis bergantung
pada ukuran tumor dan hubungannya
terhadap cabang cauda equina sekitarnya.
Reseksi total harus dicoba; bagian tumor
yang tidak melibatkan fillum terminalis
umumnya terdapat antara tumor dan
spinal cord. Amputasi segment fillum
afferen dan efferen diperlukan untuk
membuang tumor. Dekompresi internal
tidak dilakukan pada ukuran tumor yang
kecil atau sedang karena dapat menambah
risiko penyebaran melalui CSF.
Obat-Obatan
Tidak ada obat spesifik untuk terapi
ependymoma, bagaimanapun
ependymoma supratentorial memerlukan
terapi obat-obatan. Untuk kejang,
penderita biasanya mulai dengan
levetiracetam (Keppra), phenytoin
(Dilantin), atau carbamazepine
(Tegretol). Levetiracetam selalu
digunakan karena obat ini mengurangi
efek-efek pada sistem P450 yang tampak
dengan phenytoin dan carbamazepine,
yang dapat tergganggu dengan terapi anti-
neoplastic. Vasogenic cerebral edema
diterapi dengan corticosteroid seperti
dexamethason dan umumnya dikombinasi
dengan anti-ulcer agent. Corticosteroid
juga efektif untuk terapi edema yang
berhubungan dengan tumor
intramedullary pada pre dan postoperasi.
Levetiracetam (Keppra) digunakan
sebagai terapi tambahan untuk kejang
103

partial dan kejang myoclonic. Juga
diberikan untuk kejang primer general
tonic-clonic. Mekanisme obat belum
diketahui. Untuk dewasa diberikan
dengan dosis 1000 mg/hari, tidak
melebihi 3000 mg/hari. Untuk anak umur
empat sampai lima belas tahun
20mg/kg/hari, tidak melebihi 60mg; Dosis
ini diberi tidak diberikan pada anak di
bawah empat tahun.
Phenytoin (Dilantin), dosis
dewasa sebanyak 15mg/kg, dosis
maintenance 5mg/kg/hari atau 300 mg iv.
Untuk anak-anak diberi 15mg/kg iv, dosis
maintenance 5mg/kg/hari iv.
Carbamazepine (Tegretol) diberikan
kepada, dewasa 200-600 mg PO dan
untuk anak-anak 15-25 mg/kg/hari.
Dexamethasone (Decadron) diberi untuk
dewasa 16 mg/hari dan untuk anak-anak
0.5 mg/kg/hari iv.
Anatomi
Intrakranial ependymoma dapat terjadi di
atas atau di bawah tentorium. Tumor
timbul dalam daerah angulasi ventrikel
dari sel-sel sisa ependymal yang meluas
ke sekitar white matter.21 Ependymoma
infratentorial terdapat pada 60-73%
penderita dan 70-80% dari tumor fossa
posterior terletak pada ventrikel IV.15,17
Sebagai tambahan, 15% timbul dalam
cerebellopontine angle (CPA), dan
sisanya 5-8% timbul dalam hemiphere
cerebellar.24,25
Sebanyak 55% ependymoma
infratentorial invasi sisterna CPA melalui
lateral recesses ventrikel IV. Ektensi
paling sering adalah dari foramen
Magendie ventrikel IV ke foramen
magnum dengan melibatkan upper
cervical spinal cord. Sebanyak 12%
Ependymoma infratentorial, menyebar
melalui subarachnoid, terutama gambaran
histologisnya suatu anaplastic.24 Tumor
104
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
supratentorial khas timbul dekat trigone
ventrikel lateralis.18,25
Ventrikel IV secara garis besar
berbentuk seperti pyramid, lantainya
dibentuk oleh bagian dorsal pons dan
medulla, dan atapnya oleh velum
medullary superior dan velum medullary
inferior. Batas samping terdiri atas
peduncles cerebellar superior, middle,
dan inferior. Bagian puncak bawah
terbuka ke cistern magna melalui midline
foramen Magendie.
Jika vermis dibelah dan masuk ke
ventrikel, tampak bentuk struktur lantai
ventrikel. Tampak juga obex, hypoglossal
trigone, dan area postrema. Bentuk striae
medullaris adalah seperti pita pada bagian
tengah ventrikel, dan sampai ke dalam
median sulcus. Lebih ke rostral, median
sulcus merupakan sayap oleh facial
colliculi. Pada rostral apex, rongga kurve
ventrikel IV menurun (ke anterior), dan
cerebral aquaduct sebagai petunjuk ke
ventrikel III. Langit-langit ventrikel
lateral membentuk lateral recesses,
tempat plexus choroidalis berasal. Plexus
choroidalis menonjol dari foramen lateral
dan segera berakhir pada saraf otak IX,
sedikit di belakang saraf facial dan
vestibulocochlear. Struktur aliran darah
pada inferior ventrikel IV berasal dari
hemisphere tonsilar cabang posterior
inferior cerebellar arteri, yang berasal
asalnya dari daerah choroidal dan diikuti
permukaan inferior dan medial dari tonsil.
Ependymoma khasnya berasal dari obex
dan mengisi rongga ventrikel IV.
Ependymoma ini bisa timbul dari samping
dalam cerebellar peduncle dan ventrikel
bergeser jauh dari tumor. Pada kasus ini,
selalu ektensi melalui foramen Lushka ke
CPA yang memiliki banyak nervus
kranialis. Aliran darah berasal dari
posterior inferior cerebellar arteries,
yang mungkin juga dalam jaringan tumor.
Cabang arteri yang mengalir ke medulla
BAB 7 EPENDYMOMA
dan cerebellum bagian tengah dapat juga
terlibat dengan tumor.
Manajemen Hydrocephalus
Anak-anak dengan ependymoma selalu
mengalami sakit akut pada saat
ditemukan. Perdarahan di dalam tumor
bisa sebagai pencetus keadaan umum
yang memburuk secara akut dan
menyebabkan koma terutama pada bayi.
Gejala ini biasanya karena akut obstruksi
hydrocephalus daripada massa itu sendiri
dan kontroversi tentang manajemen
hydrocephalus. Opsi antara lain steroid
sebelum operasi diikuti eksisi tumor,39
external ventricular drain,40 pemasangan
CSF shunt sebelum tumor dibuang.41
Pemasangan shunt sebelum operasi
menunjukan bahwa :
1. Persiapan penderita dan
keluarga untuk operasi,
membuat diagnostik tes, dan
rencana operasi besar secara
elektif.
2. Prosedur operasinya aman
pada fossa posterior setelah
tekanan intrakranial menurun.
Angka kematian berkurang dilaporkan
dengan pemasangan shunt sebelum
operasi tumor tetapi memunyai kerugian
dengan strategi ini :
1. Tidak semua penderita
memerlukan shunt setelah
operasi tumor dan shunt
sebelum operasi
kemungkinan berhubungan
dengan komplikasi.
2. Pemasangan shunt sebelum
operasi memperlambat
pengobatan tumor.
3. Shunt sebagai sumber
penyebaran tumor dapat
menyebar melalui jaras
CSF.40
Penggunaan filter millipore dilakukan
untuk mencegah problem ini,42 tetapi
sering dan sumbat menyebabkan shunt
tidak berfungsi. Herniasi ke atas43 dan
perdarahan tumor dilaporkan setelah
dekompresi akut dari bagian
supratentorial dengan massa fossa
posterior masih belum dioperasi.
Baru-baru ini, penggunaan
endoskopi sebelum operasi pada
ventrikolostomi III beberapa hari sebelum
operasi telah dilakukan. Setelah reseksi
tumor, kebanyakan penderita dengan
hydrosepalus obstruksi berkurang.
Penderita dengan persisten hydrocephalus
memunyai tipe hubungan primer,
sehingga tidak bisa berkurang dengan
ventrikulostomi III caranya dimulai
dengan pemberian dexametason (satu
mg/kg/hari) saat dirawat untuk
menghindari shunt sebelum operasi, dan
melakukan ventrikulostomi intraoperasi
dan defenitif operasi secara elektif
beberapa hari kemudian. Jika keadaan
penderita memburuk tiba-tiba, dilakukan
operasi emergensi.
Manajemen Tumor
Walaupun ependymoma cukup vaskular,
arteriografi dan risiko embolisasi jarang
dilakukan. Aliran darah ke tumor melalui
cabang kecil dari posterior
inferiorcerebellar artery (PICA) jelas
memunyai risiko embolisasi. Posisi
operasi penderita, yaitu telungkup (prone
position). Posisi duduk memunyai risiko
emboli udara, frontal pneumocephalus,
dan hipotensi sistemik serta lengan ahli
bedahnya lemah/capek.
Pada kebanyakan kasus dibuat
insisi vertical garis tengah dari inion ke
daerah cervical tengah, dan dilakukan
kraniektomi dari sinus transverses ke
foramen magnum. Bila tumor seluruhnya
timbul ke arah CPA, dilakukan teknik
retrosigmoid. Lengkungan C1 dibuang
bila tumor meluas ke cisterna magna dan
daerah cervical atas.
105

