BUKU SAKU

AKREDITASI

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA

PARE
 Sambutan Direktur

Syukur Alhamdulillah Kehadirat Allah SWT, Buku Saku Akreditasi

untuk RSIA KASIH BUNDA Pare, telah selesai disusun, yang bertujuan
untuk membantu semua staf, baik dokter, perawat, tenaga kesehatan
lainnya, dan semua karyawan yangberada di area Pimpinan ataupun staf,
untuk lebih memahami proses dan tujuan dari Akreditasi.

Akreditasi RS bertujuan meningkatkan Mutu dan Menjaga

Keselamatan pasien, sehingga staf merasa nyaman dan aman utuk
memberikan pelayanan begitupun dengan pasien merasa nyaman dan
aman menerima pelayanan di RSIA KASIH BUNDA, maka untuk itu Semoga
buku ini dapat menjadi pedoman dalam pelaksanaan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan Visi “Impian jadi Kenyataan”

Semoga bermanfaat untuk semua, Amin

RSIA KASIH BUNDA

Direktur,

Dr. EKAWATI SUTIKNO, MM, M.Kes

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 1

 DAFTAR ISI

Sambutan Direktur .....................................................................................1

Daftar Isi .....................................................................................................2

Visi RS ........................................................................................................5
Misi RS .......................................................................................................5
Moto RS .....................................................................................................5
Semboyan RS ..............................................................................................5
Tujuan RS ...................................................................................................5
Setruktur Organisasi RS ...............................................................................6
Bagaimana Proses Rekruitmen Di Rsia Kasih Bunda ? ....................................7
Kredensial ? ................................................................................................7
Prosedur Pengajuan Kredensial Staf Medis ..................................................8
Prosedur Pengajuan Kredensial Perawat Dan Bidan ......................................9
Prosedur Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan Lain ................................10
Akreditasi Rumah Sakit ...............................................................................11
Bagaimana Cara Melakukan Skrining ? .........................................................11
Triage ..........................................................................................................12
Transfer Pasien ............................................................................................13
Discharge Planning ......................................................................................15
Alur Penerimaan Pasien ...............................................................................16
Case Manager ..............................................................................................17
DPJP ............................................................................................................17
DPJP Utama .................................................................................................17
Hak Pasien ..................................................................................................18
Tata Laksana Perlindungan Privasi Dan Informasi Pasien ..............................20
Perlindungan Harta Milik Pasien ..................................................................21
Fasilitas Perlindungan Harta Benda Milik Pasien ...........................................21
Panduan Perlindungan Fisik Pasien Dari Kekerasan.......................................22
Tata Laksana Perlindungan Informasi Pasien ................................................25
Do Not Resusitate (DNR) .............................................................................28
Bagaimana Perawatan Pasien Terminal ? .....................................................28
Apa Yang Dimaksud Dengan Pelayanan Pasien Terintegrasi ? ........................30
Pelayanan Apa Saja Yang Termasuk Risiko Tinggi ? ......................................31
Bagaimana Resusitasi Jantung Paru Diberikan? ............................................32
Bagaimana Periksa Nadi Saat Bhd ? ..............................................................33
Bagaimana Melakukan Pijat Jantung Pada Bhd ..........................................35

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 2

 Bagaimana Memberikan Bantuan Nafas ? .................................................... 34
Bagaimana Cara Memberikan Recovery Position ? ....................................... 41
Pelayanan Anestesi Dan Bedah .................................................................... 42
Bagaimana Pelayanan Intra Anestesi Diberikan ? ......................................... 42
Bagaimana Pelayanan Pasca Anestesi Diberikan ? ........................................ 42
Bagaimana Pelayanan Pre Operatif Diberikan ? ............................................ 43
Bagaimana Pelayanan Obat Diberikan ? ....................................................... 44
Bagaimana Pengawasan Dan Pengamanan Obat Dilaksanakan ? ................... 45
Bagaimana Penyimpanan Obat Dilaksanakan ? ............................................ 46
Bagaimana Obat Diawasi Dilaksanakan ? ..................................................... 47
Obat Yang Ditarik Dan Dimusnahkan............................................................ 47
Resep Yang Dilayani Oleh Farmasi Adalah ? .................................................. 48
Standar Penulisan Resep Harus Mencantumkan ........................................... 48
Bagaimana Cara Menjaga Keamanan Obat Diawasi ? .................................... 48
Cara Pendistribusian Obat ........................................................................... 48
Bagaimana Penggunaan Obat Pasien Yang Dibawa Dari Luar ? ...................... 49

HPK (Hak Pasien Dan Keluarga) .................................................................... 50

Bagaimana Cara Mengidentifikasi Pasien .................................................... 51
Bagaimana Cara Melakukan Komunikasi Yang Efektif ?................................. 51

Bagaimana Cara Melakukan Peningkatkan Kewaspadaan Obat? ................... 53

Bagaimana Cara Mengeja/Penyebutan Obat Kategori Norum/Lasa? ............. 53

Bagaimana Menjalankan Ketepatan Operasi ................................................ 53

Bagaimana Pencegahan Resiko Pasien Jatuh : .............................................. 54

7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien ........................................................ 55

Apakah Yang Dimaksud Dengan Pmkp ? ....................................................... 56

Apakah Yang Dimaksud Dengan Insiden ? .................................................... 58
Bagaimana Cara Menganalisa Matriks Grading Risiko ? ................................ 59

Bagaimana Alur Pelaporan Mutu Dan Keselamatan Pasien ........................... 60

Apa Yang Dimaksud Dengan RCA dan FMEA ................................................ 61

Bagaimana Pemisahan Sampah Sampah Infeksius ........................................ 62

Apa Saja Yang Termasuk Standar Kewaspadaan ? ......................................... 63

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 3

 Simbol Bahan Berbahaya Dan Beracun .........................................................64
Bahan-Bahan Berbahaya Dan Beracun..........................................................65
Simbol Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun .............................................66
Pelayanan Obstetri Neonatus Emergensi Komprehensif(Ponek) ...................67

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 4

  VISI
Menjadikan RSIA“KASIH BUNDA” Pare sebagai rumah sakit khusus
rujukan yang berorientasi pada profesionalisme dan kepuasan pasien
yang berlandaskan pada etika profesi
 MISI
Mewujudkan Impian Jadi Kenyataan

 MOTTO
Service Patient for Total Customer Satisfaction

 SEMBOYAN
Terbaik dari yang paling baik

 NILAI :
C Cepat dan tanggap akan kebutuhan pasien dengan meningkatkan terus
professional yang berlandaskan etika profesi dan berorientasi pada
kepuasan Anda
E Efektif dan Efisien dalam melakukan setiap pekerjaan dengan
mengedepankan nilai kejujuran, keterbukaan, dan kebersamaan dalam
setiap komitmen
R Ramah dan sopan dalam melayani pasien tanpa mengurangi etika dan
kepribadian
I Informatif
A Aktif dalam mewujudkan visi, misi dan tujuan RSIA KASIH BUNDA Pare

