Logbook

LAMPIRAN JUKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN

UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
SUB UNSUR: A. Persiapan Pelayanan
Kegiatan 1: Menyusun rencana kerja:
Satuan
Angka
Hasil
Kredit Kriteria Bukti Fisik
a. harian
Lapo 1 a 1 kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan
ran kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasilitas pelayanan
Lapo 2 2 kegiatan mengelompokan data/bahan untuk penyusunan rancangan
per kesehatan (setiap tiga bulan)
ran kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap
Lapo
kali 3 3 kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan
per tiga bulan)
ran dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
b.
kali
per
bula
Lapo
kali 1 b 1 kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan
nan
ran kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes
Lapo 2 2 kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan
per (setiap satu semester)
ran individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap
Lapo
per satu semester)
ran dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu semester)
c.
kali
per
tahu
Lapo
kali 1 c 1 kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan
nan
ran kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes
Lapo 2 2 kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan
per (setiap dua semester/satu tahun)
ran individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap
Lapo
per dua semester/satu tahun)
ran dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua semester/satu
d.
kali
per tahun)
matr
Lapo
kali 1 d 1 kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik
ik
ran individu yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang
Lapo
kegi 2 2 kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik
per didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai
ran
atan individu yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang
Lapo
kali 3 3 kegiatan penyusunan ganchart/matrik
dengan warna/arsiran individu
tertentu (setiap satu yang akan
tahun/dua dilakukan
semester)
per didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai
ran dalam satu periode waktu tertentu, yang didalamnya terdapat target waktu
Kegi
kali dengan warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
per pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran tertentu
atan
Lapo
kali a menyusun usulan
(setiap satu kebutuhan
tahun/dua alat kesehatan gigi/non kesehatan gigi, obat dan
semester)
2:
ran bahan yang dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu satu bulan (setiap
Lapo
Men b menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non kesehatan gigi, obat dan
per enam bulan)
ran
yusu bahan yang dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu satu tahun (setiap
kali
Kegiatan 3: Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
per
n dua semester/satu tahun)
Lapo
kali
renc a kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan
ran
ana gigi dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengisian formulir
Lapo b kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan
per
keb pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form
ran gigi dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengisian formulir
kali
Kegiatan
utuh pengajuan
4: Mengelola kepada bagian
permintaan farmasialat,
kebutuhan (Setiap
obatenam
dan bulan) bulanan
bahan
per pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form
an
Lapo
kali kegiatan memantau
pengajuan kepada pelaksanaan permintaan
bagian farmasi (Setiap kebutuhan alat, obat
dua semester/satu dan bahan
tahun)
alat,
ran dari mulai proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan
Kegiatan 5: Melakukan inventarisasi:
obat
per alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama satu bulan kedepan. (setiapsatu
dan
Lapo
kali a kegiatanbulan)
semester/6 mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
bah
ran berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat yang
Lapo
an b kegiatan mencatat nama, jumlah obat dan bahan kesehatan gigi sesuai
per dalam kondisi tidak layak pakai/rusak (setiap enam bulan)
ran jenisnya, memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat dan bahan
kali
Kegiatan 6: Melakukan
per yang tidakpemilahan dan penyimpanan
dapat digunakan alat
serta mencatatnya ke dalam buku inventaris/
per
kali kegiatan
kartumemilah dan menyimpan
kendali (setiap alat-alat kesehatan gigi yang sudah steril ke
enam bulan)
kali dalam dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang rapi, mudah
Kegiatan 7: Melakukan penyimpanan obat dan bahan
dijangkau dan disusun sesuai kelompok/jenisnya (setiap enam bulan)
per kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan kesehatan gigi ke dalam
kali lemari obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
Kegiatan 8: Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
per kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluaran/pemakaian obat dan
kali bahan kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam bulan)
Kegiatan 9: Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
per a kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan kesterilannya
kali sehingga ruangan klinik gigi siap untuk digunakan (setiap enam bulan)
per b kegiatan menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi (kritis/semi
per
kali kritis/non kritis) yang akan dipergunakan dalam pelayanan sesuai dengan
pasi c kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa buku rekam medis, catatan
tindakan yang akan dilakukan (setiap enam bulan)
per
en keperawatan, termasuk juga melakukan pemanggilan pasien (setiap enam
d kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang akan dipergunakan dalam
kali bulan)
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (setiap enam bulan)
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
per 1 kegiatan mempersiapkan pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/
kegi setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
per 2 kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/
atan
kegi setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
per 3 membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi
atan
kegi yang telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau
atan atasan langsung (setiap enam bulan)
b. Analisis keluhan pelanggan