Dura dibuka dengan insisi
berbentuk Y sampai ke tingkat C1. CSF
dilubangi melalui ventrikulostomi untuk
mengurangi tekanan pada fossa posterior;
jika ventrikel mengecil, diberikan
mannitol. Cisterna magna dibuka, dan
cerebellar tonsil dipisah, dan tampak
massa tumor. Kemudian, vermis dibuka
pada garis tengah untuk melihat bagian
atas tumor. Ependymoma selalu timbul di
daerah subependymal dari dinding lateral
ventrikel IV, dan ventrikel bergeser ke
samping oleh massa tumor. Mirip dengan,
pembuangan tumor dari foramen Lushka
dan CPA ditangguhkan sampai sebagian
besar tumor telah direseksi. Pada bagian
atas tumor tampak oklusi tumor atau
mengisi aquaduct dan ini dibuang dengan
cara disedot (suction).
Bila tidak ada penyebaran, tidak
mudah menjawab tentang bagaimana
agresifnya membuang tumor dekat batang
otak. Karena ependymoma memunyai
prediksi untuk melekat pada obex,
risikonya adalah sleep apnea, disfungsi
menelan, dan kronik aspirasi. Kecuali
reseksi total sebagian besar dapat
dilakukan, tetapi tumor terus berkembang
jika tindakan lanjutan cukup lama.
Demikian juga halnya bila tumor terletak
pada CPA dan tumornya sangat dekat
dengan beberapa saraf otak, sehingga bila
dilakukan reseksi total dapat
menyebabkan hilangnya gerakan facial
atau pendengaran. Yang tidak
menguntungkan adalah tumor selalu
terletak di daerah saraf otak sebelah
bawah dan cabang-cabang PICA, dan bila
struktur anatomi tidak terganggu setelah
operasi, selalu dilakukan tracheostomi
dan gastrostomi untuk memberi makanan
selama beberapa hari.44
Operasi dengan teknik standar
Ependymoma pada supratentorial,
bergantung pada lokasi. Tumor pada anak
kecil biasanya besar dan lokasinya tidak
sulit. Sebagai tambahan dibuat fungsional
106
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
MRI untuk melihat lokasi daerah korteks
dan reseksi volumetrik untuk letak tumor
yang dalam, ini dilakukan pada beberapa
senter.45
Komplikasi
Secara umum, reseksi tumor otak
memunyai angka mortalitas 1-2%. Sekitar
40% penderita masih sehat atau mendapat
defisit yang minimal setelah operasi, 30%
tidak ada manifestasi setelah operasi atau
perubahannya relative seperti sebelum
operasi, dan 25% penderita bertambah
defisitnya setelah operasi, tetapi
kebanyakan selalu perbaikan. emboli
udara dapat terjadi pada posisi operasi
terlungkup. Insiden ditemukan pada 10%
dari penderita. Posisi ini juga dapat
menyebabkan retinal iskemia dan buta
akibat penekanan yang cukup lama,
tekanan darah arteri yang rendah dan
drainase vena cerebral yang jelek.
Penekanan yang lama juga dapat
menyebabkan nekrosis pada axilla, lutut,
dada, dan penis.
Pengangkatan tumor dari batang
otak dapat menyebabkan retensi CO2,
tidak mampu menelan, ataxia, paresis
pita suara, aspirasi pneumonia berulang-
ulang, dan quadriparesis. Beberapa
penderita memerlukan tracheostomi,
gastrostomi untuk makanan dan
penggunaan ventilator yang lama.
Problem ini adalah karena insufisiensi
pernafasan setelah operasi, bisa juga
karena trauma langsung pada medulla
atau kompresi pembuluh darah oleh
tumor.
Karena terlambatnya perubahan
kesadaran atau tanda fokal neurologis
setelah operasi, penderita harus segera
dilakukan scan ulang. Masalah
hydrocephalus dan perdarahan, sindroma
pseudobulbar, yang dapat terjadi stupor,
irritability, labilnya emosi, dysartria,
mutism, nystagmus, dan facial plegia
BAB 7 EPENDYMOMA
dalam tujuh puluh dua jam setelah
operasi.46 Sindroma ini dapat hilang
beberapa minggu sampai bulan. Pada
awalnya sangat sulit membedakan
sindroma ini secara klinis dengan
dekompensasi hydrocephalus, terutama
pada anak muda. Jika sistem ventrikel
melebar dari sebelumnya, dilakukan
pemasangan shunt.
Anak-anak dengan reseksi fossa
posterior tumor memunyai risiko mutism
cerebellar setelah operasi. Mutism
ditemukan 5-30% pada penderita setelah
operasi tumor yang besar di daerah
vermis. Biasanya penyembuhannya
beberapa minggu sampai enam bulan.
Penyembuhannya kembali seperti semula
dengan semua kata-kata dan kalimat
dibandingkan hanya dengan suara,
memberi kesan terlambat bicara daripada
apraxia atau dysartria. Penderita selalu
dilakukan scan, dan ditemukan tipe
cerebellar bicara (cerebellar type speech).
Fenomena ini masih kontroversi.
Kebanyakan mengatakan lesi pada
nucleus dentatus atau pedunculus
cerebelli superior.
Aseptic meningitis tanda demam,
fotofobia, kaku daerah nuchal, dan CSF
pleositosis yang terjadi berhubungan
dengan darah-spinal fluid, dan dianjurkan
serial spinal tap sampai CSF jernih.
Sindroma ini terjadi lima sampai tujuh
hari setelah operasi.
Bila pseudomeningocele terjadi,
jarang dilakukan revisi luka operasi.
Occipital pseudomeningocele diatasi
dengan intermitan lumbal punksi, dibuang
10-20 ml CSF per hari. Jika gambaran
ulangan scan menunjukan ventrikel
melebar, luka operasi terancam bocor,
cairan CSF keluar melalui spinal, atau
jika anak mengalami sakit kepala, letargi,
atau ataxia, dilakukan pemasangan
ventriculoperitoneal shunt. Kira-kira 30%
tumor fossa posterior pada anak-anak
memerlukan shunt.
Melena, abdominal pain dan distensi, dan
hematemesis yang terjadi karena operasi
ini kemungkinan adalah karena stress.
Pencegahan dengan antasida masih
kontroversi. Beberapa studi memakai
pencegahan dengan cimetidine, ranitidine,
atau antasida.
Pengobatan Tambahan
Manajemen penderita dengan
ependymoma secara medis termasuk
terapi tambahan, seperti conventional
radiation therapy, radiosurgery, dan
kemoterapi, steroid untuk edema dan
antikonvulsi pada penderita dengan
ependymoma supratentorial.47
Terapi Radiasi
Pada dewasa atau anak lebih besar,
radiotherapi merupaka standard
tambahan pengobatan diikuti reseksi pada
ependymoma WHO grade II. Pada
penderita tertentu hanya dilakukan operasi
saja, kebanyakan tumor fossa posterior
tidak dapat dilakukan total reseksi dan
rekuren tanpa radiasi setelah operasi.
Terapi radiasi setelah operasi telah
banyak digunakan. Penderita dengan
terapi radiasi setelah operasi, signifikan
lebih baik daripada operasi saja.20 Pada
beberapa senter, percobaan klinik sedang
berlangsung dan tidak diberikan
radioterapi setelah operasi dalam seleksi
ependymoma supratentorial dengan
komplit radiografik reseksi operasi dan
tidak ada penyebaran.48 Terdapat
perbaikan survival dengan craniospinal
radiation (CSA). Studi baru-baru ini,
pada penderita dilakukan myelography,
CT, dan MRI scan, menunjukan insiden
yang rendah (11%) terhadap penyebaran
pada saat diagnosis.18,19 Dosis radiasi
untuk pengobatan ependymoma adalah
4500-5600 cGy. Dosis di bawah ini
berhubungan dengan meningginya angka
107
 BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK

rekuren. Dosis perhari adalah 180-200 radiasi belum dapat ditegaskan, risiko
cGy. Studi baru-baru ini dosisnya 100 tinggi terhadap rekuren pada anak muda
cGy dua kali per hari dan total dosis diterapi dengan kemoterapi saja. Setelah
adalah 7200 cGy, diikuti dengan reseksi total, perlu digunakan modalitas
kemoterapi. Hasilnya dilaporkan 80% free ini. Peranan studi lapangan radiasi
survival dengan total reseksi. Teknik conformal untuk kontrol local dari
radiosurgical saat ini digunakan untuk ependymoma masih berlangsung.
pengobatan lokal rekuren, dengan
menggunakan linear accelerator49 atau Kemoterapi
gamma knife50 dengan ukuran 1000 dan
2000 cGy diberikan dosis tunggal. Ependymoma, sensitif terhadap
Dosis tinggi kemoterapi dicoba kemoterapi. Anak di bawah usia tiga
menggantikan terapi radiasi dengan pada tahun dengan penggunaan kemoterapi
anak usia di bawah enam tahun dengan dapat membantu menghindari efek radiasi
tumor otak yang ganas,51 atau yang merugikan. Kombinasi regimen
menggantikan radiasi dengan kemoterapi kemoterapi terdiri atas cisplatin,
setelah operasi pada anak usia di bawah etoposide (VP-16), carboplatin,
lima tahun.52 vincristin, dan mechlorethamine atau
Pemeriksaan lain fokus dengan cara ifosfaminde, carboplatin, dan etoposide
mengurangi lapangan radiasi dengan (ICE) telah diberikan dengan berbagai
menggunakan radiotherapy conformal. keberhasilan. Ependymoma merupakan
Radiotherapi mengenai pinggir/batas tumor yang jarang. Ada yang
target volume sepuluh mm sekitar sisa menggunakan terapi VETOPEC
tumor setelah operasi. Penderita (vincristin, etoposide, cyclophosphamide,
menerima focal radiasi dengan dosis 54- cisplatin, carboplatin) untuk sisa
55.9Gy diikuti operasi definitive. Sekitar ependymoma, memberi hasil yang
30% diberi kemoterapi sebelumnya. Efek memuaskan.54 Beberapa studi
survival bergantung pada tingkatan tumor mendapatkan respon tumor terhadap dan
dan luasnya reseksi.53 Evaluasi perbaikan survival dengan regimen
radiotherapy conformal penderita usia cisplatin untuk rekuren ependimoma.55
lebih dua belas bulan termasuk pada Walaupun respon-nya tinggi, tidak ada
konsorsium Pediatric Brain Tumor regimen kemoterapi memperlihatkan
dengan usia di bawah tiga tahun, perbaikan survival secara keseluruhan
menggunakan kemoterapi intrathecal, pada dewasa dengan rekuren
kemoterapi sistemik, dan radiotherapy ependymoma. Kemoterapi ditambah
conformal. Radiasi craniospinal masih terapi radiasi dibanding radiasi saja telah
digunakan, atau kombinasi dengan dilakukan dengan kombinasi
kemoterapi pada penderita dewasa dengan cyclohexylnitrosourea (CCNU),
ependymoma yang menyebar. vincristine, and prednisone.
Sampai sekarang tidak ada Penderita usia di bawah tiga
peranan terapi tambahan terhadap tahun saat diagnosis, setelah operasi
ependymoma spinal setelah reseksi diobati dengan vincristine,
operasi total. Terhadap penderita dengan cyclophosphomide, cisplatinum, dan
56
sisa tumor setelah operasi atau rekuren etoposide. Radiasi diberikan setelah
yang awal, radiasi dianggap sebagai dasar anak mencapai usia tiga tahun. Semua
untuk status neurologis dan keadaan angka progresif free survival adalah 43%
medis penderita. Walaupun peranan terapi selama dua tahun, dengan perbandingan