 TUJUAN
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 5

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 6
 BAGAIMANA PROSES REKRUITMEN DI RSIA KASIH BUNDA ?
Proses rekruitmen di RSIA Kasih Bunda meliputi :
1. Seleksi administrasi
2. Tes Tulis
3. Interview I
4. Tes kesehatan (HbSag, HIV, Thorax)
5. Interview II
Untuk setiap pegawai baru harus dilakukan orientasi :
1. Orientasi umum (visi, misi, struktur organisasi, program rumah sakit,
akreditasi, PPI dan kebijakan rumah sakit)
2. Orientasi khusus (unit tempat bekerja)
Program diklat WAJIB diadakan oleh rumah sakit :
1. Pelatihan RJP / BLS
2. Pelatihan Penanganan Kebakaran
3. Pelatihan Hand Hygiene
4. Pelatihan Komunikasi Efektif

KREDENSIAL ?
Kredensial merupakan proses evaluasi suatu rumah sakit terhadap
seorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis
tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode
tertentu.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 7

 PROSEDUR PENGAJUAN KREDENSIAL STAF MEDIS

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 8

 PROSEDUR PENGAJUAN KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN

TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

Mengajukan permohonan kepada direktur

DIREKTUR
Disposisi tugas kepada komite keperawatan

KOMITE KEPERAWATAN

Telaah Kelengkapan dokumen Disposisi Berkas Kepad Sub-

KomiteKredensial

SUB KOMITE KREDENSIAL

Melaksanakan Kredensial Membuat surat

rekomendasi

KOMITE KEPERAWATAN
Disposisi berkas kepada direktur

DIREKTUR

Pernerbitan surat penugasan klinis(SPK)

TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

Mengajukan kembali saat akan beakhirnya masa berlaku SPK (rekredensial)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 9

 PROSEDUR PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

TENAGA KESEHATAN LAIN

Mengajukan permohonan kepada direktur

DIREKTUR
Disposisi tugas kepada tenaga kesehatan lain

TIM KREDENSIAL
Melaksanakan Kredensial Membuat surat
rekomendasi
Kepada direktur

DIREKTUR
Pernerbitan surat penugasan klinis(SPK)

TENAGA KESEHATAN LAIN

Mengajukan kembali saat akan beakhirnya masa berlaku SPK (rekredensial)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 10

 AKREDITASI RUMAH SAKIT adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh
pemerintah pada managemen rumah sakit, karena telah memenuhi standar
yang ditetapkan.

Tujuan akreditasi rumah sakit adalah meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, sehingga sangat dibutuhkan oleh masyarakat yang semakin
selektif untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu.

Rumah sakit yang telah terakreditasi akan mendapatkan pengakuan dari

Pemerintah karena telah memenuhi standar pelayanan dan managemen
yang ditetapkan.

BAGAIMANA CARA MELAKUKAN SKRINING ?

Pasien diterima bila RSIA KASIH BUNDA tersedia pelayanan Rawat Inap &
Rawat Jalan yang pasti sesuai Kebutuhan Pasien
 Jenis pelayanan yang tersedia sesuai dengan jadwal pelayanan dan
jadwal praktek dokter
 Dilakukan saat pertama kali kontak dengan pasien di:
1. Unit rawat jalan dengan Evaluasi Visual/Pengamatan oleh
Perawat
2. UGD oleh Petugas Skrining, dengan kriteria :
a. Evaluasi visual atau pengamatan.
b. Pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik.
c. Pemeriksaaan Laboratorium

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 11

 TRIAGE adalah suatu system pembagian atau klasifikasi, untuk menentukan
prioritas berdasarkan kegawatannya.
KLASIFIKASI KETERANGAN
Mengancam jiwa, perlu resusitasi dan atau penanganan
Prioritas I segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Seperti
(Merah) : gangguan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Segera
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak,
syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, luka
bakar tingkat II dan III > 25 %
Potensial mengancam nyawa bila tidak segera ditangani
Prioritas II dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan
(Kuning) bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar,
Delayed
luka bakar tingkat II dan III < 25 %. trauma
thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
Prioritas III segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir.
(Hijau) Contoh luka superfisial, luka-luka ringan.

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah.

Priorotas 0 Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis,
(Hitam) trauma kepala kritis.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 12

 TRANSFER PASIEN adalah pemindahan pasien dan data rekam medis dari
suatu unit pelayanan ke pelayanan lain, dengan ketentuan sbb:

DRJT PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

0 ABC/ Perawat BLS/ PPGD Brankar, Kursi Roda

hemodinamik
stabil
1 ABC/ Perawat BLS/ PPGD Oksigen, Brankar,
hemodinamik Tiang infuse, Pompa
stabil, infuse, Pulse
Namun Oksimetri.
berpotensi tidak
stabil
2 Airway, Perawat • BLS/ PPGD Derajat 1 + suction,
Breathing, Dokter • Transfer Baterai, seta
Circulation monitor EKG,
(ABC) tidak tensimeter dan
stabil dan butuh Defibrillator (DC
observasi lebih Shock), Ambubag
ketat
3 Airway, Perawat • BLS/ PPGD Derajat 2 + Jackson
Breathing, Dokter • Transfer Rees. scop stretcher
Circulation dan long spine
(ABC) tidak board
stabil, butuh
bantuan napas
dan atau dengan
gagal system
organ lainnya

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 13

 Dilaksanakan untuk Tranfer Ekternal (Keluar Rumah Sakit) dengan
ketentuan sbb:

DRJT KONDISI PASIEN PETUGAS + PERALATAN

KETERAMPILAN
0 Airway, Breathing, Perawat + Kendaraan High
Cirkulasi (ABC) / BHD/PPGD/BTCLS Dependency Servis
hemodinamik stabil HDS / Ambulance
1 ABC/ hemodinamik Perawat + Derajat 0 + oksigen,
stabil, BHD/PPGD/BTCLS Suction, Tiang Infus,
Namun berpotensi Infus Pump dengan
tidak stabil Baterai, Oksimetri,
Ambubag, Obat
Emmergency
2 ABC tidak stabil dan • PWT + BHD/ Derajat 1 + Monitor
membutuhkan PPGD/ BTCLS EKG, tensimeter dan
observasi lebih • Dokter + ATLS / Defibrillator (DC
ketat ACLS Shock), Ambubag,
Obat Emergency
3 ABC tidak stabil, Perawat + BHD/ Derajat 2 + ventilator
butuh bantuan PPGD/ BTCLS portable (Ambulance
napas dan atau Dokter + ATLS RS tempat rujukan)
dengan gagal / ACLS
system organ
lainnya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 14