per 1 kegiatan menampung dan menggali permasalahan dan keluhan pelanggan
pasi kegiatan mengkaji
atas pelayanan dan menganalisis
kesehatan kemungkinan
yang diterimanya (setiap penyebab-penyebab
10 pasien)
per 2 permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
en kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-penyebab
pasi masalahnya (setiap 10 pasien)
per 3 permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
en
pasi masalahnya (setiap 10 infeksi
pasien)
Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian
en
per a kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan pada proses
kali pengendalian infeksi sesuai dengan jenis sterilisasinya, agar pelaksanaan
per b kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma
sterilisasi berjalan dengan lancar (setiap tiga bulan)
kali (bakteri, virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
per c kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma
(kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator
kali (bakteri, virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada bahan yang akan
per d kegiatan melakukan
sesuai standar dengan pengawasan pada proses
tujuan mencegah pelaksanaan
terjadinya sterilisasi
infeksi silang yang
serta
dipergunakan untuk pelayanan dengan menggunakan alat sterilisator
kali dilakukan
alat perawat
kesehatan gigi gigi
dapatlainnya agar sesuai
terpelihara dengan dengan
baik SOP
dan yang dalam
selalu telah
per e melakukan
kering dengan kegiatan
tujuansterilisasi/desinfeksi
mencegah terjadinya(menghilangkan organisme
penularan infeksi, serta bahan
ditetapkan
keadaaan (setiap
siap satu
pakai bulan)
(setiap tiga bulan)
kali patogen)
selalu pada
dalam dental
keadaaan unit
siapdengan
pakai menggunakan
(setiaptiga cairan sterilisasi (setiap
bulan)
per f kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi
tiga bulan)
kali persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis
per g kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non infeksius
di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius
kali di fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar tidak terjadi
per h melaksanakan sterilisasi ruangan dengan menggunakan alat dan bahan
(setiap tiga bulan)
infeksi silang (setiap tiga bulan)
kali sesuai standar sehingga ruangan klinik gigi menjadi steril dan siap untuk
per i kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai
digunakan (setiap tiga bulan)
kali dengan standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan kesehatan
Kegiatan 12: Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
per gigi menjadi steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga bulan)
pasi kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang di sesuaikan dengan
en keluhan, rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
sehingga mendapat penanganan yang tepat dan cepat (setiap 50 pasien)
per a kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
kali yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis
per
SUB b kegiatan menganalisis hasil rekapitulasi pelayanan kesehatan harian, serta
pelayanan (setiap tiga bulan)
kali
UNS merangkumnya menjadi laporan bulanan sesuai format yang telah
per c membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan menyusun
UR ditetapkan (setiap enam bulan)
kali sesuai dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama kurun waktu
B: satu tahun (setiap dua semester/satu tahun)
Pela
ksan
Kegiatan
aan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pela
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
per
yana
pasi
nper 1) kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan dan riwayat kesehatan
en gigi dan mulut serta kesehatan umumnya (anamnesa) pada pasien di
pasi 2) melaksanakan analisa hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di
per pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
en pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
pasi 3) menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan
en tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
per
pasi 1) kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan
per pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi dan suhu sebelum
en 2) melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran tensi darah,
pasi dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya pada pasien di pelayanan
per pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan
en 3) melakukan
tingkat dasar analisis hasil pemeriksaan/pengukuran
dan rujukan (setiap 100 pasien) tensi darah,
pasi mulutnya di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan
c.en
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
per mulutnya di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
pasi 1) melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
per maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
en 2) melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
pasi masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
per maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
en 3) melaksanakan
dasar dan rujukananalisis hasilmenggunakan
dengan tindakan pemeriksaan gigi sederhana
alat diagnosa dan mulut (setiap
pasien
pasi masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
en baik extra
100 pasien) oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi
dasar dan rujukan dengan menggunakan bahan penunjang pemeriksaan
adanya masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
(setiap 100
d. Penjaringan kesehatan gigipasien)
dan
tingkat dasar danmulut : (setiap 100 pasien)
rujukan
1) Pada individu/ kelompok
per 1) kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk pelaksanaan penjaringan
kali kesehatan yang dilakukan di pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu
per 2) pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan kesehatan gigi dan
periode penjaringan)
kali mulut sesuai format yang telah ditentukan yang dilakukan pada individu/
per 3) kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan di pada
kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
kali individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
per 4) merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan sehingga didapatkan suatu
kali informasi tentang status kesehatan gigi dan mulut individu/ kelompok
e. Pengolesan disclosing solution
per sekolah (setiap satu periode penjaringan)
pasi e pengolesan zat pewarna pada gigi untuk mengetahui adanya plak di
permukaan gigi yang bertujuan untuk mengukur tingkat kebersihan gigi
f.en
Pemeriksaan debris/plak indeks
per dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
pasi 1) pemeriksaan deposit/endapan lunak yang melekat pada permukaan gigi
per yang terjadi karena adanya sisa makanan dengan menggunakan alat
en 2) menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat
pasi pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan oral debris pasien (setiap 50
kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
g.en
Pemeriksaan calculus
pasien) index
per
pasi 1) pemeriksaan endapan keras yang melekat pada permukaan gigi dengan
per menggunakan alat pemeriksaan, mencatat hasil pemeriksaan dan
en 2) menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui tingkat
pasi menghitung jumlah calculus index pasien (setiap 50 pasien)
en kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
h. Pemeriksaan def
per
pasi 1) pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada pasien anak-anak/gigi
per sulung yang terdiri dari identifikasi adanya kerusakan gigi (decay), gigi
en 2) menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui tingkat
pasi sulung yang merupakan indikasi pencabutan (extraksi) dan gigi sulung
en kerusakan gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung (setiap 50 pasien)
i. Pemeriksaan DMF
yang- Ttelah ditambal (filling) dengan menggunakan alat pemeriksaan dan
per
1) mencatat
pemeriksaan hasil pemeriksaan
indeks pengalamandan menghitung jumlah
karies gigi pada gigi def pasien
tetap (setiap dari
yang terdiri 50
pasi
per pasien)
identifikasi adanya kerusakan/karies gigi Decay), gigi tetap yang
en 2) menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui tingkat
pasi hilang/dicabut karena karies (Missing) dan gigi tetap yang telah ditambal
en kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50 pasien)
j. Pemeriksaan CPITN
(Filling) dengan menggunakan alat pemeriksaan dan mencatat hasil
per
1) pemeriksaan dan menghitung
pengukuran kondisi jumlah DMF-T
jaringan periodontal padapasien (setiap 50 pasien)serta
kelompok/masyarakat
pasi
per penentuan kebutuhan perawatannya dengan menggunakan alat khusus
en 2) menilai hasil pemeriksaan CPITN kelompok / masyarakat sehinga dapat
pasi yaitu periodontal probe dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
en diketahui kebutuhan akan perawatan jaringan periodontal kelompok /
k. Penghitungan PTI/
jumlah RTICPITN kelompok / masyarakat (setiap 30 pasien)
per masyarakat (setiap 30 pasien)
pasi 1) memeriksa dan menghitung gigi tetap yang sudah ditambal dibandingkan
per dengan jumlah angka pengalaman karies gigi, dengan tujuan mendapatkan
en 2) menilai hasil pemeriksaan PTI/RTI individu/kelompok / masyarakat
pasi gambaran motivasi pasien untuk menambal gigi (setiap 50 pasien)
en sehinga dapat diketahui gambaran motivasi individu/ kelompok /
Kegiatan 2: Melaksanakan
masyarakat identifikasi dan penegakan
untuk menabal diagnosa
gigi (setiap keperawatan gigi pada individu, kelompok /masya
50 pasien)
per
pasi pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan mulut
per pada individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan
en pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan mulut
pasi rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus ringan misal
per pada individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan
en pelaksanaan
karies mencapai menegakkan diagnosa/masalah
email/ supra kesehatan
gingival calculus (setiap 100gigipasien)
dan mulut
pasi rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus sedang
en pada individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan
misal karies rencana
mencapai dentin/pelayanan asuhan
sub gingival keperawatan
calculus (setiap 100gigi pasien)
dan mulut pada individu, kelom
rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus berat misal
karies mencapai pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100
pasien)
per 1) menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada
kali tindakan sederhana misal penambalan satu bidang dan supra gingival
calculus (setiap 100 pasien)
kali tindakan sedang misal penambalan 2 bidang dan sub gingival calculus
(setiap 100 pasien)
kali tindakan berat misal pencabutan gigi tetap akar tunggal (setiap 100
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
pasien)
a. Komunikasi therapeutik
per 1) memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu
pasi penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
per 2) memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu
en pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra
per 3) memberikan
gingival calculussaran, nasehatdan
(setiap instruksi dalam rangka membantu
100 pasien)
en pada pasien dengan kasus sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub
b. Aplikasi fluor gingival calculus (setiap 100 pasien)
en pada pasien pada kasus berat, seperti karies mencapai pulpa/ gigi
per pengolesan fluor pada
mengalami kelainan gigi sesuai(setiap
periodontal dengan standar
100 pasien) prosedur opersioanal
pasi yang telah ditetapkan dengn tujuan untuk mencegah terjadinya karies
c. Fissure silent
en (setiap 10 pasien)
per tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien sesuai dengan
pasi standar prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk
d. Penambalan ART
en
per mencegah terjadinya karies (setiap 10 pasien)
pasi tindakan menutup lubang karies dengan menggunakan bahan sesuai
en standar untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana proses
e. Pembersihan karang gigi
penumpatan tanpa menggunakan mesin (setiap 20 pasien)
Per 1) membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada permukaan
Kwa gigi pasien dengan kalkulus supra gingival (setiap 20 kwadran)
dran
Kwa gigi pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus (setiap 20
dran kwadran)
Kwa gigi pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus dengan
f. Perawatan luka non post op rongga mulut
dran penyakit sistemik (setiap 20 kwadran)
Per tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan
kali tindakan operasi di rongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain
g. Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
(setiap 10 pasien)
Per g membimbing sikat gigi yang dilakukan pada individu/ kelompok dengan
kali tujuan melatih sasaran agar dapat menyikat gigi yang baik dan benar serta
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
meningkatkan kebersihan gigi dan mulut (setiap 30 individu/kelompok)
Per 1) penyusunan rencana/ jadwal pelaksanaan penyuluhan yang meliputi
kali waktu pelaksanaan, tempat, tema , metode, alat bantu penyuluhan (setiap
Per 2) mempersiapkan/menyusun alat peraga yang tepat untuk digunakan dalam
kali kali)
Per pelaksanaan penyuluhan sesuai metode yang ditetapkan (setiap 10 kali)
3) memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kali kelompok dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan kebiasaan
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
berperilaku hidup bersih dan sehat dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
per 1) memberikan
(setiap 10 kali)bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada
pasi pasien yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan seperti
per 2) memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada
en karies mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 20 pasien)
pasi pasien yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus sedang, seperti
per 3) memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada
en karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 20 pasien)
pasi pasien yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus berat, seperti
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
en karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20 pasien)
per 1) pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
kali (UKGS) yang meliputi kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi anak sekolah
per 2) pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
kali dalam rangka pengumpulan data dasar, penyuluhan kesehatan gigi,
(UKGM), yaitu upaya peningkatan kesehatan yang ditujukan bagi
Kegiatan 5: Melaksanakan
pencegahan dokumentasi dan evaluasi
dan perlindungan khusus pelayanan asuhan
serta rujukan bagikeperawatan
kasus yang gigi dan mulut
kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD,
memerlukan
a. Pendokumentasian kegiatan pemeriksaan/pengobatan
pelayanan lebih
asuhan keperawatan lanjut (setiap
gigi (setiap
dan mulut5 kali)
kelompok masyarakat di posyandu dan posbindu 5 kali)
per 1) pencatatan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
kali rekam medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus sederhana
per 2) pencatatan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
kali (pelayanan dasar) misalnya pada tindakan scalling, penambalan,
per rekam medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus komplek
3) pencatatan
pencabutan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
gigi sulung.
kali (pelayanan rujukan) misalnya pada tindakan, pencabutan gigi tetap bukan
rekam medik secara elektronik untuk 100 pasien dengan kasus sederhana
b. Evaluasi hasil akar
kegiatan pelayanan
tunggal, bedah asuhan keperawatan
minor, tindakan gigididan
bedah mulut
kamar operasi
maupun komplek
per 1) menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus
kali ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 50
per 2) menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus
kali pasien)
per sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 50
3) menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus
kali pasien)
berat , seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 50
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
pasien)
Kegiatan 1: Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
per memberikan alat-alat kesehatan gigi yang dibutuhkan oleh dokter gigi
pasi umum atau perawat gigi dengan pangkat lebih tinggi secara sistematis,
en
Kegiatan sesuai manipulasi
2: Melakukan dengan tindakan
bahanyang padadilakukan (setiap
kasus medik gigi 50 kali)
dasar
setia kegiatan pengadukan bahan-bahan tambalan sementara ataupun tetap
p dan bahan-bahan lainnya sesuai dengan tindakan yag dilakukan pada
kali kemitraan
menciptakan
Kegiatan 3: Melakukan dengan
suction dokter
suasana gigi umum
rongga (setiap 50 kali)
mulut sedemikian rupa sehingga pada saat
per dilakukan tindakan atau pemeriksaan dapat terlihat terang, leluasa dan
pasi bebas hambatan pandangan (setiap 50 pasien)
en
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara:
per
kasu a tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada satu bidang gigi
per dengan menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar
s b tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua bidang gigi
kasu operasional prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi
s dengan menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar
Kegiatan 5: Melakukan
sepertipencabutan
semula dan gigi sulung kerusakan
mencegah : lebih lanjut (setiap 30 kali)
operassional prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi
per a pelaksanaan
seperti semula pencabutan
dan mencegah gigi sulung dengan
kerusakan lebihmenggunakan
lanjut (setiapbahan
30 kali)topikal
gigi anestesi dengan tujuan untuk memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi
per b pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi
gigi permanen (setiap 30 kali)
anastesi yang bertujuan
mengkonsultasikan untuk
pasien denganmemberi
kasusjalan bagiseperti
ringan, tumbuhnya
pasien gigi
dengan
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
permanen (setiap 20 kali)
indikasi perawatan pulpa kepada tenaga kesehatan lain yang lebih
per mengkonsultasikan pasien dengan kasus sedang, seperti pasien dengan
mengkonsultasikan pasien dengan
kompeten untuk dilakukan kasuslebih
penanganan berat, seperti
lanjut pasien
(setiap 20 dengan
pasien)
kasu indikasi kelainan periodontal kepada tenaga kesehatan lain yang lebih
per indikasi pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada tenaga
s kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
kasu kesehatan lain yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih
per lanjut (setiap 20 pasien)
s
kasu
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko
sper
tahu pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat yang beresiko
per tinggi terhadap terjadinya penularan penyakit infeksi, seperti poli gigi RS
n pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah
tahu khusus dan lain lain (setiap satu tahun)
per yang termasuk rawan bencana (setiap satu tahun)
n pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah
tahu
n yang termasuk dalam kategori Daerah Terpencil, Perbatasan dan
Kegiatan 8: Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Kepulauan (DTPK) (setiap satu tahun)
per pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat gigi dan mulut
kali ringan, seperti: pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa,
per pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat sedang, seperti:
periodontitis dll (setiap 5 pasien)
kali pendarahan dll (setiap 5 pasien)
per pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat berat, seperti:
kali fraktur maksilofasial dll (setiap 5 pasien)
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
pelaksanan tugas jaga dinas malam pada ruang rawat inap untuk
per menangani pasien yang bermasalah dengan kesehatan gigi dan mulut
kali pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
(setiap 5 kali)
per seperti pada kegiatan bakti sosial (setiap kali)
kali pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
per seperti dalam penanganan bencana alam (setiap kali)
kali
I KETERAMPILAN
Bukti Fisik Pelaksana
dokumen rencana Terampil 0.10