108

BAB 7 EPENDYMOMA

yang baik pada anak yang lebih besar
yang menerima terapi radiasi saat
diagnosis dan memberi kesan bahwa ini
merupakan strategi yang berguna.
Kemoterapi pada penderita dengan
ependymoma telah dievaluasi untuk terapi
anak dengan sisa penyakit atau
menghindari radiotherapi pendeita usia di
bawah tiga tahun.
Hasil akhir yang baik
menggunakan kemoterapi (vincristin,
carboplatin, cisplatin, cyclophosphamide,
dan methotrexate) untuk terapi
ependymoma anak usia di bawah tiga
tahun tanpa metastasis intrakranial.57
Sebanyak 42% bebas radiotherapy selama
lima tahun; median diikuti selama enam
tahun, angka survival sekitar 80% selama
tiga tahun, dan 60% lima tahun,58
memberi kesan bahwa intensif
kemoterapi, terutama tambahan
methotrexate bermanfaat untuk terapi
anak muda dengan ependymoma.
Perbaikan survival juga tampak pada anak
usia di bawah tiga tahun dengan
medulloblastoma dan terapi dengan
methotrexate.59
Kemoterapi konvensional
memunyai efek terhadap berbagai
perbaikan pada hasil akhir ependymoma,
dan radiotherapy dihindari terhadap
perkembangan otak karena efek substansi
neurocognitive. Baru-baru ini ditekankan
mengenai subklasifikasi molekular tumor
ini. hTERT negative berhubungan dengan
angka survival lima tahun dengan 84%
berbanding 41% hTERT positif pada
tumor ini. Beberapa gen telah
diidentifikasi memunyai risiko rekuren,
lamanya onset, dan lokasi tumor.
Strategis baru, seperti terapi target
molekul kecil dan kemoterapi
antiangiogenic sangat interes. Ada yang
menggunakan terapi cocktail dengan oral
antiangiogenic agent termasuk
thalidomide, celecoxib, dan dosis rendah
oral etoposide, dan cyclophosphamide.
Baru-baru ini dicoba, fenofibrate
kombinasi dengan oral thalidomide,
celecoxib, dosis rendah obat oral
etoposide, dan cyclophosphamide, serta
kombinasi bevacizumab dan irinotecan.
Terapi target biologis telah dilakukan,
tetapi respon definitif masih belum dapat
ditentukan.60
Saat ini, kemoterapi digunakan
sebagai terapi tambahan yang lebih nyata
pada penderita dengan sisa penyakit
setelah operasi, dan respon tercapai
dengan operasi kedua dan radiasi
conformal. Kemoterapi dapat juga
mengontrol penyebaran penyakit secara
mikroskopis, tetapi hasilnya jarang
memberi respon secara makroskopis.
Ependymoma Spinal Cord
Prognosis ependymoma pada spinal cord
lebih baik daripada intrakranial. Terapi
operasi masih pilihan utama untuk
ependymoma spinal cord dan total reseksi
biasanya dapat sembuh. Rekomendasi
terapi untuk reseksi ulang , jika sisa tumor
ditemukan pada scan setelah operasi atau
penderita dengan rekuren.61 Terapi radiasi
digunakan apabila reseksi total tidak
memungkinkan. Beberapa studi,
memunyai angka kontrol yang baik
terhadap sisa tumor dengan terapi radiasi,
80% bebas progresif survival tiga tahun
setelah diagnosis.14
Rekuren
Rekuren terjadi 25-80% dari penderita
dan ini bergantung pada reseksi tumor dan
usia penderita. Kebanyakan rekuren
tumor pada daerah asalnya/local adalah
73%, asal dan daerah baru yang terlibat
16%, dan daerah baru/jauh 11%.
Selanjutnya, dilakukan komplit kontras
MR scan otak dan tulang belakang
sebelum operasi ulang karena yang
menyebar memunyai prognosis yang