 DISCHARGE PLANNING (Perencanaan Pasien Pulang) adalah proses
dimulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, dilanjutkan dengan
perawatan sampai pasien merasa siap untuk pulang, disiapkan setelah 48
jam pasien masuk RS

1. Pengkajian meliputi:
a. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
b. Kemampuan keluarga merawat
c. Masalah tempat tinggal
d. Edukasi alat bantu
e. Budaya dan gaya hidup pasien
f. Keperluan rujukan ke Fasilitas Kesehatan lain
g. Kebutuhan transportasi saat pulang
2. Masalah Pemulangan
3. Perencanaan berdasarkan kriteria (Obat, Lingkungan, Pengobatan,
Pendidikan Kesehatan dan rujukan rawat jalan, dan Diet)
4. Implementasi : dilaksanakan setelah 2 x 24 jam pasien mendapat
pelayanan di RS
5. Evaluasi : sejauh mana pasien memahami setiap informasi

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 15

 BAGAIMANA ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP ?

ALUR PELAYANAN PASIEN

RSIA KASIH BUNDA PARE

PASIEN DATANG

UNIT GAWAT DARURAT

(UGD)

LOBI DEPAN
PENDAFTARAN PASIEN

POLIKLINIK

PENDAFTARAN PASIEN
PENUNJANG RAWAT INAP /
(LABORATORIUM) IDENTIFIKASI PASIEN

LOKET PEMBAYARAN MRS / RAWAT INAP

(KASIR)

FARMASI

PASIEN PULANG RAWAT INAP

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 16

 CASE MANAGER (Kaper/Karu Shift pagi, Katim Shift siang dan malam)
adalah tenaga professional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen
pelayanan pasien :
1. Melakukan skrining pasien yang membutuhkan manajemen pelayanan
pasien, berdasarkan : Risiko. Biaya, dan Potensi complain yang tinggi,
Kasus penyakit kronis, Kasus komplek.rumit, Pembiayaan yang komplek,
Kasus melebihi rata-rata lama rawat.
2. Setelah pasien ditentukan sebagai klien MPP, maka dilakukan asesmen
utilitas dengan mengumpulkan berbagai informasi klinis, psiko-sosial,
sosio-ekonomis, maupun system, pembayaran yang dimiliki pasien.
3. Merencanakan manajemen pelayanan pasien, berkolaborasi dengan
DPJP serta anggota tim klinis lainnya.
4. Memfasilitasi interaksi antara MPP dan DPJP serta para anggota tim
klinis lainnya.
5. Memfasilitasi pembebasan dari hambatan pelayanan.
6. Memfasilitasi dan memberikan advokasi pasien untuk pelayanan
optimal.
7. Bukti dokumentasi kegiatan MPP di RM.

DPJP adalah seorang dokter sesuai dengan kewenangan klinis memberikan

asuhan pelayanan medis lengkap kepada satu pasien dengan satu patologi
penyakit dari awal sampai dengan akhir perawatan baik rawat inap maupun
rawat jalan.

DPJP Utama adalah Ketua tim proses pengelolaan asuhan medis terhadap
pasien yg dilakukan oleh dokter dari salah satu DPJP, Penentuan DPJP
Utama berdasarkan :
1. Penyakit yang paling menonjol
2. Kesepakatan di antara DPJP yang merawat pasien
3. Apabila ada konflik diantara DPJP terkait penunjukan DPJP Utama maka
akan diselesaikan oleh Ketua Komite Medik, dengan mekanisme DPJP
awal melaporkan ke Ketua Medis.
4. DPJ Utama untuk di NICU adalah Dokter Spesialis Anak

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 17

 HAK PASIEN
Setiap Pasien Mempunyai Hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standard prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualias pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit;
9. Medapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
10.Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11.Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya:
12.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
16.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
kepercayaan yang dianutnya;
17.Menggugat dan/ atau menuntut Rumah Sakit pabila Rumah Sakit disuga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standard baik secara
perdata ataupun pidana;

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 18

 18.Dan mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standard pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 19

 KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati /
perjanjian yang telah dibuatnya.
2. Pasien dan atau penanggung berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan rumah sakit / dokter.
2. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang merawat.
3. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
rumah sakit.
4. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatan

TATA LAKSANA PERLINDUNGAN PRIVASI DAN INFORMASI PASIEN

1. Petugas Front Office (FO) menjelaskan perlindungan privasi dan
kerahasiaan informasi tentang penyakit pasien.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang cara menyampaikan,
apabila ada privasi khusus dan kerahasiaan informasi tentang penyakit
pasien yang perlu dijaga selama dalam masa perawatan.
3. Petugas menanyakan apakah ada privasi khusus dan kerahasiaan
informasi tentang penyakit yang perlu dilindungi oleh rumah sakit dan
memberikan formulir terkait permintaan privasi dan kerahasiaan
informasi (formulir general consent) untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien dan petugas Front Office (FO) yang selanjutnya menjadi
pedoman pemberi pelayanan kesehatan.
4. Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait, sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga privasi dan kerahasiaan informasi
pasien selama dalam perawatan, diantaranya petugas :
a. Menutup akses masuk pengunjung sesuai permintaan (baik keluarga,
kerabat)
b. Menempatkan tanda/sign pada pintu masuk kamar.
c. Memastikan preferensi pasien untuk gender atau jenis kelamin
petugas yang diberi izin masuk kamar.
d. Harus mengetuk pintu dulu sebelum pasien masuk ruangan.
e. Di setiap tindakan/pemeriksaan termasuk transportasi, terlindungi
dengan pintu kamar/tirai/selimut tertutup.
f. Menyimpan file pasien sesuai tempatnya (rak RM di kprwtn)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 20

 PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN ADALAH MENJAGA/MELINDUNGI
BARANG MILIK PASIEN SELAMA PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT.
Tata Laksana Perlindungan Harta Benda Milik Pasien
a. Petugas memastikan kepada pasien dan keluarganya untuk menjaga
harta benda miliknya dan hanya membawa sesuai kebutuhan
b. Petugas memberikan informasi tentang fasilitas yang dapat
dipergunakan oleh pasien/keluarga untuk menjaga barang berharga.
c. Petugas memberikan kunci dari fasilitas yang dapat dipergunakan oleh
pasien/keluarga dalam menjaga barang berharga yang dimiliki pasien.
d. Dalam suatu kondisi tertentu pasien/keluarga dapat menitipkan barang
berharga kepada tugas dengan menggunakan prosedur penitipan.