kerja harian
dokumen rencana Mahir 0.24
kerja harian
dokumen rencana Penyelia 0.48
kerja harian

kerja bulanan
kerja bulanan
kerja bulanan

kerja tahunan
kerja tahunan
kerja tahunan
matrik kegiatan Terampil 0.04

matrik kegiatan Mahir 0.10
matrik kegiatan Penyelia 0.19
daftar usulan Mahir 0.12

kebutuhan alat
daftar usulan Penyelia 0.02
bulanan
kebutuhan alat
tahunan
form pengajuan Terampil 0.02
permintaan
form pengajuan Mahir 0.01
kebutuhan alat,
permintaan
obat dan bahan
kebutuhan alat,
bulanan
form dan
pemantauan 0.12
obat bahan Penyelia
pengelolaan
tahunan
kebutuhan alat,
daftar inventaris
obat dan bahan Terampil 0.15
alat
bulanan
daftar inventaris Terampil 0.15
obat dan bahan
Lembar ceklis Terampil 0.39
Lembar ceklis Mahir 0.85
laporan Mahir 0.78

pemakaian obat/
lembar ceklis
pemakaian obat
Daftar hadir/ Terampil 0.06

resume hasil
Daftar hadir/ Mahir 0.14
koordinasi
resume hasil
Daftar hadir/ 0.14
koordinasi
resume hasil
koordinasi Penyelia
Laporan analisis Terampil 0.10

keluhan
Laporan analisis Mahir 0.24
pelanggan
keluhan
Laporan analisis Penyelia 0.24
pelanggan
keluhan
pelanggan
Laporan Penyelia 0.96
pengawasan
pelaksanaan
Lembar ceklis
sterilisasi Mahir 0.29
Lembar ceklis Penyelia 0.96
Laporan Penyelia 0.96
pengawasan
Lembar ceklis
pelaksanaan
Laporan
sterilisasijumlah
ruangan Terampil 0.48
pasien yang
dilakukan triase
Laporan harian Terampil 0.30
Laporan bulanan Mahir 0.06
Laporan tahunan Penyelia 0.04
Hasil pemeriksaan Terampil 0.15

subjektif/ hasil
Hasil pemeriksaan Mahir 0.37
anamnesa
subjektif/ hasil
Hasil pemeriksaan Penyelia 0.74
anamnesa
subjektif/ hasil
anamnesa
vital sign
vital sign
vital sign

objektif
objektif
objektif
Laporan hasil Terampil 0.15

penjaringan
Laporan hasil Mahir 0.15
penjaringan
Laporan hasil Penyelia 0.75
penjaringan
penjaringan

pengolesan
disclosing
pemeriksaan
debris/plak
pemeriksaan
indeks
debris/plak
Laporan hasil
indeks Terampil 0.96
pemeriksaan
calculus indeks
pemeriksaan
calculus indeks
pemeriksaan def
pemeriksaan def

pemeriksaan
Penyelia 0.80
debris/plak
indeks
pemeriksaan
CPITN
pemeriksaan
CPITN
penghitungan
PTI/RTI
penghitungan
ada individu, kelompok /masyarakat
PTI/RTI
penegakan
diagnosa
penegakan
Laporan hasilgigi
keperawatan Penyelia 0.96
diagnosa
penegakan
an mulut pada individu, gigi
keperawatan kelompok/masyarakat
diagnosa
keperawatan gigi
Laporan rencana Terampil 0.14
pelayanan asuhan
Laporan rencana Mahir 0.35
keperawatan gigi
pelayanan asuhan
Laporan rencana
dan mulut Penyelia 0.70
keperawatan gigi
pelayanan asuhan
dan mulut
keperawatan gigi
dan mulut
Laporan/ daftar Terampil 0.11
pelaksanaan
Laporan/ daftar Mahir 0.27
komter
pelaksanaan
Laporan/ daftar Penyelia 0.54
komter
pelaksanaan
komter
Laporan kegiatan Mahir 0.38
Laporan kegiatan Terampil 0.10

Laporan kegiatan Penyelia 0.48
Jadwal Terampil 0.01

penyuluhan
Daftar alat peraga Penyelia 0.23

konsultasi/
laporan bulanan
konsultasi/
laporan bulanan
konsultasi/
laporan bulanan
pembinaan UKGS
pembinaan UKGM
an gigi dan mulut

pendokumentasia
n pelaksanaan
pendokumentasia
Laporan hasil
pelayanan asuhan Penyelia 0.70
n pelaksanaan
pendokumentasia
pelayanan asuhan
n pelaksanaan
pelayanan asuhan
evaluasi
pelaksanaan
evaluasi
Laporan
pelayananhasil
asuhan Penyelia 0.09
pelaksanaan
evaluasi
pelayanan asuhan
pelaksanaan
pelayanan asuhan
bulanan

bulanan

bulanan

bulanan
bulanan

bulanan
bulanan
Laporan rujukan/ Terampil 0.01

laporan bulanan
Laporan rujukan/ Mahir 0.03
laporan bulanan
Laporan rujukan/ Penyelia 0.07
laporan bulanan
SK penempatan/ Terampil 0.03

Surat tugas
SK penempatan/ Mahir 0.08
Surat tugas
SK penempatan/ Penyelia 0.16
Surat tugas
Laporan kegiatan/ Terampil 0.02

laporan bulanan
Laporan kegiatan/ Mahir 0.05
laporan bulanan
Laporan kegiatan/ Penyelia 0.10
laporan bulanan
Laporan kegiatan/ Terampil 0.02

Jadwal tugas
Laporan kegiatan/ Mahir 0.05
Jadwal tugas
Laporan kegiatan/ Penyelia 0.10
Jadwal tugas
LAMPIRAN JUKNIS
UNSUR: I. PENDIDIKAN
SUB UNSUR: A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Satuan Hasil Angka Kredit Kriteria Bukti Fisik
Gelar/Ijazah 60 1) Gelar Diploma III Fotoco
Keperawatan Gigi py
ijazah
yang
2) diperoleh setelah
3) tanggal penilaian
belum diperhitungkan
4) dalam
belum penilaian
tercantum
SUB UNSUR: B.Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
dalam pelayanan asuhan keperawatan gigi
keputusan
dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Sertifikat atau Surat Angka kredit yang diberikan 1) Diklat fungsional Sertifik
Tanda Tamat untuk tiap STTPL/sertifikat atau diberi angka kredit, at atau
Pendidikan dan yang sejenis diatur sebagai apabila diklat tersebut Surat
Pelatihan (STTPL) berikut: diselenggarakan oleh Tanda
lembaga yang Tamat
a. lebih dari 960 jam = 15 2) berwenang dan Pendid
Diklat fungsional harus memuat:
b. antara 641-960 jam = 9 a) materi sesuai
dengan bidang
tugas pokok
perawat gigi;
c. antara 481-640 jam = 6 3) STTPL belum pernah dinilai;

