PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
e-mail : puskesmasrembang@yahoo.com, Kode Pos: 53356

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG
Nomor : / / 2018

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi
perubahan kebijakan pemerintah tentang upaya/kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian upaya/kegiatan Puskesmas. Revisi
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja puskesmas;
c. bahwa kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu
diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan ataupun resiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan.
Prinsip-prinsip manajemen resiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan dan maksud huruf a dan b agar
pelaksanaanpelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna efektif dan
efisien serta perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Rembang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Permenkes Republik Indonesia Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Kepmenkes Nomor 857/MENKES/SK/IX/2009 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 01 tahun 2008 tentang
Pelayanan Publik di Kabupaten Purbalingga;
7. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 69 tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Purbalingga;
8. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 101 tahun 2011 tentang
Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Purbalingga;
 M E M U T U S K A N:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS.

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di UPTD Puskesmas Rembang.

Kedua : Penetapan indikator mutu dan kinerja untuk monitoring dan menilai kinerja
Puskesmas.
Ketiga : Penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan,program maupun
pelayanan di Puskesmas.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai dengan ketentuan.

Ditetapkan di : Rembang
pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG,

Rundito
 Lampiran :1/3
Nomor : / /2018
Tentang : Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas

Jenis-jenis pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas Rembang :

A. UKM Esensial dan perawatan kesehatan masyarakat
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
B. UKM Pengembangan
1. Pelayanan kesehatan jiwa
2. Pelayanan UKS
3. Pelayanan kesehatan lansia
C. UKP,Kefarmasian dan laboratorium
1. Pelayanan pemeriksaaan umum
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat darurat
5. Pelayanan gizi yang bersifat UKP
6. Pelayanan rawat inap
7. Pelayanan kefarmasian
8. Pelayanan laboratorium

KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG,

Rundito
 INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

N Jenis Indikator Nilai

O Upaya Kriteria Indikator

Adminstrasi dan
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Puskesmas Ada, masih berlaku

2. Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Ada, terpampang

Puskesmas

3. Motto dan janji layanan Ada, terpampang

4. Struktur Organisasi Ada, Terpampang

5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas

Mempunyai

6. Jam Pelayanan Ada, terpampang

7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12 jenis

layanan

Terpampang, sesuai
8. Persyaratan pelayanan aturan

9. Biaya/tarif Terpampang , sesuai

Perda atau aturan

Ada, terpampang, jelas,

10. Alur Pelayanan mudah dipahami

11. Peta wilayah kerja Terpampang

12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang

13. Kawasan bebas rokok Benar-benar bebas

rokok

14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan sesuai

layanannya

15. Hak dan kewajiban pasien Ada, Terpampang

16. Hak dan kewajiban penyedia Tertulis dan bisa

layanan diketahui oleh penyedia

layanan dan

pengunjung

SOP/ Kerangka acuan kegiatan

17. manajemen operasional >80% SOP/ KAK ada

18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai

Surat Pendelegasian Wewenang

19. Pengobatan Dasar Ada dokumen, dan

Benar sesuai aturan

20. Penyimpanan Dokumen Puskesmas Disimpan, sesuai dengan

pedoman
 pendokumentasian
dokumen.