FASILITAS PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

1. Lemari berkunci
2. Kotak penitipan/penyimpanan barang pasien yang memiliki kunci
(Keperawatan)
3. Area Parkir

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 21

 PANDUAN PERLINDUNGAN FISIK PASIEN DARI KEKERASAN
Perlindungan terhadap ekspresi yang dilakukan secara fisik dengan
mencerminkan tindakan agresi dan penyerangan
pada kebebasan atau martabat seseorang. Kekerasan fisik dapat dilakukan
oleh perorangan atau sekelompok orang.

CODE KETERANGAN RESPON SEKUNDER RESPON PRIMER

CODE GREY / Gg. Situasi Lindungi/pertahankan Berusaha untuk
Keamanan Tanpa berbahaya diri sendiri dan mengurangi tk
Senjata berhubungan hubungi pusat risiko/bahaya
dengan komando untuk dengan memantau
kejahatan mengaktifkan code ketat daerah/ruang
tanpa senjata grey perawatan
terpencil (CCTV)
CODE PINK Bayi/anak 1. Periksa berkala Segera periksa
Penculikan Bayi hilang/diculik ruang bayi/anak seluruh area , jika
dari rumah 2. Monitor CCTV terlihat hubungi
sakit 3. Awasi pintu pusat komando
keluar thd seluruh untuk laporan
pengunjung lokasi penemuan
dengan bayi/anak
CODE PURPLE / Adanya 1. Lapor ke ruang 1. Lapor ke
Evakuasi ancaman di rawat inap koordinator
lingkungan 2. Umumkan code siaga bencana
rumah sakit purple 2. Pertimbangan
evakuasi
CODE BLUE Situasi pada 1. Lapor ke ugd / 1. Lapor ke dokter
/Kewaspadaan kegawat ruang rawat inap UGD / tenaga
pada daruratan 2. Umumkan code kesehatan yg
kegawatdaruratan pasien blue kompeten
pasien
CODE RED Adanya 1. Lapor ke Petugas 1. Lapor ke
Bencana bencana 2. Umumkan Code Petugas
kebakaran kebakaran di Red (Satpam)
lingkungan 2. Evakuasi Px,
rumah sakit Dokumen, Alat
3. Telpon PMK
jika api tidak
bisa
dipadamkan

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 22

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 23
 KOMUNIKASI EFEKTIF

Sebuah proses penyampaian pikirin atau informasi dari seseorang kepada orang
lain melalui suatu cara (teknik) tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti
betul apa yang dimaksud oleh penyampaian pikiran-pikiran atau informasi.

Tata Laksana
1. Komunikasi yang efektif dilaksanakan seluruh pelayanan Rumah Sakit
Ibu dan Anak KASIH BUNDA
2. Rumah Sakit menggunakan metode Situation, Background, Asesmen,
Recommendation (SBAR) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
3. Rumah Sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunakasi lisan dengan Tulis, Baca ulang, dan Konfirmasi ulang (TBAK)
terhadap perintah yang diberikan.
4. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien dapat dilakukan oleh
Perawat dan Bidan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 24

 TATA LAKSANA PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN
1. Petugas Front Office menjelaskan perlindungan privasi dan kerahasiaan
informasi tentang penyakit pasien.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang tata cara penyampaian
kerahasiaan informasi tentang penyakit pasien yang perlu dijaga selama
dalam masa perawatan.
3. Petugas memberi formulir terkait kerahasiaan informasi (formulir general
consent) untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien dan petugas Front Office
yang selanjutnya menjadi pedoman Pemberi Pelayanan kesehatan.
4. Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait, sesuai dengan
kebutuhan pasien akan kerahasiaan informasi selama dalam perawatan,
diantaranya petugas :
a. Tidak memberikan informasi kepada orang lain sesuai dengan
permintaan pasien.
b. Tidak membicarakan hal-hal yang menyangkut pasien di area umum.
c. Menyimpan file pasien sesuai tempatnya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 25

 Informasi apa yang disampaikan ? Siapa yang diberi informasi ?
1. Tujuan anamnesa dan pemeriksaan fisik 1. Pasien, apabila dia menghendak Dan
kondisinya memungkinkan.
2. Kondisi saat ini dan berbagai kemungkinan 2. Keluarganya atau orang lain
diagnosa yang ditunjuk oleh pasien
3. Berbagai tindakan medis untuk menentukan diagnose 3. Keluarganya atau pihak lain yang
menjadi wali/pengampu dan bertanggung jawab atas pasien
4. Prognosa
5. Dukungan (support) yang tersedia

Kapan menyampaikan informasi ? Bagaimana menyampaikannya ?

Segera mungkin, jika kondisi dan situasinya 1. Informasi penting
dikomunasikan secara langsung
memungkinkan dan informasi betul-betul 2. Dilakukan di Ruangan yang
nyaman dan dibutuhkan
melindungi privasi pasien.
3. Waktu yang cukup
4. Dapat menggunakan Media,
seperti leaflet, lembar balik,dll

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 26

 Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien

Tata laksana
 Persetujuan dari pasien didapat dari Pasien atau Keluarganya melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami oleh pasien atau keluarga.
 Informed Consent dilakukan untuk semua tindakan.
- Tindakan beresiko tinggi, Informed Consent dilakukan secara
bersamaan
- Tindakan beresiko rendah, Persetujuan (Consent) dilakukan
pada saat pemberian General Consent sedangkan Informasinya
(Informed)dilakukan sebelum tindakan
 Minimal menginformasikan tentang :
1. Diagnosa 6. Tujuan
2. Dasar Diagnosa 7. Resiko
3. Tindakan kedokteran 8. Komplikasi
4. Indikasi tindakan 9. Prognosa
5. Tata Cara 10. Alternatif dan Risiko

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 27

 DO NOT RESUSITATE (DNR)
Nomor 0134/KPTS/XI/2016:
adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak
melakukan RJP. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga medis
tidak akan melakukan usaha RJP bila pernapasan maupun jantung pasien
berhenti.
KRITERIA
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten
mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya,
atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapt
diambil oleh keluarga tersebut,atau wali yang sah yang ditunjuk oleh
pengadilan.
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi
bahan diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan
rendah atau RJP hanya menunda proses kematian yang alami.
b. Pasien tidak sadar secara pemanen.
c. Pasien berada pada kondisi terminal.
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian
dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan

BAGAIMANA PERAWATAN PASIEN TERMINAL ?

Adalah Pelayanan untuk kondisi yang disebabkan oleh cidera atau penyakit
dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan.

