BAB I

MATERI
Problem Oriented Records –POR (catatanberorientasipadamasalah).
POR merupakantehnikefektifuntukmendokumentasikan system pelayanankeperawatan
yang berorientasipadamasalahklien.Modelinimerumuskan data tentangklien yang
didokumentasikandandisusunmenurutmasalahklien.Sistemdokumentasijenisinimengintegrasikans
emua data mengenaimasalah yang di kumpulkanolehdokter, perawatatauprofesikesehatan lain
yang terlibatdalampemberianlayanankepadaklien. Model initerdiridariempatkomponenyaitu :
Data dasar. Data dasarberisisemuainformasi yang telahdikajidariklienketikapertama kali
masukrumahsakit. Data dasarmencangkuppengkajiankeperawatan, riwayatpenyakit/kesehatan,
pemeriksaanfisik, pengkajianahligizi, danhasillaboratorium. Data dasar yang
telahterkumpulselanjutnyadigunakansebagaisaranamengidentifikasimasalahklien.
Daftarmasalah. Daftarmasalahberisitentangmasalah yang telahteridentifikasidari data dasar.
Selanjutnyamasalahdisusunsecarakronologissesuaitanggalidentifikasimasalah
.Daftarmasalahditulispertama kali olehperawat yang pertama kali bertemudenganklienatau orang
yang diberitanggungjawab.
Daftarmasalahinidapatmencangkupmasalahfisiologi, psikologi, sosio-kultural, spiritual,
tumbuhkembangekonomidanlingkungan.Daftariniberadapadabagiandepan status
kliendantiapmasalahdiberitanggal, nomor, dirumuskan ,dandicamtumkannamaperawat yang
menemukanmasalahtersebut.
Contoh :

Tanggal No. Masalahklien Diidentifikasioleh Keterangan

26/09/2013 1 Dr. X

1A Ns. A

Daftarawalrencanaasuhankeperawatan .Rencanaasuhankeperawatanditulisolehperawat yang

menyusundaftarmasalah.
Doktermenulisintruksimedissedangkanperawatmenulisinstruksikeperawatanataurencanaasuhanke
perawatan. Perencanaanawalterdiridaritigabagian :
Diagnostic
Terapeutik
pendidikan
Catatanperkembangan .catatanperkembanganberisiperkembangan/kemajuandaritiap-
tiapmasalahkesehatanklien yang telah di lakukanintervensidandisusunolehsemuaperawat yang
terlibatdenganmenambahkancatatanperkembanganpadalembaryangsama.
Beberapaacuancatatanperkembangandapatdigunakan, antara lain :
SOAP (Subjektif, Objektif, Analysis/Assesment, dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, Revise)
PIE (Problem, Intervention, Evaluation).
Contoh format model POR
Data dasar Daftarmasalah Rencanaintervensi Catatanperkembangan

Keuntungan Dan Kerugian

Keuntungan
Focus catatanasuhankeperawatanlebihmenekankanpadamasalahkliendan proses
penyelesaianmasalahdaripadatugasdokumentasi.
Pendokumentasiantentangkontinuitasdariasuhankeperawatan.
Evaluasidanpenyelesaianmasalahsecarajelasdidokumentasikan . Data
disusunberdasarkanmasalah yang spesifik.
Daftarmasalahmerupakan check list untuk diagnosis keperawatandandanuntukmasalahklien.
Daftarmasalahtersebutmembantumengingatkanperawatuntuksuatuperhatian.
Data yang perludiintervensikandijabarkandalamrencanaasuhankeperawatan.

Kerugian
Penekananhanyaberdasarkanmasalah, penyakit,
danketidakmampuandapatmengakibatkanpadapendekatanpengobatan yang negative.
Kemungkinanadanyakesulitanjikadaftarmasalahbelum di
lakukanintervensiataumunculnyamasalah yang baru.
Dapatmenimbulkankebingunganjikasetiaphalharusmasukdalamdaftarmasalah.
SOAPIER dapatmenimbulkanpengulangan yang tidakperlu, jikaseringadanya target
evaluasiatautujuanperkembangankliensangatlambat.
Perawat yang rutinmiungkindiabaikandalampendokumentasianjika flow sheet
untukpendokumentasiantidaktersedia.
P (dalamSOAP)mungkinterjadiduplikasidenganrencanaasuhankeperawatan.
Contohkasus