109


jelek.55 Berbagai terapi digunakan setelah
rekuren termasuk operasi kedua, radiasi,
radiosurgery, kemoterapi, dan dosis
tinggi kemoterapi. Sekitar 20-28%
penderita mencapai total remisi kedua.52
Anak di bawah usia lima tahun tidak yang
menerima radiasi, dan yang melakukan
total reseksi kedua diikuti terapi radiasi
memunyai kesempatan total remisi kedua
(28%). Tidak ada manfaat radiasi untuk
penyakit rekuren jika reseksi total kedua
tidak tercapai.52
Beberapa senter melakukan rutin
MR scan kepala secara regular, untuk
mendeteksi rekuren yang tidak ada gejala.
Cara ini masih kontroversi pada
medulloblastoma/PNET, tetapi pada
ependymoma nampaknya rasional karena
rekuren selalu lokal dan dapat dilakukan
operasi, aman dan lebih efektif bila tumor
kecil.62
Baru-baru ini, Children’s
Hospital di Philadelphia, untuk rekuren
tumor dilakukan scan setiap enam bulan
selama dua tahun, kemudian setiap tahun
selama tiga tahun, dan setiap dua tahun
selama beberapa periode.
Prognosis
Prediksi kelangsungan hidup jangka
panjang termasuk luasnya reseksi saat
operasi dan jumlah sisa tumor pada foto
setelah operasi.63 Walaupun low grade
tumor menurut WHO, lokasi
infratentorial pada anak-anak, tidak
adanya invasi tumor ke brain stem, tidak
ada metastasis,64 perbaikan status
performance, dan usia lebih tua (untuk
ependymoma anak) memunyai hubungan
dengan kelangsungan hidup yang
menguntungkan, faktor-faktor ini tidak
signifikan berhubungan dengan
65
kelangsungan hidup yang panjang.
Reseksi yang luas merupakan
prediksi penting dari hasil akhir, tidak
bergantung pada tingkat histologis dari
110
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
tumor. Penderita dengan total reseksi
tumor terutama pada fossa posterior
memunyai lima tahun, bebas progresif
survival rate mendekati 70%
dibandingkan dengan 30-40% penderita
dengan reseksi sebagian tumor.
Morbiditas /Mortalitas
Prognosis penderita dengan ependymoma
yang tidak diterapi adalah menyedihkan.
Gambaran histologis, terapi dengan
operasi saja, angka survival lima tahun
adalah sebesar 17.27%. Tambahan terapi
radiasi menambah angka survival lima
tahun sebesar 40-87%.21 Ukuran dan
lokasi tumor dapat membatasi efektivitas
radiotherapy. Usia kemungkinan
merupakan faktor penting dalam
membatasi terapi. Kebanyakan tumor
timbul pada populasi anak muda. Dosis
terapi radiasi harus dikurangi untuk
mengurangi efek yang memburuk pada
perkembangan CNS. Tidak ada perbedaan
suku dengan terjadinya ependymoma.
Biologi Molekular
Analisis gen pada ependymoma
memperlihatkan beberapa karakteristik
perbedaan lokasi dan tingkatan spesifik
dari tumor karyotype dan ekpresi gen.
Ependymoma selalu memunyai
karyotypes, dan mayoritas tumor
memperlihatkan perubahan multiple
cytogenetic. Perubahan cytogenetic60 pada
tumor ini adalah monosomy 22, yang
terjadi lebih dari 30% tumor, dan bisa
dilihat pada awal tingkat oncogenesis
ependymoma.66 Rekuren kromosomal
aberasi dan perubahan expressi pada
sejumlah kecil gen dapat membedakan
intrakranial dari spinal cord ependymoma,
dan beberapa penderita, supratentorial
dari tumor fossa posterior.
Sejumlah kelainan kromosom
pada ependymoma termasuk rantai
BAB 7 EPENDYMOMA