Pelayanan pasien terminal diberikan berdasarkan hasil asesmen meliputi:

1. Pemberian pengobatan sesuai gejala
2. Menyampaikan informasi yang sensitive seperti autopsy dan donasi
organ bila hal ini direncanakan
3. Menghormati nilai, Agama dan Budaya yang dianut oleh pasien.
4. Melibatkan pasien dan keluarga pada aspek layanan
5. Memberikan respon terhadap masalah psikososial, emosional,
spiritual, dan budaya pasien dan keluarga.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 28

 BAGAIMANA PROSES PELAYANAN DI RSIA KASIH BUNDA DAPAT
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN ?
Setiap Pelayanan harus sesuai dengan Standar Pelayanan yang mengatur :
1. Tenaga memiliki Kompetensi yang dibutuhkan
2. Fasilitas dan Peralatan sesuai dengan Pelayanan
3. Tatalaksana Pelayanan
4. Tatalaksana Keselamatan Pasien
5. Tatalaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Tatalaksana Pengendalian Mutu

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 29

 APA YANG DIMAKSUD DENGAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI ?
 Perencanaan pelayanan pasien dari berbagai profesi diintegrasikan
dalam catatan perkembangan dan pelayanan pasien terintegrasi
(CPPT)
 Integrasi pelayanan pasien oleh berbagai profesi dipimpin oleh DPJP,
atau dengan cara membaca CPPT dari berbagai profesi.
 Hasil dari kolaborasi antara professional pemberi asuhan
didokumentasikan dalam Catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) oleh DPJP
 Pembuatan perencanaan pelayanan pasien oleh DPJP, Perawat dan
profesi lainnya dilakukan dalam waktu jam besuk pasien masuk rawat
inap.
 Rencana asuhan pasien dibuat berdasarkan hasil Asessment awal dan
asesmen lanjutan.
 Perencanaan asuhan pasien dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
rencana yang terukur sesuai kondisi pasien.
 Perkembangan pasien dicatat atau direvisi sesuai sesuai hasil asesmen
ulang.
 Catatan perkembangan pasien dan perencanaan asuhan dari berbagai
professional pemberi asuhan diverifikasi oleh DPJP, bukti telah
dilakukan verifikasi dengan cara memberi paraf.
 Asuhan atau tindakan yang dilakukan kepada setiap pasien dicatat
dalam rekam medis oleh pemberi pelayanan.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 30

 PELAYANAN APA SAJA YANG TERMASUK RISIKO TINGGI DAN
BAGAIMANA MENGAKTIFKANNYA?
Yang termasuk kasus resiko tinggi di RSIA KASIH BUNDA adalah :
 SC
 Laparatomi
 Curet
 Partus
 Dst
 Yang termasuk kasus resiko rendah di RSIA KASIH BUNDA adalah :
 Semua tindakan perawatan, contoh HEG, PPI

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 31

 BAGAIMANA RESUSITASI JANTUNG PARU DIBERIKAN?

Ingat :
Amankan Diri Sendiri
Terlebih Dahulu !!!

Penilaian Gangguan

o Gangguan Sirkulasi
C - Pemeriksaan Denyut Nadi → Nadi Radial atau Nadi Karotis
- Kontrol perdarahan & shock position
- Pijat jantung luar / resusitasi jantung
o Gangguan Jalan napas & Pernapasan
A
- LDR / LLF → Lihat, DEngar, Rasakan / Look, Listen & Feel →
B tdk > 5 detik
- Bantuan napas / Napas buatan
o Gangguan Kesadaran
D
- ASNT / AVPU → Awass, Suara, Nyeri, Tidak respon / Alert,
Verbal stimuli,Pain stimuli, Un respon

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 32

 BAGAIMANA PERIKSA NADI SAAT BHD ?

• Pengecekan sirkulasi pada orang dewasa dilakukan pd nadi karotis

• Lakukan dengan cepat ≤ 10 detik
• Jika tidak teraba segera lakukan pijatan jantung 100-120x/menit
• RJP pada dewasa dilakukan dgn rasio 30 : 2 oleh 1 atau 2 penolong
• Pada anak dilakukan di nadi karotis atau femoralis/lipat paha.
RJP 30 :2 oleh 1 atau 2 penolong
• Pada bayi baru lahir dilakukan pada nadi brachialis/lengan atas.
RJP 3 : 1 oleh 1 atau 2 penolong

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 33

 BAGAIMANA MELAKUKAN PIJAT JANTUNG PADA BHD ?

PIJAT JANTUNG
“RIB MARGIN” METHOD

CARA MENENTUKAN TITIK TUMPU

TENTUKAN LOKASI PIJATAN DENGAN TELUNJUK

& JARI TENGAH MENYUSURI BATAS BAWAH IGA,
SAMPAI TITIK TENGAH DENGAN STERNUM

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 34

 BAGAIMANA MELAKUKAN PIJAT JANTUNG PADA BHD ?

BAGAIMANA MENGELUARKAN BENDA ASING DARI SALURAN NAFAS ?

Tehnik
membuka
mulut

Cross finger

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 35

 BAGAIMANA MENGELUARKAN BENDA ASING DARI SALURAN NAFAS ?

Hentakan Perut Hetakan punggung & Hentakan Perut

(pada pasien sadar) dada pada bayi (korban TDK
SADAR)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 36

 BAGAIMANA MENGELUARKAN BENDA ASING DARI SALURAN NAFAS ?
PERIKSA PERNAFASAN

LOOK LIHAT

LISTEN DENGAR

FEEL RASAKAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 37

 BAGAIMANA MEMERIKAN BANTUAN NAFAS ?

B BREATHING

 USAHAKAN 2 NAFAS @ 400 – 500 ML YANG

BERHASIL DADA TERANGKAT

 BERI SELA EKSHALASI

 BERI O2 100 LEBIH DINI

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 38

 BAGAIMANA MEMBERI BANTUAN NAPAS ?

NAFAS BUATAN

BUKA SEDIKIT MULUT PASIEN, AMBIL NAFAS

PANJANG, TEMPELKAN RAPAT BIBIR PENOLONG
MELINGKARI MULUT PASIEN.

TIUP SELAMA 1,5 – 2 DETIK

LIHAT APAKAH DADA TERANGKAT ?

LEPAS MULUT PENOLONG DARI MULUT PASIEN LIHAT

APAKAH DADA TURUN SAAT EKSHALASI ?

AMBIL NAFAS LAGI, ULANGI MENIUP

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 39

 BAGAIMANA MEMBERIKAN BANTUAN NAFAS ?

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 40

 BAGAIMANA CARA MEMBERIKAN RECOVERY POSITION ?

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 41

 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Bagaimanan pelayanan Pra Anestesi diberikan ?
1. Asesmen pra anestesi pada operasi elektif dilakukan sebelum
operasi atau
minimal 2 jam sebelum pelaksanaan operasi.
2. Asesmen pra anestesi pada pasien operasi cito dilakukan sebelum
tindakan
anestesi pada fase persiapan operasi.
3. Asesmen pra Induksi harus dilakukan sesaat sebelum pasien
diberikan induksi.
4. Asesmen pra anestesi dilakukan oleh dokter anestesi.
5. Asesmen pra induksi dapat dilakukan oleh dokter anestesi atau
perawat anestesi.
6. Hasil asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dicatat dalam
rekam medis.