d. antara 161-480 jam = 3 4) STTPL belum lewat masa penilaian;
e. antara 81-160 jam = 2
f. antara 30-80 jam = 1
g. kurang dari 30 jam
SUB UNSUR: C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
STTPL/Sertifikat Angka kredit diberikan untuk 1) Diklat Pra Jabatan Sertifik
setiap sertifikat = 2 2) tingkat
Diklat II;
Pra Jabatan at atau
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT diikuti oleh Calon
a. harian
Laporan per kali 1 0.10 a 1 kegiatan d
mengumpulkan o
Laporan per kali 2 0.24 2 kegiatan d
data/bahan untuk k
mengelompokan o
Laporan per kali 3 0.48 3 kegiatan
penyusunan d
u
data/bahan untuk k
penyusunan
rancangan o
m
b. bulanan penyusunan u
rancangan
kegiatan individu k
e
Laporan per kali 1 0.02 b 1 rancangan
kegiatan m
d
yang akan individu u
n
kegiatan individu
mengumpulkan e
o
Laporan per kali 2 0.06 2 yang akan
dilaksanakan
kegiatan m
re
d
yang akan
data/bahan n
setiap hari diuntuk
dilaksanakan
menganalisis
k
e
n
o
Laporan per kali 3 0.12 3 dilaksanakan
kegiatan
penyusunan re
d
u
setiap hari
fasilitas
data/bahan di
pelayanan n
ca
setiap hari diuntuk
penyusunan
rancangan
k
n
o
m
fasyankes
kesehatan
penyusunan (setiap
(setiap re
n
u
fasyankes
rancangan
kegiatan (setiap
individu ca
k
e
tiga bulan)
rancangan n
a
m
tiga bulan)
kegiatan
yang akan individu n
u
n
kegiatan individu ca
ke
e
yang akan
dilaksanakan a
m
re
yang akan n
rj
n
dilaksanakan
selama satu bulan ke
e
n
dilaksanakan a
re
selama satu bulan
di fasyankes rj
n
ca
ke
c. tahunan
Laporan per kali 1 0.012 c 1
kegiatan d
mengumpulkan o
Laporan per kali 2 0.03 2 kegiatan d
data/bahan untuk k
menganalisis o
Laporan per kali 3 0.06 3 kegiatan
penyusunan d
u
data/bahan untuk k
penyusunan
rancangan o
m
d. matrik kegiatan penyusunan u
rancangan
kegiatan individu k
e
Laporan per kali 1 0.04 d 1 rancangan
kegiatan
yang akan individu
m
m
u
n
kegiatan
mengumpulkan individu e
at
Laporan per kali 2 0.10 yang
2 kegiatan akan
dilaksanakan m
re
m
yang akan
data/bahan n
dilaksanakan
selama
menganalisis satu untuk
tahun ri
e
n
at
Laporan per kali 3 0.19 3 dilaksanakan
kegiatan
penyusunan
selama
di fasyankessatu tahun
re
m
k
n
ca
data/bahan
selama satu untuk
tahun ri
n
penyusunan
ganchart/matrik
di fasyankes
(setiap dua at
ke
re
n
Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahanpenyusunan
di fasyankes k
ca
ganchart/matrik
individu
(setiap dua
semester/satu yang ri
gi
n
a
ganchart/matrik
(setiap dua ke
n
Satuan Hasil Angka Kredit individu
akan
Kriteria
semester/satu
tahun) yang
dilakukan Bukti k
at
Fisik
ca
ke
individu yang
semester/satu gi
a
Laporan per kali 0.12 a menyusunakan
dalam
tahun) dilakukan
satu
usulan ke
a
n
rj
d
akan
tahun) dilakukan at
ke
dalam
periodesatu
kebutuhan waktu
alat gi
n
a
af
Laporan per kali 0.02 b menyusundalam satu
usulan a
rj
d
periode
tertentu,
kesehatan waktu
yang at
ke
ta
periodegigi/non
kebutuhan waktu
alat
ta
n
a
af
tertentu,
didalamnya
kesehatan yang a
rj
h
Kegiatan 3: Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan gigi,
tertentu,
kesehatan yang
gigi/non
obat rta
ta
didalamnya
terdapat
dan didalamnya
bahan yang target n
a
u
u
Satuan Hasil Angka Kredit kesehatan
Kriteria
terdapat
waktu gigi,
targetobat Bukti h
rta
Fisik
dibutuhkan
terdapat di klinik
target n
s
dan bahan
waktu
pelaksanaan yang u
u
Laporan per kali 0.02 a gigi
kegiatan
dalam
waktu mengajukan
kurun h
a
fo
ul
dibutuhkan
pelaksanaan
kegiatan di klinik
dengan n
s
permintaan
waktu satu
pelaksanaan bulan u
n
ra
Laporan per kali 0.01 b kegiatan
gigi dalam
kegiatan
ditandai mengajukan
kurun
dengan
dengan a
fo
ul
kebutuhan
(setiap enam
kegiatan alat,
bulan)
dengan obat n
m
n
permintaan
waktu satu kesehatan
ditandai
warna/arsirantahun
dengan n
ra
Kegiatan 4: Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dandan
bahanbahan bulanan
ditandai dengan a
pe
ke
kebutuhan
(setiap duawaktualat, obat m
n
gigi warna/arsiran
tertentu
dalam
warna/arsiran
(setiap satu n
n
b
Satuan Hasil Angka Kredit dan bahan
Kriteria
semester/satu
tertentu
satu kesehatan
tahun)
(setiap
tahun/dua Bukti pe
Fisik
ke
bulan kedepan
tertentu yang
(setiap ga
ut
Laporan per kali 0.12 gigi
kegiatan dalam
satu waktu
tahun/dua
semester)
memantau satu n
b
fo
meliputi
satu pengisian
tahun/dua ju
u
tahun kedepan
semester)
pelaksanaan permintaan yang ga
ut
ra
Kegiatan 5: Melakukan inventarisasi: formulir pengajuan,
semester) h
meliputi
kebutuhan pengisian
alat, obat dan ju
u
m
persetujuan n
a
bahanformulir
dari pengajuan,
mulai proses Bukti a
h
pe
Satuan Hasil Angka Kredit Kriteria
penanggung jawab Fisikn
persetujuan
persiapan , pelaksanaan n
a
m
Laporan per kali 0.15 klinik,
a kegiatan dan mencatat rd
al
penanggung
pengajuan, jawab
dan evaluasi pe
n
a
penyerahan
nama, jumlah form dan m
at
af
Laporan per kali 0.15 b klinik,
kegiatan
pengajuan dan mencatat
alat, obat dan ral
d
nt
pengajuan
kondisi kepada
alat-alat in
b
ta
bahanpenyerahan
nama, jumlah
kesehatan form obat
gigi m
at
af
a
Kegiatan 6: Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat bagian
kesehatan
pengajuan
dan bahan
farmasi
gigi
kepada
(Setiap
kesehatan
ta
ul
rin
ta
ta
selama
enam satu bulan
bulan)
berdasarkan jenisnya u
a
in
Satuan Hasil Angka Kredit bagian
gigi sesuai
kedepan. farmasi
Kriteria jenisnya, Bukti
(setiapsatu Fisik ta
rh
a
kedalam buku n
ve
(Setiap
memeriksa
semester/6 dua
bulan)kondisi a
u
in
n
per kali 0.39 kegiatan memilah
inventaris sertadan ke
a
ntLe
semester/satu
obat dan bahan, tahun) n
ve
pe
menyimpan
memisahkan alat-alat
alat yang b
n
arm
Kegiatan 7: Melakukan penyimpanan obat dan bahan memisahkan obat dan ke
a
nt
n
kesehatan gigi yang
dalam kondisi sudah
tidak ut
is b
bahan yang tidak b
n
ar
ge
Satuan Hasil Angka Kredit steril ke dalam
layak Kriteria dental
pakai/rusak Bukti Fisik u
alar
dapat digunakan ut
is
lo
kabinet/lemari
(setiap enam alat
bulan)steril h
atce
per kali 0.85 kegiatan pemeliharaan
sertapenyusunan
mencatatnya ke u
o
laLe
dengan yang a kl
dandalam
penyimpanan
buku obat h
b
a m
Kegiatan 8: Melakukan pencatatan pemakaian obat dan rapi,
bahan mudahkesehatan
dijangkaugigi n is
daninventaris/
bahan kartu a
at
n b
dan disusun sesuai al
Satuan Hasil Angka Kredit ke dalam
kendali lemari
Kriteria
(setiap obat enamdanBukti Fisik n
d
kear
kelompok/jenisnya (setiap at
bahan secara teratur al
per kali 0.78 bulan)
kegiatan
enam penghitungan
bulan) ,ce
a
b
la
(setiap at
jumlah enam
pemasukanbulan) dan okl
n
ut
p
Kegiatan 9: Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: ,b
pengeluaran/pemakaian bis
u
or
o
a
h
Satuan Hasil Angka Kredit obat dan bahan
Kriteria Bukti Fisik at
a
b
h
a
kesehatan gigi pada d
n
per kali 0.24 a kegiatan Le
at
a
kartu/buku kendali. n
a
pe
penyiapan m
d
n
per kali 0.37 b kegiatan
(setiap enam bulan) al
Le
n
m
ruangan b
a
menyiapkan at
m
b
a
per pasien 0.45 c kegiatan
pelayanan, dari Le
ar
n
instrumen/alat- ,k
b
a
menyiapkan
kebersihan dan m
ce
b
per kali 0.48 d kegiatan
alat kesehatan gigi Le
o
ar
h
ai
dokumen
kesterilannya pasien b
kl
a
menyiapkan
(kritis/semi obat m
b
ce
a
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan berupa
sehingga buku
ruangan ar
is
h
dan bahan
kritis/non yang
kritis) b
at
kl
n
rekam
klinik medis,
gigi siap ce
a
akan
yang akan ar
d
is
b
o
catatan
untuk digunakan kl
n
dipergunakan ce
a
ul
b
keperawatan,
(setiap enam is
ta
dalam pelayanan kl
n
a
at
termasuk
bulan) juga h
kesehatan
sesuai dengan gigi dan is
b
n
/
melakukan u
mulut
tindakan (setiap
yang a
le
pemanggilan n
per kegiatan 0.06 1kegiatan D
mempersiapkan af
per kegiatan 0.14 2 kegiatan D
pelaksanaan
kegiatan mengkaji ta
mengikuti
menampung dan af
per kegiatan 0.14 3 membuat
koordinasi
dan catatan
menganalisis D
r
pelaksanaan
kegiatan
menggali mengkaji ta
dan kesimpulan
(diskusi
kemungkinan kecil af
h
b. Analisis keluhan pelanggan koordinasi
dan menganalisis
permasalahan dan r
atas hasil setelah
sebelum/
penyebab- ta
a
per pasien 0.10 1 (diskusi
kemungkinan
keluhan kecil h
L
pelaksanaan
pelayanan
penyebab rdi
sebelum/ setelah
penyebab-
pelanggan atas a
a
per pasien 0.24 2 koordinasi
kesehatan
permasalahan yang
gigi) di
dan h
r/
L
penyebab
pelayanan di
p
telah dilakukan,
fasyankes (setiap
