REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSI Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab Bab IX
P VIII
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4.E
pelayanan yang P3
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur, leaflet,
papan
pengumuman,d
sb)
2 Hasil identifikasi 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
kebutuhan dan
harapan
pengguna (hasil
survey, smd,
mmd, dsb)
3 Hasil analisis 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,
thd identifkasi EP2.EP3,E
kebutuhan P4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP3
inovatif
5 Bukti 1.1.3.EP3
pelaksanaan
perbaikan mutu
dan kinerja
6 Bukti 1.1.5.EP1.EP
pelaksanaan 3,
monitoring thd 1.2.2.EP2
pelayanan/upay 1.2.5.EP5
 a puskesmas
dan hasilnya
7 Hasil evaluasi 1.2.3.EP1,
thd kemudahan EP2
akses
8 Bukti 1.2.3.EP3
pelaksanaan 1.2.4.EP3
kegiatan sesuai
jadual
9 Bukti 1.2.3.EP5
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
10 Hasil kajian 1.2.5.EP3,EP
masalah 4
spesifik/masala
h potensial dan
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi 1.2.5.EP6
thd pemberian
informasi
12 Bukti perbaikan 1.2.5.EP7
alur kerja
pelayanan/upay
a
13 Bukti evaluasi 1.2.6.EP2,EP
dan tindak 3,EP4
lanjut thd
keluhan/umpan
balik
14 Monitoring dan 1.3.1.EP2,EP 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,
Penilaian 3 2.3.7.EP2 EP2,EP3,E
kinerja P4,EP5
 puskesmas/pro
gram/upaya
puskemas yang
melibatkan
lintas program
dan lintas
sector
15 Bukti analisis 1.3.2.EP4,EP 4.3.1.EP1, 6.1.2.E
kinerja dan 5 EP2,EP3,E P5
tindak lanjut P4,EP5 6.1.3.E
berupa P1,EP2
perbaikan ,EP3,E
kinerja dengan P4
partisipasi lintas
program dan
lintas sector
(dlm bentuk
saran inovatif)
16 Bukti adanya 6.1.4.E
survey untuk P1
memperoleh
masukan dari
masyarakat
/sasaran untuk
saran perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4.E
pertemuan P3
dengan tokoh
masyarakat, lsm
dsb untuk
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya 6.1.4.E
peran serta P4
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
19 Bukti 6.1.2.E
pertemuan P1
pembahasan 6.1.3.E
kinerja program P1,EP2
dan upaya
perbaikan
20 Bukti sosialisasi 6.1.5.E
hasil perbaikan P6
kinerja kepada
lintas program
dan lintas
sektor
21 Bukti 1.3.2.EP4,
pelaksanaan EP5
kajibanding dan
tindak lanjut
kaji banding
22 Bukti 2.1.4.EP3,E
monitoring P4,EP5
pemeliharaan
sarana dan
tindak lanjutnya
23 Daftar 2.1.5.EP1
inventaris 2.6.1.EP2
peralatan dan 2.6.1.EP10
pelaporannya
24 Bukti 2.1.5.EP2
pelaksanaan 2.6.1.EP3,E
pemeliharaan P4,EP5,
peralatan
25 Bukti 2.6.1.EP6,E
pelaksanaan P7
program
kebersihan
lingkungan
26 Bukti 2.6.1.EP8
pemeliharaan
kendaraan roda
empat dan roda
dua
27 Bukti 2.1.5.EP4,E
monitoring P5,EP6,EP7
peralatan dan
bukti kalibrasi
28 Bukti perijinan 2.1.5.EP7
alat
29 Profil 2.2.1.EP4
kepegawaian
30 Hasil analisis 2.2.2.EP1
dan evaluasi 2.2.2.EP3
kebutuhan
tenaga
31 Surat ijin tenaga 2.2.2.EP5
kesehatan
32 Sosialisasi 5.3.1.EP5
uraian tugas
33 Bukti Evaluasi 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,
uraian tugas, EP2,EP3,E
analisis, dan P4
tindak lanjut
34 Evaluasi kinerja 5.3.2.EP1,
karyawan EP2,EP3,E
berdasarkan P4
pelaksanaan
uraian tugas,
analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi 2.3.3.EP1