1. Kasus I

HariiniNn. W usia 20 datangkeruang IRD RS WijayaKusumadengankeluhandemamtinggi (39’C)

sejakkemarin. Keluhan lain: nyerikepala, mual, batuk, klienmengeluhsudahbeberapaharitidak
BAB, klienmengatakansusahtidurdanseringterbangun,
klienmengatakanlemahuntukmelakukanaktifitas, klienmengeluhkesakitandaerahperut,
klienmengatakanmulutterasapahit, danbadanlemas. Setelahdilakukan vital sign
&pemeriksaanfisikditemukan data: T=120/70 mmHG, N=110 x/menit, RR=30 x/menit,
keadaanlidah yang khas (putih, kotor, pinggirnyahiperemi, bibirpecah-pecah, mukamerah,
banyakkeringat). Klienlaludiperiksa Lab (ujiwidal: 500, periksadarahlengkap: leukosit< 500
/mm3, dan SGOT-SGPT) semuahasilnyapositif. Terpasang O2, klienterlihatgelisah,
tampakmeringismenahansakit, lemah, BB menurun, tampakbedrest,danaktivitasdibantu,
terabamassafesespadaperutbagianbawah, porsimakantidakhabis, muntah.
Keluarganyamengatakansebelumnyatidakmaudibawake RS
karenamerasapenyakitnyaakansembuhsendiritetapisetelahpanasnyasemakintinggikliensemakince
masdanakhirnyamaudibawake RS. Diperolehketerangan pula, bahwa ayah
klienmempunyairiwayathipertensi.

MetodelogiKeperawatanterhadapkasusdiatas:
Pengkajian
Identitas
Nama : Nn. W
Umur : 20 tahun
J. Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Ds. Ranjikukec. Penggung
PenanggungJawab : Tn. Kosidin
RiwayatSakitdanKesehatan
Keluhanutama:
Demamdanintoleransipisik.
RiwayatPenyakitsekarang:
pasiensaatinimengeluhdemamtinggi, nyerikepala, mual, batuk, tidak BAB, susahtidur,
sulitmelakukanaktivitas, sakitpadadaerahperutnya, mulutpahit, badanlemasdanjugagelisah.
RiwayatPenyakitDahulu:
Tidakada
RiwayatAlergi :
Pasientidakmemilikiriwayatalergi
RiwayatKesehatanKeluarga:
Bahwa ayah pasienmemilikipenyakithipertensi
SusunanKeluarga:
Pasienmerupakananakpertamadari 3 bersaudaradalamkeluarga Tn. Kosidin.
PengkajianFisik
Batas Normal HasilPemeriksaan
Tanda- Tanda-tandavitala) Suhu : 39 C
tandavitalSuhu 36-37 b) Nadi :110 x/menit
C, nadi 60-100 c) TD : 120/70 mmHg
x/menit, tensi rata- d) RR : 30 x/menit
rata 130/80 mmHg, e) BB : 45 kg
RR 16-24 x/menit f) TB : 156 cm

Tanggal No. Masalahklien Diidentifikasioleh Keterangan

26/09/2013 1 Peningkatansuhutubuh Dr. X

 1A Ns. A
Kekurangan volume cairan

Contoh format model POR

Data dasar Daftarmasalah Rencanaintervensi Catatanperk
embangan
Peningkatansuhutubuh b/d Peningkatan Kajisuhutubuhklien
proses suhutubuh Berikankompreshangatbilab
peradanganusushalus, adanklienpanas
ditandaidengan : Observasikebutuhanklienda
Ds : ntingkatbkesadaran
Pasienmengatakanbadantera
sapanas
Do :
SuhutubuhmeningkatBradikar
direlative

Jelaskankepadapasiententagp
entingnyacairan
Ds :
Pasienmengeluhmerasamual Kekurangan Monitor dancatat intake dan
disertaidengandemam volume cairan output cairan
Do :
- Pasienmuntah
Kolaborasidengandokterdala
- Suhutubuhmeningkat
mpemberianantiemetic

Diare b/d proses

peradanganpadausushalusdit
Kajipolaeliminasipasien
andaidengan :
Ds : -
Berikanminumanoralit
Do : fesesencer Kajipolaelimin
asipasien Kolaborasidengandokterdala
mobat