keluhan a
re
a
per pasien 0.24 3 permasalahan
kesehatan gigi)
yang di
dan r/
L
or
serta
enam bulan)
pelanggan serta di
s
p
fasyankes (setiap
keluhan
diterimanya re
a
Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian infeksi melaporkannya
berbagai alternatif r/
u
or
enam bulan)
pelanggan
(setiap 10 serta
pasien) s
p
n
kepada pihak
pemecahan re
m
a
berbagai alternatif u
or
a
terkait
masalahnya dan atau Bukti Fisik s
e
pemecahan n
m
per kali 0.12 a atasan
(setiap
kegiatan langsung
10 pasien) a
n
u
h
Le
masalahnya a
e
(setiap
menyiapkan enam n
al
m
as
m
per kali 0.33 b (setiap 10 pasien)
kegiatan n
h
Le
bulan)
alat/sarana yang a
isi
e
il
b
melakukan al
as
m
per kali 0.48 c kegiatan
diperlukan pada n
s
h
k
Le
ar
sterilisasi/menghil isi
il
b
melakukan
proses al
ke
as
oo
m
ce
per kali 0.96 d kegiatan
angkan semua s
k
L
ar
sterilisasi/menghil
pengendalian isi
lu
il
rd
b
kl
melakukan
mokroorganisma ke
oo
a
ce
per kali 0.43 e melakukan
angkan
infeksi semua
sesuai s
h
k
in
Le
ar
is
pengawasan
(bakteri, virus,pada lu
rd
p
kl
kegiatan
mokroorganisma
dengan jenis ke
a
oo
as
m
ce
per kali 0.29 f kegiatan
proses
fungi,dan parasit) h
in
Le
or
is
sterilisasi/desinfe
(bakteri, virus,
sterilisasinya, agar lu
n
rd
ia
b
kl
menyiapkan
pelaksanaan
yang terdapat as
m
a
h
pe
per kali 0.96 g kegiatan
ksi
fungi,dan
pelaksanaan parasit) in
Le
ar
is
n
pelaksanaan
sterilisasi
pada alat yang in
b
a
la
mengelola
(menghilangkan
yang terdapat
sterilisasi limbah
berjalan as
m
ce
pe
per kali 0.48 h melaksanakan
pengelolaan
dilakukan
kesehatan perawat
gigi Le
ar
pe
n
ib
medis
organisme
pada
dengan gigi
bahan baik
lancar yang kl
la
sterilisasi
limbah
gigi medis
lainnya
(kritis, semi ruangan
agar
kritis m
ce
n
pe
gg
per kali 0.96 i kegiatan
infeksius
patogen)
akan
(setiap maupun
pada
tiga bulan) L
ar
is
n
dengan
yang
sesuai
dan meliputi
non dengan
kritis) b
kl
ga
la
mengawasi
non
dentalinfeksius
unit
dipergunakan di a
ce
Kegiatan 12: Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi danSOP mulut
menggunakan
persiapan
dengan yang alat,
telah alat gigi gg
di klinik Le
ar
is
w
n
pelaksanaan
fasyankes
dengan
untuk sesuai
pelayanan p
kl
a
dan
tempatbahan (setiap
ditetapkan
menggunakan sesuai
alat m
ce
as
gg
Satuan Hasil Angka Kredit hygiene
dengan
Kriteria
menggunakan sanitasi
standar or
is
Bukti Fisik
n
standar
pembuangan
satu bulan)
sterilisator sehinggadan
sesuai b
kl
a
0.48 ruangan,
yang
cairan
kegiatan agar
ditetapkan
sterilisasi
menggunakan memilah alat a
L
per pasien ruangan
bahan
standar klinik
dengan ar
is
n
sesuai
agar
(setiap
kasus dengan
tidak
tiga
sterilisator terjadi
bulan)
kering
kesehatan n
a
gigi menjadi
pengelolaan
tujuan
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan mencegah steril
gigi dan mulut ce
pe
standar
infeksi
dengan
gigi pasien yang
silang
tujuanyang di pe
p
dan
sampahsiapmedis
terjadinya untuk di
infeksi kl
la
ditetapkan
(setiap
mencegah
sesuaikan tiga bulan)
dengan n
or
digunakan
fasyankes
silang serta (setiap
yang
alat Bukti is
Fisik
ks
sehingga
terjadinya
keluhan, ruangan
rujukan, ga
a
per kali 0.30 a tiga bulan)
terpisah
kesehatan
kegiatan antara
gigi
mencatat a
L
pelayanan
penularan
dan berat infeksi, w
n
limbah
dapat
dan
kesehatan infeksius
terpelihara
gigi n
a
as
per kali 0.06 b serta
kegiatan
tidaknya
dan bahan
non kasusselalu
infeksius L
ju
dengan
menjadi baik
merekapitulasi
steril dan
dan a
p
a
dalam
kesehatan
(setiap keadaaan
menganalisis
tiga gigihasil
bulan) a
m
per kali 0.04 c selalu
membuat
seluruh
siap dalam
untuk hasil a
L
or
n
siap
pasien pakai
rekapitulasi
sehingga p
la
keadaaan
pencatatan
pelayanan
digunakan siap
dan
(setiap n
a
pe
(setiaptiga
pelayanan
mendapat bulan) or
h
pakai
pelaporan
kesehatan
tiga (setiap
bulan) hasil
yangtiga st
p
n
la
kesehatan
penanganan
bulan) harian,
yang a
p
er
SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan pelayanan
telah dilakukan dengan or
h
ks
serta
tepat dan cepat n
as
ili
Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan menyusun
kedalam bukusesuai a
ar
a
merangkumnya
(setiap 50 pasien) b
ie
sa
dengan
register kasus,
khusus, n
ia
n
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasarmenjadi
dan laporan
rujukan ul
n
si
jenis
setiaptindakan,
hari ta
n
a
bulanan sesuai a
ya
dan lain lain
sehabis pelayanan h
a
format yang telahBukti Fisik n
selama kurun
(setiap tiga bulan) u
n
0.15 1) ditetapkan
kegiatan (setiap a
g
H
per pasien waktu satu tahun n
st
enam bulan)
pemeriksaan n
di
as
0.37 2) (setiap dua
melaksanakan a
er
H
per pasien pasien la
il
semester/satu
analisa hasil n
ili
as
per pasien 0.74 3) menyimpulkan
berdasarkan
tahun) k
H
pe
pemeriksaan/ana sa
il
u
hasil
keluhan dan as
m
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan pada
mnesa rujukan si
pe
k
pemeriksaan/ana
riwayat kesehatan il
er
pasien di ru
m
a
per pasien 0.13 1) kegiatan
mnesa
gigi danpada mulut H
pe
ik
pelayanan tingkat a
er
n
persiapan
pasien
serta di alat dan
kesehatan as
m
sa
per pasien 0.32 2) melaksanakan
dasar dan rujukan H
n
ik
bahan untuk
pelayanan
umumnya tingkat tri
il
er
a
tindakan
(setiap as
ga
sa
tindakan
dasar dan
(anamnesa) rujukan
pada as
pe
ik
n
pemeriksaan/peng
melaksanakan il
n
a
pemeriksaan/peng
(setiap
pasien di e
m
sa
s
ukuran
100 tensi
pasien) pe
n
ukuran tensi
melaksanakan
pelayanan tingkat er
a
u
darah, m
s
darah,
100
dasar pasien)
dan rujukan ik
n
bj
pernafasan, nadi er
u
pernafasan, nadi
(setiap sa
s
ek
dan suhu sebelum ik
bj
per pasien 0.64 3) melakukan H
analisis hasil as
c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
pemeriksaan/peng il
ukuran tensi H
pe
tindakan
darah, as
m
per pasien 0.35 2) melaksanakan H
pemeriksaan
pernafasan, gigi
nadi il
er
tindakan as
dan mulut
suhu pasien
sebelum H
pe
ik
pemeriksaan gigi il
analisis
baik extra
dilakukan hasil
oral as
m
sa
dan mulut pasien pe
tindakan
maupun intra pada oral
gigi il
er
a
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : baik extra oral m
pemeriksaan
yang
dan ditujukan
mulutnya gigi
di pe
ik
n
maupun intra oral er
1) Pada individu/ kelompok dan
untuk mulut
pelayanan pasien
tingkat m
sa
vi
yang ditujukan ik
baik
dasar extra
mengidentifikasi
dan oral
rujukan er
a
ta
per kali 0.15 1) untuk
kegiatan sa
L
maupun
adanya
(setiap 100intra oral
pasien) ik
n
la
mengidentifikasi
mempersiapkan a
per kali 0.15 2) yang ditujukan
masalah/potensi
pengumpulan sa
o
si
L
adanya
alat dan bahan n
p
untuk
masalah
data kesehatan a
bj
g
a
per kali 0.75 3) masalah/potensi
kegiatan
untuk o
L
or
mengidentifikasi
kesehatan
melalui gigi dan n
ek
p
masalah
menganalisis
pelaksanaan hasil bj
a
per kali 0.06 4) adanya
mulut
merekap di
pemeriksaan semua o
tif
L
or
kesehatan
penjaringan gigi dan ek
p
n
masalah/potensi
pelayanan
hasil tingkat
pemeriksaan
kesehatan gigi dan bj
a
e. Pengolesan disclosing solution mulut di yang
kesehatan tif
or
h
masalah
dasar dan
penjaringan
mulut sesuai rujukan ek
p
n
pelayanan di
dilakukan tingkat
pada a
as
per pasien 0.20 e kesehatan
dengan
pengolesan
sehingga
format yang gigi
zat dan
telah tif
L
or
h
dasar dan
individu/ rujukan n
il
mulut
pewarna di
menggunakan
didapatkan
ditentukan padasuatu
yangalat
gigi a
as
f. Pemeriksaan debris/plak indeks dengan
kelompok sekolah h
pe
pelayanan
diagnosa
untuk
informasi
dilakukan tingkat
mengetahui
tentang
pada p
n
il
menggunakan
(setiap satu as
nj
per pasien 0.96 1) dasar
adanya
status dan
sederhana
pemeriksaan
individu/ plak rujukan
(setiap
kesehatan di L
or
h
pe
bahan
periode penunjang il
ar
(setiap
100
gigi dan
kelompok 100
pasien)
deposit/endapan
permukaan mulut gigi
sekolah a
as
nj
per pasien 0.80 2) pemeriksaan
menilai hasil
penjaringan) L
pe
in
pasien)
lunak
yang yang
bertujuan
individu/
(setiap satu p
n
il
ar
100 pasien)
pemeriksaan oral a
nj
ga
g. Pemeriksaan calculus index melekat
untuk
kelompok pada
mengukur
periodesehinggasekolah or
h
pe
in
debris p
ar
n
0.96 1) permukaan
tingkat
(setiap satu
penjaringan)
pemeriksaan gigi
kebersihan a
as
nj
ga
L
per pasien dapat diketahui or
in
yang
gigi
periode
endapanterjadi
dan mulut
keras n
il
ar
a
0.80 2) tingkat
menilai kebersihan
hasil ga
L
per pasien karena