struktur
organisasi
36 Pola 2.3.4.EP3 7.1.3.E
Ketenagaan P4
37 Hasil analisis 5.1.1.EP2,
kompetensi EP3
pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pengembangan
pegawai
39 Bukti 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pelaksanaan
pengembangan
kompetensi
(melalui
pelatihan,sertifi
kat pelatihan,
dsb)
40 Bukti 5.1.2.EP3,
pelaksanaan EP4
kegiatan
orientasi
karyawan baru,
evaluasi dan
tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi 2.3.4.EP6
thd hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan
42 Bukti 2.3.5.EP2
pelaksanaan
program
orientasi
43 Bukti tinjauan 2.3.6.EP3
thd tata nilai
dan tujuan
44 Bukti 2.3.12.EP4,
pelaksanaan EP5
komunikasi
internal dan
tindak lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
pelaksanaan
lokakarya mini
46 Identifikasi 5.4.1.EP1
peran lintas
sector dan
lintas program
47 Pelaksanaan 5.4.2.EP2
komunikasi
lintas sector
dan lintas
program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
koordinasi/kom
unikasi lintas
program dan
 lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
49 Hasil evaluasi 2.3.10.EP4
peran lintas
sektor
50 Hasil analisis 2.3.13.EP1, 5.1.5.EP1, 8.5.1.E
risiko dan EP2,EP3 EP2,EP3,E P1
tindak lanjut P4,EP6
risiko dan
dampak
terhadap
lingkungan
51 Laporan 5.1.5.EP5
kejadian tidak
diharapkan/risik
o
52 Bukti audit 2.3.16.EP5
keuangan, hasil
dan tindak
lanjut
53 Hasil evaluasi 2.3.17.EP5
thd pengelolaan
data dan
informasi dan
tindak lanjutnya
54 Kontrak pihak 2.5.2.EP1,E
ketiga, P2,EP3
monitoring dan
tindak lanjutnya
55 Komitmen 3.1.1.EP5
bersama
peningkatan
mutu, kinerja,
 dan
keselamatan
56 Bukti 3.1.2.EP2
pelaksanaan 3.1.6.EP1,
perbaikan mutu EP2,EP3,E
dan kinerja P4,EP5
(koreksi,
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
57 Notulen rapat 3.1.3.EP3
adanya inovasi
perbaikan mutu
dan kinerja
58 Pelaksanaan 3.1.2.EP3,
tinjauan EP4
manajemen,has
il, dan tindak
lanjutnya
59 Pelaksanaan 3.1.4.EP2,
audit internal, EP3,EP4,E
hasil, P%
rekomendasi,
dan tindak
lanjut
60 Bukti 3.1.7
pelaksanaan
kajibanding,
analisis, hasil,
dan tindak
lanjut
61 Komunikasi 4.1.1.EP1, 5.1.3.EP2
dengan EP2
 kelompok
sasaran
62 Hasil identifikasi 4.1.1.EP2
kebutuhan
kelompok
sasaran
63 Perbaikan 4.1.2.EP4,
program/upaya EP5
puskesmas
berdasar hasil
analisis
kebutuhan
64 Bukti 5.1.4.EP1,
pembinaan oleh EP3
atasan
65 Bukti 4.1.3.EP3, 5.1.4.EP7
pelaksanaan EP5
komunikasi
(koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan kelompok
sasaran (baik
untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun hasil-
hasil
pelaksanaan
perbaikan),eval
uasi dan tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg 4.2.1.EP3, 5.2.2.EP5
jadual kegiatan EP5
program 4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
pemberian
informasi/sosial
isasi ttg
program
68 Bukti 4.2.1.EP3
pelaksanaan
kegiatan sesuai
jadual
69 Bukti 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,
monitoring dan 4.2.1.EP5 EP3,EP6
valuasi dan 4.2.2.EP4, 5.5.2.EP1,
tindak lanjut EP5 EP2,EP3,E
pelaksanaan 4.2.3.EP1, P4,
kegiatan EP2,EP3 5.5.3.EP1,
program EP2,EP3
(termasuk 5.6.2.EP1,
analisis thd EP2,EP3,E
masalah, P4,EP5
hambatan 5.6.3.EP1,
pelaksanaan EP2,EP3
program/upaya,
perubahan
regulasi, dsb)