BAGAIMANA PELAYANAN INTRA ANESTESI DIBERIKAN ?

1. Pasien intra anestesi dimonitor setiap sadar dan hasil monitoring
dicatat dalam
rekam medis setiap 5 menit.
2. Monitoring pasien intra anestesi boleh dilakukan oleh Dokter
anestesi atau
Perawat anestesi.
3. Selama fase intra operasi dokter anestesi harus berada di kamar
operasi atau
di ruangan tempat pasien dilakukan tindakan.
4. Monitoring fisiologis pasien selama anestesi meliputi jalan napas,
kesadaran,
tanda-tanda vital, warna kulit, reflek pasien, intake dan out put.
5. Hasil monitoring pasien intra anestesi dicatat dalam rekam medis.

BAGAIMANA PELAYANAN PASCA ANESTESI DIBERIKAN ?

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 42

 1. Pasien pasca anestesi/ pada fase pemulihan anestesi di monitor
minimal setiap 30 menit
selama 2 jam
2. Monitoring fisiologis pasca anestesi meliputi jalan napas, kesadaran,
tanda-tanda vital, warna
kulit, refleks pasien, intake, dan Aldrette score.
3. Hasil monitoring pasien pasca anestesi dicatat dalam rekam medis.
4. Waktu masuk pemulihan dan waktu berakhirnya pemulihan pasca
anestesi dicatat dalam rekam medis.
5. Pasien dapat dipindah ke ruang rawat inap jika Aldrete score ≥ 9
6. Petugas yang menentukan pasien pindah ke ruangan atau pulang
untuk pasien One Day Care adalah
Dokter anestesi atau perawat Penanggung jawab shift yang kompeten
dengan persetujuan DPJP.

BAGAIMANA PELAYANAN PRE OPERATIF DIBERIKAN ?

Sebelum Tindakan operasi dokter operator harus :
1. Melakukan asesmen pra operasi untuk mendukung rencana operasi
dan
didokumentasikan
2. Dilakukan informed concent oleh dokter operator yang meliputi:
diagnose, rencana
tindakan, tujuan, resiko, manfaat, komplikasi yang mungkin terjadi dan
alternative
tindakan operasi.
3. Bila terjadi perluasan rencanan operasi atau perubahan tindakan
operasi dari yang
diinformasikan sebelumnya, maka harus dilakukan informed consent
ulang.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 43

 BAGAIMANA PELAYANAN OBAT DIBERIKAN ?
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI
1. Pelayanan Farmasi harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Instalasi Farmasi mengelola semua perbekalan farmasi yang ada di
rumah sakit
meliputi perencanaan, pengadaan, penerimaan, produksi obat
sederhana,
penyimpanan, distribusi, pengendalian, penghapusan, administrasi
dan pelaporan serta evaluasi.
3. Instalasi Farmasi melakukan Pelayanan Farmasi Klinik ynag meliputi
konseling,
MESO (Monitoring Efek Samping Obat), dan pemantauan terapi obat,
Pelayanan Informasi Obat (PIO), pencampuran obat sitostatika, dan
rekonsiliasi obat.
4. Perbekalan Farmasi dilakukan Pengendalian/ Pengawasan dengan
program
pengendalian stock

Dokumen
1. Standar Formularium Obat RSIA KASIH BUNDA
2. Bukti Review Formularium
3. Notulen Rapat
4. SPO Pemenuhan obat dengan persediaan/ stok kosong

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 44

 BAGAIMANA PENGAWASAN DAN PENGAMANAN OBAT DILAKSANAKAN ?
KEBIJAKAN KHUSUS PELAYANAN FARMASI

Obat yang termasuk dalam kategori High Alert harus diberi stiker khusus
bertuliskan “High Alert” & “Double Check”
1. Bahan yang termasuk dalam Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) harus diberi
label khusus B3 yang sesuai dengan sifat zatnya.
2. Obat yang termasuk kategori LASA (Look Alike Sound Alike) atau obat yang
mirip pengucapan maupun rupanya tidak boleh ditempatkan bersebelahan
dan diberi stiker LASA di kotak penyimpanannya.
3. Obat lepasan yang dikeluarkan dari wadah asinya untuk kebutuhan
peresepan diberikan label dengan keterangan nama obat, dosis obat serta
tanggal kadaluarsa obat tersebut.
4. Obat emergensi yang tersedia di ruang-ruang pelayanan rumah sakit
dimonitor setiap bulan
kelengkapannya oleh Apoteker.
5. Obat-obat yang sudah rusak, kadaluarsa, atau ketinggalan jaman harus
segera ditarik dari
tempat penyimpanannya untuk diserahkan ke Gudang Farmasi agar
dilakukan pemusnahan obat.

Dokumen
1. Sk Tim FARMASI DAN TERAPI dan Notulen Kegiatan
2. Panduan pemilihan obat dan pengawasan obat
3. SPO pemenuhan stok obat yang kosong

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 45

 BAGAIMANA PENYIMPANAN OBAT DILAKSANAKAN ?
KEBIJAKAN KHUSUS PELAYANAN FARMASI

1. Penyimpanan dilakukan dengan system FIFO (First In First Out) dan FEFO
(First Expired First Out), dikelomppokkan sesuai bentuk sediaan dan
disusun secara alfabetis.
2. Distribusi farmasi ke pasien menggunakan system resep perorangan dan
dosis unit.
3. Pengendalian / Pengawasan Perbekalan Farmasi dengan program
pengendalian stok

Panduan Pengelolaan Obat dengan kewaspadaan Tinggi SK No :

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 46

 BAGAIMANA OBAT DIAWASI DILAKSANAKAN ?
Pengawasan dan pengendalian Obat
1. Pengawasan stok perbekalan farmasi di ruang rawat dilakukan oleh
petugas yang ditunjuk oleh Apoteker
2. Setiap ruangan mempunyai petugas penanggung jawab Alkes yang
berkoordinasi dengan PJ Pengawasan Perbekalan Farmasi di Ruangan
untuk mengurus perbekalan farmasi di ruangan tersebut.
3. Setiap 1 minggu selalu dilakukan stok opname oleh kepala ruang
4. Untuk pengendalian stok dibuat kartu stok barang dan secara
komputerisasi

OBAT YANG DITARIK DAN DIMUSNAHKAN adalah

1. Produk tidak memenuhi persyaratan mutu
2. Telah kadaluwarsa;
3. Dicabut izin edarnya.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 47

 RESEP YANG DILAYANI OLEH FARMASI ADALAH ?

1. Resep yang dapat dilayani di Instalasi Farmasi RSIA KASIH BUNDA adalah
resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di RSIA KASIH BUNDA
dengan penulisan resep sesuai ketentuan.
2. Obat Narkotika dan Psiktropika hanya boleh dilayani jika resep ditulis
oleh dokter yang berprakek di RSIA KASIH BUNDA, ditulis lengkap
dengan menyertakan No. SIP dokter dan tanda tangan dokter
penulisnya.