pasien adanya
(setiap
penjaringan)
yang melekat 50
pada h
pe
in
p
gigi dan
pemeriksaan mulut n
a
h. Pemeriksaan def sisa makanan
pasien)
permukaan gigi as
n
ga
or
pasien
DMF-T (setiap
sehingga 50 h
p
dengan
dengan il
go
n
a
0.96 1) pasien)
pemeriksaan
dapat diketahui as
L
or
per pasien menggunakan alat pe
le
menggunakan
indeks alat n
il
a
0.80 2) tingkat
pemeriksaan
menilai kebersihan
hasil dan m
sa
L
per pasien pemeriksaan,
pengalaman h
pe
p
gigi dan
mencatat
pemeriksaan mulut
hasil def n
er
n
a
mencatat
karies gigi hasil
pada as
m
or
pasien
pemeriksaan
pasien (setiap
sehingga 50
oral h
ik
di
p
pemeriksaan
pasien pasien
anak- dan il
er
a
pasien)
debris
dapat diketahui as
sa
sc
or
menghitung
anak/gigi sulung pe
ik
n
(setiap
tingkat 50 pasien)
kerusakan il
a
lo
a
i. Pemeriksaan DMF - T jumlah calculus
yang terdiri dari m
sa
h
gigi pada pasien pe
n
si
n
index pasien
identifikasi er
a
as
0.96 1) pemeriksaan
anak-anak/gigi m
de
n
L
h
per pasien (setiap 50 pasien) ik
n
adanya
indeks kerusakan il
er
br
g
a
0.80 2) sulung
menilai (setiap
hasilgigi 50 as
sa
de
per pasien gigi (decay),
pengalaman pe
ik
is
p
pasien)
pemeriksaan il
a
br
j. Pemeriksaan CPITN sulung yang
karies gigi pada m
sa
/
or
DMF-T pasien pe
n
is
merupakan
gigi tetap yang er
a
pl
a
0.75 1) pengukuran
sehingga dapat m
ca
/
L
per pasien indikasi ik
n
a
terdiri
kondisi dari
jaringan n
er
lc
pl
a
0.70 2) diketahui
pencabutan
menilai hasil tingkat sa
ca
k
L
per pasien identifikasi
periodontal pada h
ik
ul
a
p
kerusakan
(extraksi)
pemeriksaan dangigigigi a
lc
in
a
k. Penghitungan PTI/ RTI adanya
kelompok/masyar as
sa
u
k
or
permanen
sulung yang
CPITN kelompok / pada
telah n
ul
de
p
kerusakan/karies
akat serta il
a
s
in
a
0.75 1) pasien
ditambal
memeriksa
masyarakatdewasa
(filling)
dan de
u
ks
L
or
per pasien gigi Decay), gigi pe
n
in
de
penentuan
(setiap
dengan
menghitung50 pasien)
gigi n
fs
a
0.70 2) sehinga
tetap
menilai yangdapat
hasil m
de
ks
L
per pasien kebutuhan
menggunakan
tetap yang sudah alat h
in
p
diketahui
hilang/dicabut
pemeriksaan n
er
fks
a
perawatannya
pemeriksaan
ditambal dan as
de
or
kebutuhan
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa karena
keperawatan
PTI/RTI karies akan
gigi pada h
individu,
ik
p kelompok /masya
dengan
mencatat
dibandingkan hasil il
ks
a
perawatan
(Missing) dan
individu/kelompo gigi as
sa
or
menggunakan
pemeriksaan Bukti Fisik
alat
dan pe
dengan
jaringan
tetap jumlah
yang telah n
il
a
0.19 k / masyarakat
khusus
menghitung
pelaksanaan yaitu a
m
L
per pasien angka
periodontal
ditambal (Filling) h
pe
n
sehinga
periodontal
jumlah
menegakkan dapat
def probe
pasien n
er
a
0.48 pengalaman
kelompok
dengan
pelaksanaan / as
m
de
L
per pasien diketahui
dan mencatat
(setiap 50
diagnosa/masalahpasien) h
ik
p
karies gigi,
masyarakat
menggunakan
menegakkan dengan
alat il
er
br
a
0.96 gambaran
hasil pemeriksaan
pelaksanaan
kesehatan gigidandan as
sa
L
or
per pasien tujuan
(setiap 30
pemeriksaan
diagnosa/masalahpasien) pe
ik
is
p
motivasi
dan
menegakkan
mulut padaindividu/
menghitung il
a
a
mendapatkan
mencatat
kesehatan hasil
gigi dan n
sa
/
or
kelompok
jumlah /
CPITN
diagnosa/masalah
individu, pe
n
p
n
gambaran
pemeriksaan
mulut pada dan g
a
pl
a
masyarakat
kelompok
kesehatan
kelompok/ / untuk
gigi dan n
C
or
h
motivasi
menghitung
individu, pasien hi
n
a
n
menabal
masyarakat
mulut pada
masyarakat gigi yang g
PI
a
as
untuk
jumlah
kelompok/menambal
DMF-T tu
C
k
h
(setiap
individu,
dilakukan 50
30 pasien)
untuk hi
T
n
il
gigi
pasien(setiap
(setiap
masyarakat yang 50 50 PI
in
as
kelompok/
menentukan tu
N
h
pe
pasien) ga
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelom
per kali 0.14 1)
menentukan L
rencana a
per kali 0.35 2) menentukan L
perawatan dan p
rencana a
per kali 0.70 3) menentukan
atau kepentingan L
or
perawatan dan p
rencana
rujukan pada a
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
ataudan mulut:
kepentingan or
perawatan
tindakan dan p
n
a. Komunikasi therapeutik rujukan pada a
atau kepentingan
sederhana misal or
re
tindakan sedang n
rujukan
penambalan padasatu a
n
Satuan Hasil Angka Kredit misal penambalan
Kriteria Bukti re
Fisik
tindakan
bidang dan berat
supra n
ca
per pasien 0.11 1) 2 bidang
memberikan dan sub n
L
misal
gingival pencabutan
calculus re
n
gingival
saran, calculus
nasehat ca
a
per pasien 0.27 2) gigi tetap
(setiap
memberikan 100 akar
pasien) n
L
(setiap
dan 100
instruksi pasien) n
p
tunggal (setiap
saran, nasehatdan ca
pe
a
per pasien 0.54 3) memberikan
dalam rangka a
L
or
100 pasien)
instruksi dalam n
la
p
saran,
membantu nasehatdan pe
a
b. Aplikasi fluor rangka membantu ya
or
instruksi
penyembuhan dalam la
p
n
penyembuhan pe
n
a
per pasien 0.38 pengolesan
pasien dan fluor
rangka membantu ya
L
or
/
pasien dan la
a
n
pada gigi
penyembuhan
memecahkan sesuai a
d
ya
n
c. Fissure silent memecahkan /
a
dengan
pasien
masalah standar
dan p
n
af
as
per pasien 0.32 masalah
tindakan d
n
kesehatanmenutup
prosedur
memecahkan gigi dan L
or
/
ta
a
u
kesehatan
fissure
opersioanalyang gigi
yangdan af
as
a
d. Penambalan ART masalah
mulut pada pasien d
rn
h
mulut
dalam
telah pada
pada
ditetapkan pasien
gigidan ta
u
p
n
kesehatan
dengan kasusgigi af
pe
as
a
0.33 dengan
tindakan
pasien
dengn kasus
menutup
sesuai
tujuan rL
h
or
ke
per pasien mulut
ringan,pada seperti pasien ta
la
u
n
sedang,
lubang
dengan
untuk seperti
karies
standar
mencegah pe
a
gi
e. Pembersihan karang gigi pada
karieskasus
mencapai berat, rks
h
ke
karies
dengan
prosedur
terjadinyamencapai
karies la
n
p
n
at
seperti karies
email/ supra pe
a
pe
Per Kwadran 0.10 1) dentin/
membersihkan
menggunakan
operasional
(setiap sub yang ks
ke
L
or
ke
gingival10
mencapai pasien)
pulpa/
calculus a
la
n
ra
gingival
atau
bahan
telah calculus
membuang
sesuai
ditetapkan a
pe
a
gi
n
Per Kwadran 0.24 2) gigi mengalami
(setiap 100 pasien)
membersihkan ks
a
ke
w
L
(setiap
karang
standar
dengan 100
gigi
untuk
tujuanpasien)
yang n
ra
p
n
at
kelainan
atau membuang a
pe
at
a
Per Kwadran 0.48 3) membersihkan
melekat
mengembalikan
untuk pada
mencegah a
w
L
or
ke
a
periodontal
karang (setiap
gigi yang n
ra
a
p
atau
bentuk membuang
permukaan
terjadinya gigi gigi
seperti
karies a
at
a
gi
n
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 100 pasien)
melekat pada a
k
w
n
or
karang
pasien
semula
(setiap gigi
dengan
dimana
10 yang
pasien) n
a
p
n
at
permukaan gigi a
o
at
gi
a
Per kali 0.33 tindakan
melekat
kalkulus
proses asuhan
pada
supra k
L
n
or
ke
a
pasien dengan n
m
a
gi
n
keperawatan
permukaan
gingival
penumpatan gigi20
gigi
(setiap o
a
gi
n
g. Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok kalkulus supra k
te
n
d
ke
pada
pasien
kwadran)
tanpa luka
denganyang m
p
gi
n
at
dan sub gingival o
rgi
a
Per kali 0.22 g membimbing
bukan
kalkulus
menggunakanmerupakan
supra sikat te
L
or
d
ke
a
kalkulus (setiap m
gi
n
at
gigi
dan
mesinyang
tindakan
sub operasi
gingival
(setiap 20 rgi
a
n
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 20 kwadran) te
d
m
a
dilakukan
di rongga
kalkulus
pasien) pada
mulut
dengan p
n
at
ra
0.01 1) penyusunan
individu/ ul
n
J
or
Per kali seperti
penyakit perawatan
sistemik ke
m
a
rencana/ n
ut
0.23 2) kelompok
abses
(setiap 20 jadwal
dan
mempersiapkan/ dengan
lain- a
gi
ul
n
D
Per kali pelaksanaan m
d
tujuan
lain
kwadran) melatih
(setiap
menyusun alat 10 n
at
ut
af
0.31 3) memberikan
penyuluhan yang ul
L
w
Per kali sasaran
pasien) agar
peraga yang tepat ke
a
ta
pengetahuan
meliputi waktu ut
a
al
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain dapat menyikat
untuk digunakan gi
n
r
kesehatan
pelaksanaan,
gigi yang baik gigi dan
dan p
pe
at
per pasien 0.01 1) dalam
memberikan al
L
mulut
tempat,
benar pada
tema ,
serta or
n
a
pelaksanaan
bimbingan at
per pasien 0.03 2) individu/
metode,
meningkatkan
memberikan alatdan a
y
n
L
penyuluhan
konsultasi pe
p
kelompok
bantu
kebersihan
bimbingan dengan
penyuluhan
gigi
dan n
ul
a
per pasien 0.07 3) sesuai
memberikan
kesehatan metode gigi dan ra
L
or
tujuan
(setiap
dan mulut
konsultasi agar
kali)(setiap ke
u
p
yang
mulut ditetapkan
bimbingan pada dan
pasien ga
a