70 Evaluasi thd 5.5.2. EP5
prosedur dan
kegiatan
monitoring dan
tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd 4.2.3.EP4,
akses EP5
 masyarakat thd
program dan
tindak lanjutnya
72 Evaluasi thd 4.2.3.EP2
metoda dan
tehnologi dalm
penyelenggaraa
n
program/upaya
73 Hasil identifikasi 5.4.1.EP1
peran lintas
sektor
74 Bukti 5.5.1.EP4
pengendalian
dokumen dan
rekaman
75 Bukti adanya 6.1.1.E
kegiatan P1
penggalangan 6.1.2.E
komitmen dan P3
bukti komitmen
76 Bukti peran 6.1.1.E
serta lintas P6
sector, lintas
program dalam
perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
77 Bukti 6.1.8.E
pelaksanaan P4
program PONED
78 Bukti 6.1.8.E
monitoring dan P5
 evaluasi
program PONED
79 Daftar rujukan 6.1.8.E
PONED P9
80 Bukti 6.1.9.E
pelaksanaan P4
program
penanggunlang
an HIV/AIDS
(laporan kerja
tim
penanggulanga
n HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan 6.1.9.E
tindak lanjut P5
terhadap
program
penanggulanga
n HIV/AIDS
82 Bukti 6.1.10
pelaksanaan EP2
program DOTS
83 Bukti 6.1.10.
monitoring dan EP5,EP
evaluasi 6
pelaksanaan
program DOTS
dan tindak
lanjutnya
84 Hasil identifkasi 7.1.1.E
kebutuhan/kep P5,EP6
uasan pasien,
analisis dan
tindak lanjut
85 Bukti 7.1.3.E
penyampaian P1,EP3
informasi hak
dan kewajiban
pasien kepada
pasien
86 Bukti evaluasi 7.10.2.
thd pemberian EP3
informasi
kepada pasien
dan tindak
lanjutnya
87 Bukti kerjasama 7.1.4.E
rujukan P4
88 Bukti 7.5.4.E
pelaksanaan P1,EP2
rujukan kritis
yang dimonitor
oleh staf yang
kompeten
89 Bukti umpan 7.10.1.
balik rujukan EP4
90 Bukti pelatihan 7.2.3.E
kegawat P2,EP4
daruratan
91 Monitoring dan 7.4.1.E
evaluasi P4,EP5
terhadap
pelaksanaan
prosedur
pelayanan
klinis, analisis
dan tindak
lanjut
92 Bukti 7.4.4.E
pelaksanaan P3,EP4
informed
consent
93 Monitoring dan 7.4.4.E
evaluasi thd P5
pelaksanaan
informed
consent
94 Hasil identifikasi 7.1.5.E
hambatan P1
Bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
kendala fisik
95 Bukti analisis 7.1.5.E
dan tindak P2
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya, Bahasa
dsb
96 Hasil 7.6.4
monitoring dan
evaluasi kinerja
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut
97 Hasil identifikasi 7.6.5.E
keluhan pasien P1,
dan tindak EP3,EP
lanjutnya 4
98 Bukti 8.1.5.E
monitoring dan P4
evaluasi
 ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab
dan tindak
lanjutnya
99 Bukti 8.1.7
pelaksanaan EP2,EP
kalibrasi dan 3
validasi
peralatan lab
100 Upaya 8.1.7.E
perbaikan jika P4
ada hasil lab
yang
menyimpang
101 Bukti 8.1.7.E
pelaksanaan P7
PMI dan PME
102 Bukti program 8.1.8.E
pelaksanaan P1,EP5
manajemen
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
103 Bukti pelaporan 8.1.8.E
insidens P3
laboratorium
104 Bukti 8.1.8.E
pelaksanaan P6
program
orientasi
105 Bukti 8.1.8.E
pelaksanaan P7
pelatihan
 prosedur baru,
bahan
berbahaya, alat
baru
106 Bukti 8.2.2.E
pelaksanaan P6
pengawasan
obat oleh Dinas
Kesehatan
107 Pelaporan 8.2.2.E
kejadian P4
kesalahan
pemberian
obat, KNC, dsb
serta upaya
perbaikan dan
tindak lanjut
108 Bukti 8.2.3.E
Pelaksanaan P1
pemberian
informasi obat
pada pasien
109 Bukti 8.2.3.E
pemberian P4
pelabelan pada
obat yang
diberikan pada
pasien
110 Bukti pelaporan 8.2.4.E
efek samping P1,
obat, KTD, EP2,
kesalahan EP3,
pemberian obat EP4
 dan tindak
lanjutnya
111 Bukti 8.2.6.E
monitoring P3
ketersediaan
obat emergensi
112 Bukti 8.3.2.E
pelaksanaan P1
program
pengamanan
thd risiko
radiasi
113 Bukti 8.3.2.E
pelaksanaan P6,EP7
orientasi ttg
prosedur dan
praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur baru,
bahan
berbahaya
114 Monitoring 8.3.4.E
