PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Jl. S Supriadi No. 19,Tlp. (0342) 351006

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN
NOMOR 188.4/........./405.09.../2016

TENTANG
TINDAKAN KOREKTIF DAN PREVENTIF DI PUSKESMAS BINANGUN
KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN,

Menimbang : a. bahwa, perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas harus

dilakukan secara berkesinambungan;
b. bahwa, apabila hasil pelayanan atau kegiatan di
Puskesmas tidak memenuhi target, maka perlu
dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan preventif;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a, dan b tersebut
diatas, Puskesmas perlu menetapkan upaya
perbaikan mutu dan kinerja melalui tindakan
korektif dan preventif dalam suatu surat keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2011 tentang
Struktur Organisasi Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

TINDAKAN KOREKTIF DAN PREVENTIF DI PUSKESMAS
BINANGUN;
KESATU : …………………………………………………………………….. di
Puskesmas Binangun tertuang dalam Lampiran 1 dari
Surat Keputusan ini;
KEDUA : …………………………………………………………..........;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
perubahan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Binangun
pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS BINANGUN

DESI NUR ARIANA

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/........./405.09.../2016

TANGGAL :

Puskesmas Binangun melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang

terdiri dari Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dikelompokkan menjadi :

A. Upaya Kesehatan Perseorangan

1. Rawat Jalan
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA-KB
 Poli TB
 Klinik Gizi dan Laktasi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Imunisasi
2. Pelayanan Rawat Inap (….. TT)
3. UGD 24 jam
4. Pelayanan persalinan
5. Pelayanan Penunjang
 Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan Ambulance

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Upaya Kesehatan Wajib

a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
 Pembinaan PHBS
 Pembinaan Desa Siaga dan Poskesdes
  Posyandu
 Pembinaan UKBM
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
 ………………………
 ………………………
b. Upaya Kesehatan Sekolah
 ………………………
 ………………………
 ………………………
c. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
 ………………………
 ………………………
d. Upaya Kesehatan Kerja
  ………………………
 ………………………
e. Upaya Kesehatan Olah Raga
 ………………………
 ………………………
f. Upaya Kesehatan Jiwa
 ………………………
 ………………………
g. Upaya Usia Lanjut
 ………………………
 ………………………
h. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
 ………………………
 ………………………

C. Jadual Pelayanan
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA-KB
a. Pemeriksaan kehamilan
b. Pelayanan KIA
c. Pelayanan KB
d. Pasang-buka implant (IUD) : hari Selasa s/d Kamis
e. Kelas ibu hamil
 Poli TB
 Klinik Gizi dan Laktasi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Rawat Inap
 UGD 24 jam
 Pelayanan persalinan
 Pelayanan Ambulan
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari Rabu
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari Senin dan Kamis
: setiap hari Selasa
: setiap hari kerja
: setiap hari kerja
: setiap hari (Senin – Minggu)
: setiap hari (Senin – Minggu)
: setiap hari (Senin – Minggu)
: setiap hari (Senin – Minggu)
D. Jam Pelayanan
 Pelayanan loket pendaftaran dan rawat jalan :
 Senin – Kamis : 07.30 – 13.00 WIB
 Jum’at : 07.30 – 11.00 WIB
 Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
 Minggu : tutup
 Pelayanan UGD, rawat inap, persalinan dan ambulan
 Senin – Minggu : 24 jam

E. Persyaratan Pelayanan
 Persyaratan rawat jalan
1. Membawa kartu berobat
a. Membawa kartu BPJS bagi pengguna layanan BPJS.
b. Membawa kartu JAMKESDA bagi pengguna layanan
JAMKESDA.
c. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi
pengguna layanan perusahaan.
d. Membawa kartu pengenal lain, misalnnya Kartu Tanda
Penduduk (KTP).
2. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas
untuk dipanggil sesuai dengan urutan rekam medik.

 Persyaratan rawat inap

1. Pengguna layanan BPJS
a. Foto copy kartu BPJS 3 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 3 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 3 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu BPJS tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama
dari kepala desa.
2. Pengguna layanan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
 a. Foto copy SPM dari Bupati (beserta aslinya) 5 lembar.
b. Foto copy pengantar dari kecamatan besrta aslinya 5
lembar.
c. Surat pernyataan warga miskin dari kecamatan beserta
aslinya 5 lembar.
d. Foto copy KTP 5 lembar.
e. Foto copy KK 5 lembar.
f. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
g. Jika nama di kartu BPJS tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama
dari kepala desa.
3. Pengguna layanan JAMKESDA
a. Foto copy kartu JAMKESDA 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESDA tidak sama dengan nama
di KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama
dari kepala desa.