21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator

kinerja program ada

perencanaan

pencapaian

Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada

23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada

24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan

25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun

terakhir

26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK 2 tahun

(RPK) terakhir

27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada

Dokumen rekaman

28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada

sektor) Dokumen rekaman

29. Visualisasi data cakupan kegiatan Minimal 6 Upaya Wajib

pokok tahun lalu Puskesmas

Laporan cakupan kegiatan

31. (tahunan) Ada selama 2 tahun

terakhir

Output 32. Peningkatan kinerja program

33. Peningkatan koordinasi linpro

34. Tertib administrasi

Outcome 35. Kepuasan pasien

36. Jaminan Hukum bagi petugas

B 1. Sumber Daya Input 1 . Luas lahan 400-500 m2

Bangunan dan 2. Luas bangunan 244-305 m2

Ruang 3. Air mengalir pada RGD, 5-6 ruang ada air

Ruang Periksa umum, Ruang mengalir

Kesgilut, Ruang KIA-KB,MTBS,

laboratorium

4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik

5. Kondisi bangunan Baik

6. Luas ruangan >80% ruang memenuhi

 standar

7. Kondisi ruang >80% ruang dalam

keadaan baik

8. Kebersihan ruang Bersih

Jumlah ventilasi tiap

9. Ventilasi ruangan ruangan >20% luas lantai

10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik

11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik

Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan

baik

Ada, dikelola dengan

13. Pengelolaan limbah cair baik

Output 14. Peningkatan kualitas layanan

Outcome 15. Kepuasan pasien

16. Minimum resiko untuk pasien

dan lingkungan

Ada, Pengelola
B 2. Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas kepegawaian

melakukan analisa

2. Jumlah tenaga Sesuai ABK

 3. Standar kompetensi tambahan 80 % tenaga memenuhi

(pelatihan)

Proses 4. Data ketenagaan Ada,lengkap

5. File kepegawaian Ada lengkap

6. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap

7. Dokumen rencana pengembangan Ada,lengkap

pegawai

8. Data STR dan SIP tenaga Kesehatan Ada,lengkap

9. Data pelatihan yang pernah

diikuti pegawai

10. Pencatatan >80% ada

11. Pelaporan >80% ada

Output 13. Pelayanan sesuai standar

14. Peningkatan kualitas layanan

15. Sistem up grading kompetensi

tenaga berjalan baik

Outcome 16. Kepuasan pasien

4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris barang Ada,lengkap

2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap

3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap

5. Penanggungjawab alkes SK,uraian ada sk,uraian tugas

tugas

6. Pemenuhan standar peralatan >80% memenuhi

Standar (PMK 75/2014)

7. Fungsi alat kesehatan >80%berfungsi baik

8. Kebersihan peralatan 100% bersih

Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi Dilakukan, min 3bl

 alkes puskesmas sekali

11. Pemeliharaan Terjadwal.min 1x seta

peralatan/kalibrasi

Output 12. Pelayanan sesuai standar

13. Peningkatan kualitas layanan

14. Keselamatan pasien dan

petugas

Outcome 15. Kepuasan pasien

5 Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan >80% pelaporan

dan pengeluaran

3. Pelaporan bendahara penerimaan >80% pelaporan ada

dan pengeluaran

4. Visualisasi data bendahara Ada,

penerimaan dan pengeluaran

5. Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan

Puskesmas

6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun

Output 7. Akuntabilitas keuangan

8. Optimalisasi pelaksanaan program

Outcome 9. Kepuasan pasien

 PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
MASING - MASING RUANG PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS REMBANG

Indikator Standar
No Jenis Pelayanan
Kriteria Indikator

1. Farmasi Proses 1. Waktu tunggu pelayanan 1.

a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit
b. Racikan b. ≤ 60 menit
Output 2. Tidak adanya kejadian 2. 100 %
kesalahan pernberian obat

2. Rawat Jalan

a. R. Pendaftaran Proses 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. ≤ 60 menit

Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 90%

b. R. Pemeriksaan Proses 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. ≤ 60 menit

Umum

Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 90%

c. R. Pemeriksaan Proses 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. ≤ 60 menit

Gigi

Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 90%

d. R. KIA dan KB Proses 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. ≤ 60 menit

Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 90%

e. R. MTBS Proses 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. ≤ 60 menit

Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 90%

3. Gawat Darurat Proses 1. Waktu tanggap pelayanan 1. ≤ lima menit

Dokter di Gawat Darurat terlayani,
setelah pasien
dating
Outcome 2. Kepuasan Pelanggan 2. ≥ 70 %

4. Rekam Medik Output 1. Kelengkapan pengisian 1. 100 %

rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed 2. 100%
Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
5. Laboratorium Output 1. Tidak adanya kesalahan 1. 100 %
pemberian hasil pemeriksa
laboratorium
Outcome 2. Kepuasan pelanggan 2. ≥ 80 %

6. Rawat Inap Proses 1. Kejadian pulang paksa 1. ≤5%

Outcome 2. Kepuasaan pelanggan 2. ≥90%

7. Gizi Proses 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥90%

makanan kepada pasien
Outcome 2. Tidak adanya kejadian 2. 100%
kesalahan pemberian diet
 Lampiran : 3/3