ketepatan P2
waktu
penyampaian
hasil radiologi
115 Daftar 8.3.5.E
inventaris P2,
pealatan
radiologi
116 Bukti 8.3.5.E
pelaksanaan P3
 inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
117 Bukti monitorin, 8.3.5.E
pemeliharaan, P4.EP5
dan tindak
lanjut peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan 8.3.5.E
kalibrasi P3
peralatan
radiologi
119 Pelabelan 8.3.6.E
perbekalan P5
radiologi
120 Hasil montoring 8.3.7.E
pelaksanaan P3
prosedur
pemeriksaan
radiologi
121 Bukti 8.3.7.E
pelaksanaan P5
program mutu 8.3.8.E
radiologi P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5
122 Bukti 8.3.7.E
monitoring P6
kinerja
pelayanan
radiologi
123 Kelengkapan isi 8.4.4.E
rekam medis P1
124 Bukti 8.4.4.E
pelaksanaan P2
monitoring
kelengkapan isi
rekam medis
125 Jadual dan bukti 8.5.1.E
pelaksanaan P2
pemeliharaan
system utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 8.5.1.E
penanggulanga P3
n kebakaran
127 Bukti jadual dan 8.5.1.E
pelaksanaan P4,EP5
program 8.6.2.E
pemeliharaan P1,EP2
dan perbaikan ,EP3
peralatan klinis
128 Bukti 8.6.2.E
pelaksanaan P4
perbaikan
alat/penggantia
n alat rusak
129 Bukti 8.5.2.E
pelaksanaan P1,EP2
pengendalaian ,EP3
bahan
berbahaya dan
limbah
berbahaya
130 Bukti 8.5.3.E
pelaksanaan P3,
 program
pemeliharaan
lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/pela
tihan)
131 Bukti 8.5.3.E
monitoring P4
pelaksanaan
program
pemeliharaan
lingkungan
132 Bukti 8.7.1.E
pelaksanaan P1,EP2
penilaian dan ,EP3
evaluasi
kompetensai
tenaga klinis
133 Bukti evaluasi 8.7.2.E
kinerja tenaga P1,EP2
klinis, analisis, ,EP3
dan tindak
lanjut
134 Bukti 8.7.3.E
peningkatan P4
kompetensi
tenaga klinis
135 Bukti 8.7.4.E
pemberian P2,EP3
kewenangan
khusus jika
tenaga
kesehatan yang
 berwenang
tidak tersedia,
evaluasi, dan
tindak lanjutnya
136 Bukti 9.1.1.E
pengumpulan P3
data 9.3.3.E
kinerja/mutu P1,EP2
klinis, analisis, ,EP3
dan pelaporan 9.4.2.E
P1,EP2
137 Bukti 9.1.1.E
pelaksanaan P4
monitoring dan
evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi 9.1.1.E
pelaporan P5
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis 9.1.1.E
dan tindak P7
lanjut KTD,KPC,
dan KNC
141 Bukti 9.1.1.E
Identifikasi P8,EP9
risiko pelayanan ,EP10
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut (bukti
pelaksanaan
FMEA)
142 Hasil evaluasi 9.1.2.E
perilaku tenaga P1,EP3
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut
143 Bukti sosialisasi 9.1.2.E
budaya mutu P2
dan
keselamatan
pasien, evaluasi
dan tindak
lanjut
144 Bukti ada 9.4.2.E
rencana P5
perbaikan mutu
dan
keselamatan
pasien
145 Bukti 9.1.3.E
pelaksanaan P2
program 9.4.2.E
peningkatan P6
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
146 Bukti evaluasi 9.1.3.E
dan tindak P3
lanjut thd 9.4.2.E
program P8
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
147 Bukti 9.2.1.E
pelaksanaan P2
sosialisasi mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
148 Bukti 9.2.1.E
keterlibatan P4,EP5
tenaga klinis ,EP6,E
dalam program P7
peningkatan
mutu (mulai
dari penetapan
area prioritas,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi)
149 Bukti 9.2.2.E
monitoring P1
pelaksanaan
SPO klinis
150 Bukti 9.4.3.
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
151 Bukti sosialisasi 9.4.4.E
proses dan hasil P2
kegiatan
peningkatan
 mutu dan
keselamatan
pasien
152 Bukti evaluasi 9.4.4.E
thd pelaksanaan P3
sosialisasi
proses dan hasil
program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
153 Bukti pelaporan 9.4.4.E
kegiatan dan P4
hasil
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota