PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JELEKONG
Jl. Raya Laswi No. 705 TLP.(022)8596 1120 KODE POS 40375
Email :pkmjelekong_bandungkab@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JELEKONG

NOMOR : / / /2018

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran dan

pelaksanaan pelayanan klinis dokter gigi, perlu
adanya pendelegasian wewenang apabila dokter gigi
sedang tidak berada ditempat;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan
pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, maka ditetapkan
surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Jelekong tentang Pendelegasian Wewenang Tugas
dokter gigi kepada perawat gigi.

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang praktek kedokteran;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/MENKES/PER/VI/2007 Tentang izin
praktek dan pelaksanaan praktek kedokteran;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 58 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Gigi;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 No 62 tahun 2015 tentang Panduan klinis dokter
gigi;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Dokter/Dokter Gigi
mandiri.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JELEKONG

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS DOKTER GIGI
KEPADA PERAWAT GIGI

KESATU: Penugasan terbatas kewenangan dokter gigi sesuai

dengan peraturan perundangan yang berlaku
kepada Perawat Gigi yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan milik pemerintah, sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan adakan perbaikan
sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : Jelekong
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Jelekong

Etik Juheti Sihwarini

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JELEKONG
Jl. Raya Laswi No. 705 TLP.(022)8596 1120 KODE POS 40375
Email :pkmjelekong_bandungkab@yahoo.com

Lampiran
SK Kepala Puskesmas Jelekong
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian Wewenang
Dokter gigi kepada Perawat Gigi

PENANGGUNGJAWAB PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA

PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/GOLONGAN

GIGI
1. Supita Ratna Wulan 197809192010012008 Penata/ IIIC

Memberikan kewenangan kepada petugas perawat gigi :

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/GOLONGAN

GIGI
1. Teti Nursihat 19700228199002 2 002 Penata / IIID
2. Iis Sumiati 19780215200701 2 005 Penata Muda/IIIA

Dalam menjalankan pekerjaannya, Perawat Gigi memiliki kewenangan pelayanan

asuhan keperawatan gigi, meliputi:
1. Upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut, meliputi : Penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut kepada individu, keluarga dan kelompok, pelatihan
kader, penggunaan alat peraga.
2. Upaya pencegahan penyakit gigi, meliputi : pemeriksaan plak, teknik
menyikat gigi yang baik, pembersihan karang gigi, pencegahan karies gigi
dengan topikal fluor teknik kumur-kumur dan pengolesan fluor pada gigi dan
pengisian fit dan fissure gigi dengan bahan fissure sealant.
3. Pelayanan higiene kesehatan gigi, meliputi : higiene petugas kesehatan gigi
dan mulut, sterilisasi alat-alat kesehatan gigi, pemeliharaan alat-alat
kesehatan gigi, lingkungan kerja dan pencegahan infeksi silang.
4. Selain kewenangan sebagaimana dimaksud diatas, perawat gigi dapat
melaksanakan tindakan berdasarkan pendelegasian wewenang dan
pengawasan dokter gigi pengampu sesuai kebutuhan dengan konsultasi
 jarak jauh dengan metoda komunikasi Sbar, pendelegasian kewenangan
meliputi :
a. Memeriksa pasien gigi;
b. Pencabutan gigi susu dan gigi tetap satu akar dengan topikal chlorethyl
spay atau infiltrasi anestesi lidocasin 2% dengan ephineprin 1 : 80.000;
c. Penambalan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan
amalgam, atau bahan lainnya;
d. Membuat terapi pengobatan pasien gigi dalam pengawasan dokter gigi
penanggungjawab.
5. Tindakan medik dasar pada kasus penyakit gigi terbatas, meliputi : tindakan
kegawat daruratan pada kasus gigi dan mulut sesuai standar pelayanan dan
perawatan pasca tindakannya hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan dan pengawasan dokter gigi pengampu yang ditunjuk oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut, perawat gigi wajib untuk konsultasi jarak jauh

Ditetapkan di : Jelekong
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Jelekong

Etik Juheti Sihwarini