Nomor : 445/ /2018

Tentang : Penyelenggaraan Pelayanan

Puskesmas

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

A. RUANG LINGKUP
1. Resiko terhadap pasien terkait perawatan
2. Resiko terhadap staf medis
3. Resiko terhadap staf/ pegawai
4. Resiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas
5. Resiko terhadap keuangan
6. Resiko-resiko lain
B. KOORDINASI.
Fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Puskesmas sangat beragam.
Untuk keberhasilan program manajemen risiko, Puskesmas menetapkan mekanisme
koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko (Tim Mutu)
dengan semua satuan kerja / program Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di luar
Puskesmas.
Tim Mutu perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orang-orang kunci dalam
organisasi:
1. Tim Mutu bertanggung jawab mengawasi semua kegiatan dalam organisasi
Puskesmas, termasuk mengawasi mutu pelayanan, kinerja dokter & paramedis,
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta mengelola manajemen risiko.
Tim Mutu juga harus ikut menentukan apakah Puskesmas dapat mengalokasikan
biaya sesuai kemampuan setiap tahunnya untuk membiayai staf, peralatan, dan
kebutuhan lain yang diperlukan untuk berjalannya fungsi manajemen risiko. Tim
Mutu dan Kepala Puskesmas harus ikut berperan dalam memantau informasi tentang
masalah, kemajuan/ perbaikan dan kegiatan manajemen risiko
2. Kepala Puskesmas berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan
penting dalam program manajemen risiko.
3. Penanggung jawab Program berfungsi sebagai penghubung antara program
manajemen risiko dan staf, membantu Tim Mutu dalam koordinasi kepada para staf,
untuk memastikan bahwa organisasi melakukan clinical appointment staf,
 kredensial, cilinical privilegedan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. Pejabat Penatausahaan Keuangan bertanggung jawab dalam pembiayaan dan
memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, termasuk
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja
analisis keuangan Puskesmas.
5. Pengelola Kepegawaian bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas
uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan
uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi, pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan
kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta
melindungi staf yang melakukan tindakan/ pelayanan.
6. Pengelola Kepegawaian memimpin, mencegah, mengurus keluhan terkait dengan
masalah praktek seperti dugaan diskriminasi dan penghentian pegawai yang salah
7. Pengelola Kepegawaian membantu untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
manajemen risiko untuk staf, serta perencanaan, pengorganisasian dan memberikan
orientasi dalam program layanan pendidikan.
8. Pengelola Kesehatan Lingkungan memiliki tanggung jawab membantu Tim Mutu
dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan
keselamatan staf.
9. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium memiliki tanggung jawab
membantu Tim Mutu dalam melakukan audit medis (second party audit) apabila
ada masalah dalam pelayanan medis, memberitahukan kepada Tim Mutu apabila
ada medical error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
10. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium memiliki tanggung jawab
membantu Tim Mutu dalam melakukan audit asuhan keperawatan apabila ada
masalah dalam pelayanan keperawatan, memberitahukan kepada Tim Mutu apabila
ada nursing care error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
11. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium membantu Tim Mutu dengan
melaporkan insiden terkait pelayanan pada pasien, insiden pada staf, dan
pengunjung Puskesmas.
12. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium melakukan first party audit
apabila ada kasus yang diduga medical error, melaporkan kepada Tim Mutu.
13. Perawat :
 Memberikan informasi dan pengertian kepada pasien yang terinfeksi, yang
dapat menimbulkan tuntutan pertanggungjawaban.
  Membantu manajemen risiko dalam protokol pengendalian infeksi yang
bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan dari infeksi
nosokomial.
14. Pengelola Rumah Tangga berfungsi sebagai sumber informasi mengenai kondisi
bangunan dan peralatan dalam fasilitas yang berpotensi memiliki implikasi
manajemen risiko serius.
15. Penanggung jawab UKM Essensial & Keperawatan Kesehatan Masyarakat serta
Penanggung jawab UKM Pengembangan membantu Tim Mutu dengan melaporkan
insiden terkait pelaksanaan program Puskesmas.
16. Pengelola Sistim Informasi Puskesmas bertugas memberitahu Tim Mutu apabila ada
permintaan catatan medis dari pengacara yang mungkin merupakan sinyal inisiasi
proses hukum.
17. Pengelola Sistim Informasi Puskesmas membantu Tim Mutu dengan melaporkan
semua komplain pasien baik yang sudah tertangani, maupun yang berpotensi
menimbulkan litigasi kepada Kasubag TU dan Tim Mutu.

C. TANGGUNG JAWAB
Tim Mutu adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Kepala
Puskesmas. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan
inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber keuangan
dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi,
mengevaluasi, memonitor, mengukur, dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber
daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1. Tugas Tim Mutu sebagai berikut :
a) Mencegah dan mengurangi kerugian
b) Memonitor risiko keuangan
2. Tanggung jawab Tim Mutu dibagi dalam lima bagian :
a) Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b) Pembiayaan risiko
c) Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
d) Pelaksanaan manajemen risiko
e) Etika

D. PENJABARAN RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah
dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
 hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses
kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan
kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan
program manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas
dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan
pengendalian risiko yang mengganggu mutu perawatan pasien, keselamatan dan
pelaksanaan program Puskesmas. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif
dan pencegahan tepat yang diperlukan.
Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
1. Terkait dengan perawatan pasien
2. Terkait dengan staf medis
3. Terkait dengan karyawan
4. Terkait dengan properti
5. Keuangan
6. Lain – lain

1. Risiko terkait perawatan pasien:

 Berhubungan langsung dengan perawatan pasien.
 Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
 Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang risiko
 Pengobatan yang nondiskriminatif.
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
 Pemilahan pasien di triase yang sesuai kebutuhan
2. Risiko terkait staf medis.
 Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
 Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
 Apakah pasien dikelola dengan benar?
 Apakah staf yang dimiliki telah cukup dilatih?
3. Risiko terkait pegawai.
 Menjaga lingkungan yang aman.
 Kebijakan kesehatan pegawai.
 Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan
4. Risiko terkait property.
 Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
 Catatan rekam medic pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis
dan catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
 Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang-barang berharga
 Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
5. Risiko terkait keuangan.
 Pengelolaan keuangan secara tertib dan taat pada peraturan perundang-undangan,
efektif, efisien, ekonomis, transparan dan bertanggung jawab
 Mengurangi resiko hukum dan kelangsungan hidup Puskesmas
6. Risiko lain-lain:
 Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis
menular, manajemen limbah.
 Risiko terkait hukum dan peraturan
 Risiko terkait pelaksanaan program misalnya perubahan atau rencana
perubahan dalam kegiatan
 Risiko penggunaan kendaraan/alat transportasi ambulans, kipas angin, sepeda
motor dsb

E. IDENTIFIKASI RISIKO

Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:

1. Data keluhan pasien,

2. Hasil survei kepuasan,
3. Diskusi dengan staf dan mitra kerja
4. Laporan insiden.

F. ANALISIS RISIKO

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Tim Mutu harus melakukan analisa
secara sistematis terhadap system kesehatan, organisasi Puskesmas, unit pelayanan dan
semua satuan kerja, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat
menentukan tindakan lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data
untuk membantu evaluasi dan perawatan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi
prioritas intervensi. Semakin besar kerugian yang akan terjadi, semakin segera tindakan
harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk
menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya
risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.

Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah adakontrol atas risiko saat ini,
termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden
(risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.

Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan

konsekuensi. Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko
MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas/ Frekuensi Kejadian

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya)

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko

Tidak ada cedera,

1 Minimal
Kerugian keuangan kecil

Cedera ringan misalnya luka lecet

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan sedang

Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis

atau intelektual secara semipermanen/ reversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit
3 Moderat
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cedera sedang misalnya luka robek

Cedera luas atau berat misalnya cacat atau lumpuh

Kehilangan fungsi utama permanen (motorik,

4 Mayor sensorik, psikologis, intelektual), permanen/
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit.

Kerugian keuangan besar.