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: mempunyai
30
kesehatan gigi dan gi
h
or
(setiap
konsultasi
yang 10 kali)
dirujuk dari p
n
kemampuan
individu/kelompo
mulut pada dan
pasien at
a
a
per kali 0.08 1) pelaksanaan
kesehatan
tenaga
kebiasaan
k) gigi
kesehatan dan
dan L
or
h
a
n
yang dirujuk dari
pembinaan n
a
0.15 2) mulut
lain padapada
berperilaku
pelaksanaan pasien
kasus
hidup
dan as
n
L
per kali tenaga
program kesehatan
Usaha h
p
yang
ringan
bersih dirujuk
pembinaan seperti
dan dari
sehat n
il
a
lain pada kasus
Kesehatan Gigi as
or
tenaga
karies
dalam
program kesehatan
mencapai
bidang
Usaha h
k
p
sedang,
Sekolah seperti
(UKGS) il
a
lain
email/pada
kesehatan
Kesehatan suprakasus
gigi
Gigidan as
o
or
karies
yang mencapai
meliputi k
n
berat,
gingival
mulut seperti
calculus
(setiap il
Masyarakat
dentin/
kegiatan sub 10 a
o
h
karies
(setiap
kali)
(UKGM), mencapai
20 pasien)
yaitu k
s
n
gingival
pemeriksaan calculus as
pulpa/
upaya kelainan o
ul
h
(setiap 20 pasien) s
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
per kali 0.14 1)pencatatan hasil L
pelayanan asuhan a
per kali 0.35 2) pencatatan hasil L
keperawatan gigi p
pelayanan asuhan a
per kali 0.70 3) pencatatan
dan mulut pada hasil L
or
keperawatan gigi p
pelayanan
rekam medik asuhan a
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
danmulut
mulut pada or
keperawatan
secara manual gigi p
n
0.02 1) rekam
menilai medik
hasil a
L
per kali dan
untuk mulut
100 pada
pasien or
h
secara
pelayanan manualasuhan n
a
0.05 2) rekam
dengan
menilai medik
kasus
hasil as
L
per kali untuk 100
keperawatan pasien
gigi h
p
secara
sederhana
pelayanan elektronik
asuhan n
il
a
0.09 3) dengan
menilai
dan mulutkasus
hasil
pada as
L
or
per kali untuk 100
(pelayanan
keperawatan gigi pasien
dasar) h
pe
p
komplek
pelayanan
kasus ringan,asuhan il
a
dengan
misalnya
dan mulut kasus
padapada as
n
or
(pelayanan
keperawatan
memberikan
seperti karies gigi
alat- pe
p
n
sederhana
tindakan
kasus scalling,
sedang, il
d
a
rujukan)
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi alat
dan
dan mulut
mulut misalnya
kesehatan
mencapai pada
email/ gigi n
or
h
maupun
penambalan,
menciptakan
seperti komplek
karies pe
o
n
pada
kasus
yang
supra tindakan,
berat
dibutuhkan
gingival , d
a
as
pencabutan
suasana
mencapairongga gigi
dentin/ n
k
h
pencabutan
seperti
oleh karies
dokter
calculus gigi 50
gigi
(setiap o
n
il
sulung.
kegiatan
mulut sedemikian
sub gingival d
u
as
Satuan Hasil Angka Kredit tetap
mencapai
umum bukan
Kriteria
pasien) atau akarBukti
pulpa/ k
h
Fisik
ev
pengadukan
rupa sehingga
calculus (setiap 50 o
m
il
tunggal,
kelainan
perawat bedah
gigi u
as
al
per pasien 0.36 bahan-bahan
pada
pasien)saat k
e
L
ev
minor,
dengan tindakan
periodontalpangkat(setiap m
il
u
tambalan nt
a
Kegiatan 2: Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigidilakukan
bedah
50dasar di kamar
pasien)
lebih tinggi secara
al
e
ev
as
m
sementara
tindakan
operasi atau p
u
nt
sistematis, sesuai al
ie
ia
or
Satuan Hasil Angka Kredit ataupun
Kriteriatetap dan
pemeriksaan Bukti Fisik
as
dengan tindakan u
pe
nt
n
a
bahan-bahan
dapat terlihat iia
L
setiap kali 0.31 yang dilakukan as
la
pe
lainnya
terang, sesuai
leluasa n
pe
n
a
Kegiatan 3: Melakukan suction (setiap 50 kali) iks
ia
la
ke
dengan
dan bebastindakan la
pe
p
pe
a
n
ks
gi
yag dilakukan
hambatan ks
la
or
la
n
pe
a
pada kemitraan
pandangan (setiap at
a
ks
a
per pasien 0.48 ks
a
la
n
L
a
dengan
50 pasien) dokter gigi n
a
n
a
ks
a
n
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara: umum (setiap 50 a
n
ke
n
a
p
b
kali) a
gi
Satuan Hasil Angka Kredit Kriteria Bukti a
pe
n
or
Fisik
ul
mengkonsultasika n
a
at
mengkonsultasika a
la
pe
a
a
per kasus 0.16 a tindakan
n pasien dengan pe
L
n
a
n pasien dengan n
ya
a
la
n
n
penutupan
mengkonsultasika
kasus ringan, lubang la
a
pe
n
per kasus 0.32 b tindakan
kasus sedang, pe
n
L
ya
ke
a
gigi
n yang
pasien
seperti terkena
dengan
pasien ya
p
la
b
penutupan
seperti pasien lubang la
a
pe
n
gi
n
Kegiatan 5: Melakukan pencabutan gigi sulung : karies
kasus
dengan pada satu
berat, n
or
ya
gigi yangindikasi
dengan terkena
indikasi ul
ya
n
p
la
a
at
bidang
seperti
perawatan gigi dengan
pasien a
n
Satuan Hasil Angka Kredit karies
kelainan padapulpa
Kriteria dua Bukti a
as
or
ya
n
Fisik
a
menggunakan
dengan
kepada indikasi
tenaga n
a
n
a
bidang
periodontalgigi dengan u
as
n
per gigi 0.09 a pelaksanaan
bahan
pencabutan
kesehatan tambalan gigi
lain L
as
ke
n
a
menggunakan
kepada tenaga n
h
a
u
b
pencabutan
sementara
tetap
yang bukan
lebih gigi
sesuai
akar a
u
gi
as
n
per gigi 0.37 b pelaksanaan
bahan
kesehatan tambalan
lain L
as
a
ke
n
h
ul
sulung
dengan
tunggal
kompeten dengan
standar
kepada
untuk p
h
at
u
pencabutan
sementara
yang lebih sesuaigigi a
u
n
gi
as
a
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut menggunakan
operasional
tenaga
dilakukan kesehatan or
a
h
sulung
dengan
kompeten dengan
standar
untuk p
h
at
u
n
bahan
prosedur
lain yang
penanganantopikal
dengan
lebih lebihBukti a
n
Satuan Hasil Angka Kredit menggunakan
Kriteria
operassional
dilakukan or
Fisik
a
h
anestesi
tujuan
kompeten
lanjut dengan
untukuntuk
(setiap 20 n
b
per kasus 0.01 infiltrasi
prosedur
penanganan anastesi
denganlebih a
n
L
tujuan untuk
mengembalikan
dilakukan
pasien) ke
ul
yang
tujuan
lanjut bertujuan
untukjalan
(setiap 20 n
b
a
per kasus 0.03 memberikan
bentuk
penanganan gigi seperti
lebih gi
a
L
untuk memberi
mengembalikan
pasien) ke
ul
p
bagi
semula
lanjuttumbuhnya
dan 20
(setiap at
n
a
per kasus 0.07 jalan
bentuk bagigigi seperti gi
a
L
or
gigi permanen
mencegah
pasien) a
p
tumbuhnya
semula dan gigi at
n
a
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko (setiap
kerusakan 30 kali)
lebih n
or
permanen
mencegah (setiap a
p
n
lanjut b
20 kali)(setiap 30
kerusakan a
n
Satuan Hasil Angka Kredit Kriteria lebih Bukti
kali) or
ru
Fisik
ul
lanjut (setiap 30 n
b
0.03 pelayanan asuhan a
ju
S
per tahun kali) ru
ul
keperawatan gigi n
k
K
0.08 pelayanan asuhan ju
a
S
per tahun dan mulut pada ru
a
pe
keperawatan gigi k
n
K
0.16 pelayanan
tempat yang asuhan ju
n
S
n
per tahun dan mulut pada a
pe
keperawatan
beresiko tinggi gigi k
/
K
e
tempat atau n
n
dan mulut pada
terhadap a
la
pe
m
daerah yang /
e
tempat
terjadinya atau n
p
n
p
termasuk rawan la
m
daerah
penularan yang /
or
e
at
bencana (setiap p
p
termasuk dalam
penyakit infeksi, la
a
m
a
satu tahun) or
at
kategori
seperti poli Daerah
gigi RS p
n
p
n
a
per kali 0.02 pelaksanaan L
penanganan awal a
per kali 0.05 pelaksanaan L
pada pasien gawat
pelaksanan p
penanganan
pelaksanan awal a
per kali 0.10 pelaksanaan
darurat gigi dan
pelayanan L
or
pada pasien
pelaksanan
pelayanan gawat
tugas p
penanganan
mulut ringan,
keperawatan awal
gigi a
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
darurat
jaga pada
dinas
keperawatan situasi
sedang,
malam
gigi tertentu
or
pada
dan pasien
seperti:
mulut pasiengawat
pada p
n
seperti:
pada
dan ruang
mulut rawat
pada a
Satuan Hasil Angka Kredit darurat
dengan
Kriteria
situasi berat,
rasa
tertentu or
sakitBukti Fisik
ke
pendarahan
inap untuk
situasi dll
tertentu n
per kali 0.02 seperti:
hebat
seperti fraktur
akibat
pada a
gi
L
(setiap 5dalam
menangani
seperti pasien)
pasien ke
maksilofasial
penyakit bakti
kegiatan dll
pulpa, n
at
a
per kali 0.05 yang bermasalah
penanganan gi
L
(setiap
sosial 5
periodontitispasien)
(setiap dll
kali) ke
a
p
dengan kesehatan
bencana alam at
a
per kali 0.10 (setiap 5 pasien) gi
n
L
or
gigi dankali)
(setiap mulut a
p
at
/
a
(setiap 5 kali) n
or
a
la
p
n
/
a
UNSUR III: PENGEMBANGAN PROFESI n
p
or
ke
la
n
/
or
a
gi
SUB UNSUR A: Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan p gigi dan mulut
ke
la
a
Buku 12.5 a Dalam bentuk buku yang diter n
at
or
gi
p
n
ke
a
6 b Dalam bentuk at
or
b
gi
n
majalah ilmiah a
ul
at
/
b
Naskah yang diakui oleh n
a
a
J
ul
LIPI /
b
n
n
a
J
ul
a
/
d
n
Membuat karya a
n
J
w
a
ilmiah/karya d
n
a
al
n
ilmiah hasil w
a
d
tu
penelitian, al
n
w
ga
pengkajian survey, tu
al
s
dan evaluasi di ga
tu
bidang pelayanan s
ga
asuhan s
keperawatan gigi
dan mulut yang
tidak
dipublikasikan:
Buku 8 a Dalam bentuk buku