STANDAR PENULISAN RESEP HARUS MENCANTUMKAN

1. Identitas (nama.tgl lhr, no rm)
2. Jenis Obat
3. Cara Minum
4. Dosis
5. Kejelasan Penulisan (NORUM)

BAGAIMANA CARA MENJAGA KEAMANAN , KEBERSIHAN DAN

PENDISTRIBUSIAN OBAT DIAWASI ?
Dalam rangka menyalurkan/menyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,
dan Bahan Medis Habis Pakai dari tempat penyimpanan sampai kepada
unit pelayanan/ pasien dengan tetap menjamin mutu, stabilitas, jenis,
jumlah, dan ketepatan waktu.

CARA PENDISTRIBUSIAN
SPO Pendistribusian Farmasi dari Instalasi Farmasi dengan menggunakan :
1. Resep Pasien, obat dimasukkan di dalam kontainer
2. Perawat menyiapkan obat single dos buat pasien dgn identitas di dlm
klip obat
3. Floor Stock (stok depo diruangan)
Dilaksanakan oleh tenaga Farmasi yang telah memiliki legalisasi tugas
(SIPA/SIKTTK)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 48

 BAGAIMANA PENGGUNAAN OBAT PASIEN YANG DIBAWA DARI LUAR ?
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk
mencegah tejadinya kesalahan Obat (medicatin error) seperti Obat tidak
diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat.(obat diminta dan
disimpan di perawat)

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 49

 HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

1. Siapakah yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan ?

TIM Promosi Kesehatan Rumah Sakit
2. Bagaimana pelaksanaan Pendidikan Kesehatan ?
• Asesmen untuk mengetahui kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
• Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait
• Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh seluruh staf
• Proses pengambilan keputusan pasien dan keluarga terkait
dengan pelayanannya
• Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi kesehatan dan
diagnosis pasti
• Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi pada
proses pelayanan
3. Bagaimana Metode pelaksanaan pemberian informasi dan Edukasi ?
Adalah : Salam atau perkenalan, tujuan, Jelaskan, Konfirmasi dan
Closing

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 50

 1. BAGAIMANA CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN :
a. Setiap pasien Rawat Inap dipasang Gelang identitas berisi: Nama
Pasien, Tanggal Lahir dan nomor Rekam Medik
b. Proses Identifikasi menggunakan Nama,tanggal lahir dan no rm dgn
cara visual
c. Dilaksanakan saat Pemberian obat, pemberian transfuse darah, Saat
pengambilan sampel laboratorium, Pemeriksaan Dokter,
pemberian nutrisi dan Saat dilakukan tindakan medis.
d. Gelang Identitas yang digunakan RSIA KASIH BUNDA :
Biru : warna laki-laki
Pink : warna perempuan
e. Pasien Resiko Jatuh diberi Gelang warna Kuning
f. Pasien Alergi diberikan Gelang warna Merah
g. Pasien harapan hidupnya rendah atau dikenal dg istilah Do Not
Resuscitation (DNR) diberikan stiker warna ungu di gelang identitas
pasien
h. Gelang Identitas dilepas sesaat sebelum pasien pulang/keluar dari
RS.

2. BAGAIMANA CARA MELAKUKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF ?

a. Setiap kominikasi dalam pelayanan dilaksankan menggunakan
metode SBAR dan TBAK
• Situasi / Situasi : Kondisi terkini dari pasien
• Background/ Latar belakang : Informasi penting yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini
• Asesmen / Pengkajian : Hasil Pengkajian
• Rekomendation / Rekomendasi : apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini
b. Dalam melakukan Verifikasi dari komunikasi lisan dilakukan : TBAK
(Tulis, Baca kembali, Analisa, dan Konfirmasi)
c. Komunikasi Verbal dipergunakan saat :
• Petugas menerima Instruksi Verbal Via Telepon/ lisan dari DPJP
• Petugas menerima laporan hasil kritis / Pemeriksaan Cito

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 51

 d. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP memberi konfirmasi dengan
paraf saat visit ke pasien yang dilaporkan

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 52

 BAGAIMANA CARA MELAKUKAN PENINGKATKAN KEWASPADAAN OBAT?

Obat apa yang perlu diwaspadai ?

Obat yang perlu diwaspadai adalah yang beresiko tinggi efek samping
dalam penggunaannya, mengacu pada daftar obat resiko tinggi yaitu :

a. Elektronik Paket : KCL, MqSO4, Natrium Bikarbonat, NaCL>0,9%

b. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)

Pengelolaan
a. Penyimpanan di Instalasi Farmasi
b. Semua obat yang termasuk dalam daftar obat dengan kewaspadaan
tinggi diberi label merah dengan tulisan “HIGH ALERT, DOUBLE
CHECK”
c. Obat-obatan Lasa diberikan label LASA
d. Obat yg beresiko jatuh diberi label FALL RISK

3. BAGAIMANA CARA MENGEJA/PENYEBUTAN OBAT KATEGORI

NORUM/LASA?
Dalam menyebutkan kata yang sulit, obat obat yang ucapannya mirip
(NORUM) maka pemberi pesan harus mengeja setiap huruf dengan
menggunakan kode alfabeth Internasional, yaitu : misal

A : Alfa

B : Beta

C : Charli

4. BAGAIMANA MENJALANKAN KETEPATAN OPERASI

Prosedur Check List Keselamatan operasi adalah proses Time Out yang
meliputi pengisian:
a. Sign In : dilakukan sebelum pasien induksi anestesi di ruang
persiapan,ditandatangani oleh dokter anastesi
b. Time Out : dilakukan di kamar operasi sebelum dilakukan incise pasien
operasi, ditandatangani oleh perawat sirkuler

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 53

 c. Sign Out : dilakukan setelah operasi selesai, sebelum luka operasi
ditutup, ditandatangani oleh dokter operator.

5. BAGAIMANA PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

INFEKSI ?
Penerapan Hand hygiene wajib dilakukan pada :
 5 momen untuk tenaga kesehatan
 Handrub waktu 20-30dtk, handwash waktu 40-60
 Setelah 5x handrub harus handwash
 Pasien dan keluarga, pengunjung

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 54

 6. BAGAIMANA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH :
a. Pengkajian risiko jatuh menggunakan
• Scoring HUMPTY DUMPTY untuk Anak
• Scoring MORSE FALL untuk Dewasa
b. Pengkajian dilaksanakan oleh Perawat, 1x24 jam atau perubahan
tindakan
c. Bila ada Insiden dilakukan tatalaksana dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
d. Upaya Pencegahan Resiko Jatuh : Penerapan BedSide Rail,
pemasangan gelang kuning dan SIGN (SEGITIGA) pada Bed pasien
.