Kematian yang tidak berhubungan dengan

5 Ekstrim perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar

Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko)

Dampak

Frekuensi Minimal Minor Moderat Mayor Ekstrim

1 2 3 4 5

Sangat sering
Sedang
(Tiap mg/ bl) Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering

(Bbrp x/ th) Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin

(1-2 th/ x) Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang

(3-5 th/ x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim

Sangat jarang

(> 5 thn/ x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

 Pita biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana
 Pita hijau : Penanggung jawab Program harus menilai dampak terhadap biaya
mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
 Pita kuning : Dilakukan RCA (Analisis Akar Masalah) dan dimonitoring oleh Tim
Mutu
 Pita merah : Dilaporkan segera ke Kepala UPTD Puskesmas dan lakukan RCA
G. EVALUASI DAN RANKING RISIKO

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk

dikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti. Melakukan evaluasi
risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan
selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan
daftar prioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.

Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi

untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima
Puskesmas. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang
menunjukkan bahwa bila risiko diterima Puskesmas, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal
dan persyaratan hukum.Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.

H. PENGELOLAAN RISIKO

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat

yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi
tentang prosedur pengoperasian alat.

Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan
risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka Tim Mutu harus
menangani dan mengendalikan risiko tersebut.

I. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

Elemen-elemen kunci strategi komunikasi Puskesmas termasuk:

1. Tujuan komunikasi yang jelas;

2. Identifikasi internal dan eksternal pemangku kepentingan harus dimasukkan:
- kelompok stakeholder dan perorangan;
- ahli/pakar;
3. Identifikasi apa keyakinan dan perspektif yang harus diperhitungkan selama proses
manajemen risiko klinis;
4. Kembangkan strategi komunikasi untuk digunakan selama proses manajemen risiko;
5. Proses digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas program komunikasi
Puskesmas.

Tanpa proses komunikasi yang efektif dan konsultasi, stakeholder tidak akan mengerti
mengapa strategi manajemen risiko dan kebijakan telah dikembangkan dan diterapkan.
Mereka tidak akan mengerti peran perorangan dan tanggung jawab manajemen risiko.

J. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

 Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko Puskesmas tetap relevan.

Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan

“kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan
pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkah dalam proses manajemen
risiko.

Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan

insiden internal, litigasi , keluhan dan isu-isu perorangan/ perusahaan, serta persyaratan
dan panduan tingkat nasional (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di
tingkat satuan kerja. Tindak lanjut dilakukan oleh petugas level tertentutergantung tingkat
keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko).

Tujuan utama pemantauan adalah:

1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan
moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua satuan
kerja.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul
dari kegiatan Puskesmas (dan jasa pelayanan pihak ketiga) serta untuk menganalisis
risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul
menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.
4. Untuk mengidentifikasi pengukuran kontrol yang sudah ada dan menilai potensi
perbaikan akuntansi keuangan dan dampaknya terhadap pelayanan Puskesmas.
K. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan insiden terdiri dari :

a. Laporan insiden Puskesmas (Internal)

b. Laporan insiden eksternal

Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:

1) Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius sebagai berikut :
i. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
ii. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
 iii. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien tindakan.
2) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera.
3) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar, tetapi tidak timbul cedera.
4) Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar.
5) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Tipe Insiden :

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Oxigen / Gas medis
7. Alat Medis
8. Perilaku pasien
9. Pasien jatuh
10. Pasien Kecelakaan
11. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
12. Sumber daya / Manajemen
13. Laboratorium

Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?

 Staf Puskesmas yang pertama menemukan kejadian atau Penanggung jawab

Programnya.
 Staf Puskesmas yang terlibat dengan kejadian atau Penanggung jawab Programnya.

L. INVESTIGASI INSIDEN
1. Investigasi Sederhana,
 Dilakukan oleh Penanggung jawab Program bila pita/ bands grading risiko berwarna
biru atau hijau.

2. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis

Dilakukan oleh Tim Mutu bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.

M. EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah disusun
dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Kepala Puskesmas dan dilaporkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

KEPALA UPTD PUSKESMAS REMBANG,

Rundito