melibatkan kromosom 1, 5, 7, 9, dan 12 Sel-sel isoform ini jarang melekat dan

dan hilangnya keterlibatnya kromosom 6, lebih mudah terhadap penyebaran melalui
9, 10, 11, 13, 17, dan 22.67 Hilangnya atau CSF. Walaupun ependymoma tidak
translokasi yang melibatkan kromosom ditemukan pada penderita dengan
22q. Ini lebih sering pada dewasa, tuberous sclerosis, laporan mendapati
termasuk monosomy 22, merupakan berkurangnya atau tidak ada expressi dari
kelainan kromosom paling sering pada tuberin pada ependymoma dewasa.72
ependymoma dan terjadi sering pada Aplikasi analisis gen terhadap
dewasa dengan tumor spinal cord68 dan praktik klinis masih belum secara rutin
mirip dengan anaplastic dan diferensiasi dilakukan, beberapa studi memberi kesan
ependymoma. Gen NF2 terletak pada bahwa teknik ini dapat digunakan untuk
kromosom 22, dan insiden ependymoma stratifikasi risiko pada saat diagnosis.
bertambah pada penderita dengan NF2, Rantai 1q25 berhubungan dengan bebas
daerah yang terlibat dalam hilangnya allel rekuren dan semua survival penderita
kromosom 22 (22q) yang dibedakan dari anak dengan grade III intrakranial
locus NF2, tetapi distal dari locus BCR ependymoma. Sebagai tambahan,
dan putative gen ependymoma pada amplifikasi dari epidermal growth factor
kromosom 22q kemungkinan tidak receptor (EGFR) pada 7p11.2 dengan
bergantung pada gen NF2. Penderita meningginya protein EGFR berhubungan
dengan NF2 insiden bertambah pada dengan prognosis yang jelek menurut
ependymoma, tetapi predominan tumor WHO grade II ependymoma.73
spinal intramedullary dan bukan
intrakranial ependymoma. Sebaliknya ,
populasi pediatric sekitar 90%
intrakranial ependymoma dan 10%
spinal.65 Spinal ependymoma lebih baik
riwayat alami daripada intrakranial.66,69
Mutasi gen NF2 tidak ditemukan dalam
ependymoma intrakranial, tetapi mutasi
NF2 tampak pada sporadic ependymoma
intramedullary spinal.70 Kelainan
kromosom 17p juga ditemukan pada
ependymoma pediatric (50%) dan
translokasi atau hilangnya kromosom 6q
ditemukan pada tumor ini. Gambar 1 Head CT-scan terlihat massa tumor
komponen solid-kistik pada fossa posterior menekan
Mutasi germline jarang pada
pons dengan pelebaran ventrikel IV.
ependymoma, tetapi termasuk mutasi p53
(Li-Fraumeni syndrome), dan penderita
dengan mutasi germline pada gen APC
menyebabkan polyposis pada colon dan
multiple ependymoma (Turcot’s
syndrome).71 Semua ependymoma express
neural cell adhesion molecule (NCAM),
tetapi tidak express E-cadherin.66
Anaplastic ependymoma polysialyted
isoform dari NCAM disebut PSA-NCAM.

111

 BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK

Gambar 2. Durante operasi, tampak tumor terletak diantara kedua serebellum dan telah dilakukan
reseksi total dari tumor

Gambar 3. Setelah operasi tidak terlihat lagi massa tumor. A. MRI T1-weighted potongan sagital. B.
T1-weighted potongan aksial.

Gambar 4. Head CT-scan terlihat massa hiperdens batas tegas intravetrikuler ventrikel lateralis kornu
posterior kanan dengan hidrosefalus.

112

BAB 7 EPENDYMOMA

Gambar 5. Durante operasi

Gambar 6. Struktur papillary (HE, 400x) Pseudorosette (HE, 400x)

Ependimoma varian papillary

113

 BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK

Gambar. a. Pembuluh darah dengan pseudorosette (HE,200X) b. sel-sel tumor tersusun

‘palisade’ (HE,400x) jaringan tumor otak tampak lembaran-lembaran sel dengan bentuk inti
bulat, oval dan spindel, dan sebagian kromatin padat, sebagian lagi kasar dengan nucleoli
sebagian menonjol. Sesetempat pada pinggiran massa tumor tampak sel epitel yang
tersusun sejajar seperti pagar (palisade). Pada stroma tampak pembuluh darah yang
dikelilingi oleh sel tumor membentuk struktur pseudorosette. Pembuluh darah proliferasi,
dilatasi dan sebagian kongesti. Kesimpulan: Ependymoma WHO grade II

Gambar. Histologis tumor dari lantai ventrikel IV, perivascular pseudorosettes

Pseudorosettes X100 - Ependymoma dengan typical pseudorosettes (sufitni)

114

BAB 7 EPENDYMOMA

rhabdoid tumors and meningiomas.

Tinjauan Pustaka Int J Cancer. 1995;64:243-247
10. Robertson PL, Zeltzer PM, Boyett
1. Massimino M, Buttarella FR, JM, et al. Survival and prognostic
Antonelli M, Dandola L, Modena P, factors following radiation therapy
Giangaspero F. Intracranial and chemotherapy for ependymomas
ependymoma: factors affecting in children: a report of the Children’s
outcome. Future Oncol. Mar Cancer Group. Journal of
2009;5(2):207-216 Neurosurgery 1998;88:695-703
2. Ernestus RI, Schroder R, Stutzer H, 11. Newton HB, Henson J, Walker RW.
Klug N. Prognostic relevance of Extraneural metastases in
localization and grading in ependymoma. Journal of
intracranial ependymomas of Neurooncology 1992;14:135-142
childhood. Childs Nerv Syst. 12. Ernestus R, Schroder R, Klug N.
1996;12:522-526 Spontaneous intracerebral
3. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, hemorrhage from an unsuspected
Hankey BF, Miller BA, Clegg L, ependymoma in early infancy. Childs
Edwards BK. SEER Cancer Statistics Nerv Syst. 1992:357-360
Review 2002, 1973-1999. Bethesda, 13. Horn B, Heideman R, Geyer R et al.
MD: National Cancer Institute A multi-instititional retrospective
4. Applegate GL, Marymont study of intracranial ependymoma in
MH. Intracranial ependymomas: a children: identification of risk factors.
review. Cancer Journal of Pediatric Hematology &
Invest 1998;16(8):588-593 Oncology 1999;21:203-211
5. Schwartz TH, Kim S, Glick RS, et 14. Waldron JN, Laperriere NJ,
al. Supratentorial ependymomas in Jaakkimainen L, Simpson WJ, Payne
adult D, Milosevic M, Wong CS. Spinal
patients. Neurosurgery Apr 1999;44(4 cord ependymomas: a retrospective
):721-731 analysis of 59 cases. International
6. Polednak A, Flannery J. Histology of Journal of Radiation Oncology,
cancer incidence and prognosis:SEER Biology, Physics 1993;27:223-229
population-based data, 1973-1987. 15. Wager M, Lapierre F, Blanc JL,
Brain, other central nervous system, Listrat A, Bataille B. Cauda equina
and eye cancer. Cancer. 1994;75:330- tumors: a French multicenter
337 retrospective review of 231 adult
7. Constantini S, Allen J, Epstein F. cases and review of the literature.
Pediatric and adult primary spinal Neurosurgical Review 2000;23:119-
cord tumors. In: Black P, Loeffler J 129
(eds) Cancer of the nervous system. 16. Poppleton H, Gilbertson RJ. Stem
Blackwell Science, Cambridge cells of ependymoma. Br J Cancer Jan
1997:638-639 15 2007;96(1):6-10
8. Russell D, LJR. Pathology of Tumors 17. Barone BM, Elvidge AR.
of yhe Nervous System. Baltimore, Ependymomas. A clinical survey. J
MD: Williams & Wilkins; 1994 Neurosurg. Oct 1970;33(4):428-438
9. Slave I, MMM, Dunn M, et al. Exon 18. Spoto GP, Press GA, Hesselink JR,
scanning for mutations of the NF-2 Solomon M. Intracranial
gene in pediatric ependymoma, ependymoma and subependymoma:

115

 BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK

MR manifestations. AJNR Am J 29. Wang A, Sutton L, Cnann A, et al.

Neuroradiol. Jan-Feb 1990;11(1):83- Proton MR spectroscopy of pediatric
91 cerebellar tumors. AJNR.
19. Osborn AG, Astrocytomas and other 1995;16:1821-1833
Glial Neoplasms. Diagnostic 30. Rezai A, Woo H, Lee M, et al.
Neuroradiology. 1994:570-571 Disseminated ependymomas of the
20. Loevner LA. Imaging features of central nervous system. J Neurosurg.
posterior fossa neoplasms in children 1996;85:618-624
and adults. Semin Roentgenol. Apr 31. Rousseau P, Habrand JL, Sarrazin D,
1999;34(2):84-101 et al. Treatment of intracranial
21. Sanford RA, Gajjar A. epedymomas of children: review of a
Ependymomas. Clin Neurosurg. 15-year experience. International J
1997;44:559-570. Radiat Oncol Biol Phys.
22. Swartz JD, Zimmerman RA, Bilaniuk 1994;28(2):381-386
LT. Computed tomography of 32. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD,
intracranial ependymomas. Cavence WK (eds). WHO
Radiology. Apr 1982;143(1):97-101 Classification of Tumors of the
23. Armington WG, Osborn AG, Central Nervous System.
Cubberley DA, Hansberger HR, International Agency for Research on
Boyer R, Naidick TP. Supratentorial Cancer, Lyon 2007
ependymoma: CT appearance. 33. Prayson RA, Suh JH.
Radiology. Nov 1985;157(2):367-372 Subependymomas: clinicopathologic
24. Vezina LG, Packer RJ. Infratentorial study of 14 tumors, including
brain tumors of childhood. comparative MIB-1
Neuroimaging Clin N Am. May immunohistochemical analysis with
1994;4(2):423-436 other ependymal neoplasms. Arvhives
25. Han BK, Babcock DS, Oestreich AE. of Pathology and Laboratory
Sonography of brain tumors in Medicine/Archives of Pathology &
infants. AJR Am J Roentgenol. Jul Laboratory Medicine 1999;123:306-
1984;143(1):31-36 309
26. Furie DM and Provenzale JM. 34. Debiec-Rychter M, Hagemeijer A,
Supratentorial ependymomas and Sciot R. Cytogenetic analysis in three
subependymomas: CT and MR cerebral subependymomas: further
appearance. Journal of Computer evidence for a hamartomatous nature?
Assisted Tomography 1995;19:518- Cancer Genetics and Cytogenetics
526 2000;122:63-64
27. Tortori-Donati P, Fondelli MP, Cama 35. Smyth MD, Pitts L, Jackler RK,
A, Garre ML, Rossi A, Andreussi L. Aldape KD. Metastatic spinal
Ependymomas of the posterior cranial ependymoma presenting as a
fossa: CT and MRI findings. vestibular schwannoma. Case
Neuroradiology 1995;37:238-243 illustration. Journal of Neurosurgery
28. Atlas S, Lavi E. Intra-axial brain 2000;92:247
tumors. In: Atlas S, ed. Magnetic 36. Ciraldo AV, Platt MS, Agamanolis
Resinance Imaging of the Brain and DP, Boeckman CR. Sacrococcygeal
Spine, ed. Philadelphia: Lippincott- myxopapillary ependymomas and
Raven; 1996 ependymal rests in infants and