7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integritaskan pengeloaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 55

 APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PMKP ?
Upaya Komprehensif dan terus menerus dalam upaya menjaga dan
meningkatkan Mutu Pelayanan perbaikan Plan, Do, Studi dan Action (PDSA)
di Rumah Sakit yang meliputi :
1. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Pathways
2. Monitoring Mutu Area Klinik
3. Monitoring Mutu Area Manajemen
4. Monitoring Mutu Area Keselamatan Pasien

Dilaksanakan oleh Direktur, Managemen, dan semua Staf Unit Kerja

dengan dikoordinasikan oleh Tim PMKP

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 56

 APAKAH YANG DIMAKSUD PELAYANAN OBSTETRI NEONATUS EMERGENSI
KOMPREHENSIF(PONEK) ?

Adalah Pelayanan yang diberikan oleh RSIA KASIH BUNDA dalam rangka
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan Kesehatan Ibu.
Upaya yang dilakukan oleh RSIA KASIH BUNDA adalah:
1. Pelaksanaan pelayanan secara terintegrasi mulai dari UGD, Rawat Jalan,
Kamar Bersalin, NICU dan Ruang Perawatan Ibu.
2. Pelaksanaan Skreening Resiko Ibu Hamil dan Rawat Gabung.

APA SAJA PELAYANAN YANG DIBERIKAN TIM PELAYANAN HIV-AIDS ?

1. Rumah sakit melakukan pelayanan Konseling pra testing, konseling post
testing, dan testing HIV secara sukarela yang bersifat confidential (VCT),
rencanan pengobatan ARV, dan pengobatan Infeksi Oportunistik, serta
pemeriksaan anti HIV pada ibu hamil dan pasien TB.
2. Rumah sakit melakukan pelayanan perawatan, dukungan dan
pengobatan terhadap pasien HIV-AIDS termasuk system rujukannya.
3. Rumah sakit melakukan Konseling profilaksis pasca pajanan untuk
pengobatan antiretroviral jangka pendek.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 57

 APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN INSIDEN ?
1. Insiden terdiri dari
KPC : Kejadian Potensial Cidera
KNC : Kejadian Nyaris Cidera
KTC : Kejadian Tidak Cedera
KTD : Kejadian Tidak diharapkan
Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti Operasi .
Pelaporan 2 x 24 Jam

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 58

 BAGAIMANA CARA MENGANALISA MATRIKS GRADING RISIKO ?

Analisa Matriks Grading Risiko adalah suatu metode analisa kualitas untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya

TK DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1. Tidak signifikan - Tidak ada cedera
2. Minor - Cedera ringan dan luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Moderat - Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi
motoric/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan
penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor - Cedera luas/ berat mis. Cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motoric/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
5. Katastropik - Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 59

 BAGAIMANA ALUR PELAPORAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DAMPAK
PROBABILITAS Tidak Minor Moderat Mayor
Katastropik
Significan
1 2 3 4
5

Moderat Moderat Tinggi xtreme Extreme

Sangat
SeringTerjadi (5) (10) (15) (20) (25)
(Tiap pmgg/ bln) 5
Moderat Moderat Tinggi
Sering terjadi (4) (8) (12)
(Bebrp x /thn) 4
Moderat Tinggi Tinggi
(6) (9) (12)
Mungkin terjadi
(1-2 Kli /thn) 3
Tinggi
(8)
Jarang terjadi
(>2-<5 kali/ thn) 2 Tinggi
(4)
Sangat jarang terjadi
(>5 kali/ thn) 1

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 60

 APA YANG DIMAKSUD DENGAN RCA DAN FMEA
RCA (Root Cause Analysis)adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup
adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.

Failure Mode Effects & Analysis (FMEA) / Analis Modus Kegagalan dan Dampaknya
merupakan metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, hal tersebut didesain untuk meningkatkan hasil
positif dan meningkatkan kepuasan pasien.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 61

 BAGAIMANA PEMISAHAN SAMPAH DAN APA SAJA YANG TERMASUK
JENIS-JENIS SAMPAH INFEKSIUS?

PPI menetapkan Pemisahan sampah infeksius, non Infeksius dan benda

tajam
a. Jenis Sampah Infeksius :
1. Diapers
2. Sarung tangan Dysposible
3. Infus set
4. Plaboth Infus atau soft bag
5. Kantong Darah
6. Cairan Tubuh
7. Jaringan Tubuh
8. Masker Disposible
9. Kapas alcohol terkontamintasi
10. Kassa dan Verban terkontaminasi
11. Folley catheter
12. Urine bag
13. Benda tajam : Jarum , ampul, vial, mess
b. Jenis Sampah Non Infeksius:
Semua sampah yang tidak terkena cairan tubuh pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 62

 APA SAJA YANG TERMASUK STANDAR KEWASPADAAN ?
2. Komponen Standar Kewaspadaan
1) Hand Hygiene
2) Pemakaian Alat Pelindung (APD)
3) Penanganan benda tajam dengan tepat dan benar (Safety Box)
4) Dekontaminasi Alat
5) Penangananlimbah dan lingkungan
6) Penangannan linen/ Laundry yang memadai
7) Penempatan pasien isolasi
8) Etika batuk
9) Praktik menyuntik aman
10) Praktik pencegahan infeksi

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 63

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 64
 SIMBOL BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 65

 BAHAN-BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

No Nama Bahan Lokal Penyimpanan

1. Alkohol Rawat Inap
2. H2O2 30 % in Water IBS, Farmasi, IGD,
Gigi
3. Bethadine Rawat Inap
4. Kaporit Kesling, Lab, Farmasi
5. Terralin, Staimed IGD
6. Cuka, MFL Haemodialisa
7. HD 1, HD2, HBI, HBCL, Ferro Spot, Laundry
Holysoft
8. Wash Bensin R Rawat,
Hemodialisa
9. Barium Sulfat Radiologi
10. Cidex IBS
11. Brand Spiritus Poli THT
12. Rapid decalcifier, Eosin G, Entelan, PA
Lithium Carbonat
13. Cholesterol, Cleaner, Creatinine, Cymet Laboratorium
Erma III, Dilued Erma, Direk Bilirubin,
Total Bilirubin, Gamma GT, Glucose,
Metanol, Miniclean, Minidil, Minotrol,
Spintrol H Normal
14. Triglyceride, Urea GLHD, Uric acis, Laboratorium
Parrafin Block Form, Formalin buffer
Alkohol 70% san 96%, etanol, Xylol,
Parafin Cair, Hematoxsilin, Giemsa
15. Parrafin Liq Kandungan
16. Parrafin Block Form IRM

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 66

 SIMBOL LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA KASIH BUNDA PARE 67