116

BAB 7 EPENDYMOMA
children. Journal of Pediatric Surgery
1986;21:49-52
37. Reyes-Mugica M, Chou PM, Myint
MM, Ridaura-Sanz C, Gonzalez-
Crussi F, Tomita T. Ependymomas in
children: histologic and DNA-flow
cytometric study. Pediatric Pathology
1994;14:453-466
38. Catsman-Berrevoets CE, Van Dongen
HR, Mulder PG, et al. Tumour type
and size are high risk factors for the
syndrome of "cerebellar" mutism and
subsequent dysarthria. J Neurol
Neurosurg
Psychiatry. Dec 1999;67(6):755-757
39. Lapras C, Palet J, et al. Cerebellar
astrocytomas in childhood. Childs
Nerv Sys. 1986;2:55
40. Kessler L, Dugan P, Concannon J.
Systemic metastases
medulloblastoma promoted by
shunting. Surg Neurol. 1975;3:147
41. Albright A. Posterior fossa tumors.
Neurosurg Clin N Am. 1992;3:881-
891
42. Park T, Hoffman H, Hendrick E, et al.
Medulloblastoma, clinical
presentation and management.
Experience at the Hospital for Sick
Children, Toronto, 1950-1980. J
Neurosurg. 1983;58:543-552
43. McLaurin R. On the use of
precraniotomy shunting in the
management of posterior fossa tumors
in children. A cooperative study. In:
Chapman P,ed. Concepts in Pediatric
Neurosurgery, Vol 6. Basel: Karger.
1985:1-5
44. Nagib M, O’Fallon M. Posterior fossa
lateral ependymoma in childhood.
Pediatr Neurosurg. 1996;24:299-305
45. Morita A, Kelly P. Resection of
intraventrikular tumors via
computer-assisted volumetric
stereotactic approach. Neurosurgery.
32:920-927, 1993
46. Wisoff J, Epstein F. Pseudobulbar
palsy after posterior fossa operation in
children. Neurosurgery. 1984;15:707-
709
47. Merchant TE. Current management of
childhood ependymoma. Oncology
(Williston Park). 2002/05;16(5):629-
642, 644; discussion 645-646, 648
48. Palma L, Celli P, Cantore G.
Supratentorial ependymomas of the
first two decades of life: long term
follow-up of 20 cases (including two
subependymomas). Neurosurgery.
1993;32:169-175
49. Dunbar S, Tarbell N, Kooy H, et al.
Stereotactic radiotherapy for pediatric
and adult brain tumors: preliminary
report. Int J Rad Oncol Biol Phys.
1994;30:531-539
of 50. Hirato M, Nakamura M, Inoue H, et
al. Gamma knife radiosurgery for the
treatment of brainstem tumors.
Stereotact Funct Neurosurg.
1995;64(suppl):32-41
51. Mason WP, Goldman S, Yates AJ,
Boyett J, Li H, Finlay JL. Survival
following intensive chemotherapy
with bone marrow reconstitution for
children with recurrent intracranial
ependymoma-a report of the
Children’s Cancer Group. Journal of
Neurooncology 1998;37:135-143
52. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D
et al. Postoperative chemotherapy
without irradiation for ependymoma
in children under 5 years of age: a
multicenter trial of the French Society
of Pediatric Oncology. Journal of
Clinical Oncology 2001;19:1288-
1296
53. Merchant TE, Li C, Xiong X, Kun
LE, Boop FA, Sanford RA.
a Conformal radiotherapy after surgery
for paediatric ependymoma: a
prospective study. Lancet Oncology
2009;10:258-266
117

54. White L, Kellie S, Gray E, et al.
Postoperative chemotherapy in
children less than 4 years of age with
malignant brain tumors: promising
initial response to a VETOPEC based
regimen. A study of the Australian
and New Zealand Children’s Cancer
Study Group (ANZCCSG). Journal of
Pediatric Hematology & Oncology
1998;20:125-130
55. Goldwein J, Glauseer T, Packer R, et
al. Recurrent intracranial
ependymoma in children survival,
patterns of failure, and prognostic
factors. Cancer. 1990;66:557-563
56. Duffner P, Horowitz M, Kirscher J.
Postoperative chemotherapy and
delayed radiation in children less than
three years of age malignant brain
tumors. N Engl J Med.
1993;328:1725-1731
57. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL,
et al. Primary postoperative
chemotherapy without radiotherapy
for intracranial ependymoma in
children: the UKCCSG/SIOP
prospective study. Lancet Oncology
2007;8:696-705
58. Bouffet E, Tabori U, Bartels U.
Pediatric ependymomas: should we
avoid radiotherapy? Lancet Oncology
2007;8:665-666
59. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et
al. Treatment of early childhood
medulloblastoma by postoperative
chemotherapy alone. New England
Journal of Medicine 2005;352:978-
986
60. Bouffet E, Capra M, Bartels U.
Salvage chemotherapy for metastatic
and recurrent ependymoma of
childhood. Childs Nerv Syst
2009;25:1293-1301
61. Nadkarni TD, Rekate HL. Pediatric
intramedullary spinal cord tumors.
Critical review of the literature.
118
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
Childs Nervous System 1999;15:17-
28
62. Torres C, Rebsamen S, Silber J, et al.
Surveillance scanning of children
with medulloblastoma. New Eng J
Med. 1994;330:892-895
63. Healey EA, Barnes PD, Kupsky WJ,
Scott RM, Sallan SE, Black PM. The
prognostic significance of
postoperative residual tumor
inependymoma. Neurosurgery. May 1
991;28(5):666-671; discussion 671-
267
64. Carrie C, Mottolese C, Bouffet E,
Negrier S, Bachelot TH, Lasset
C. Non-metastatic childhood
ependymomas. Radiother
Oncol. Aug 1995;36(2):101-106
65. McGuire CS, Sainani KL, Fisher
PG. Both location and age predict
survival in ependymoma: a SEER
study. Pediatr Blood
Cancer. Jan 2009;52(1):65-69
66. Hamilton RL, Pollack IF. The
molecular biology of ependymomas.
Brain Pathol. 1997;7:807-822
67. Modena P, Lualdi E, Facchinetti F et
al. Identification of tumor-spesific
molecular signatures in intracranial
ependymoma and association with
clinical characteristic. Journal of
Clinical Oncology 2006;24:5223-
5233
68. Park JP, Chaffee S, Noll WW,
Rhodes CH. Constitutional de novo
t(1;22)(p22;q11.2) and ependymoma.
Cancer Genetics 1996;86:150-152
69. Guttman DH, Giordano MJ, Fishback
AS, et al. Loss of merlin expression in
sporadic meningiomas,
ependymomas, and schwannomas.
Neurology. 1997;49:267-270
70. Birch BD, Johnson JP, Parsa A, et al.
Frequent type 2 neurofibromatosis
gene transcript mutations in sporadic
intramedullary spinal cord
BAB 7 EPENDYMOMA

ependymomas. Neurosurgery. 1996;

39:135-140
71. Torres CF, Korones DN, Pilcher W.
Multiple ependymomas ina patient
with Turcot’s syndrome. Med Pediatr
Oncol. 1997;28:59-61
72. Wienecke R, Guha A, Maize JC, et al.
Reduced TSC2 RNA and protein in
sporadic astrocytomas and
ependymomas. Ann Neurol.
1997;42:230-235
73. Mendrzyk F, Korshunov A, Benner
A, Toedt G, Pfister S, Radlwimmer B,
Lichter P. Identification of gain on 1q
and epidermal growth factor receptor
overexpression as independent
prognostic markers in intracranial
ependymoma. Clinical Cancer
Research 2006;12:2070-2079

119