4 b Dalam bentuk
Naskah makalah
Membuat karya
tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan
atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri di
bidang pelayanan
asuhan
keperawatan gigi
dan mulutyang
dipublikasikan :
Buku 8 a Dalam bentuk buku yang diterb

4 b Dalam bentuk
majalah ilmiah
Naskah yang diakui oleh
LIPI
Membuat karya
tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan
atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri di
bidang pelayanan
asuhan
keperawatan gigi
dan mulut yang
tidak
dipublikasikan:

Makalah 3.5 b Dalam bentuk makalah
2 Membuat tulisan
ilmiah populer di
bidang pelayanan
asuhan
keperawatan gigi
dan mulut yang
disebarluaskan
Naskah
melalui media
massa.
2.5 Menyampaikan
prasaran berupa
tinjauan, gagasan
dan atau ulasan
ilmiah di bidang
pelayanan asuhan
keperawatan gigi
Naskah dan mulut pada
pertemuan ilmiah
SUB UNSUR B: Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawa
Buku 7 a Buku yang diterbitkan atau di
3.5 b Dalam majalah
ilmiah yang diakui
oleh instansi yang
Majalah berwenang
Menerjemahkan/
menyadur buku
dan bahan-bahan
lainnya di bidang
pelayanan asuhan
keperawatan gigi
dan mulut yang
tidak
dipublikasikan
dalam bentuk:
Buku 3 a Buku
Naskah 1.5 b Makalah
2 Membuat abstrak
tulisan ilmiah di
bidang pelayanan
asuhan
keperawatan gigi
dan mulut yang
Naskah dimuat dalam
penerbitan
SUB UNSUR C: Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
2 Membuat buku
pedoman di
bidang pelayanan
asuhan
Pedoman keperawatan gigi
dan mulut
2 Membuat
ketentuan
pelaksanaan di
bidang pelayanan
asuhan
Juklak
keperawatan gigi
dan mulut
Juknis 2 Membuat
ketentuan teknis
di bidang
pelayanan asuhan
keperawatan gigi
dan mulut
SUB UNSUR D: Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
5 Mengembangkan
teknologi tepat
guna di bidang
pelayanan asuhan
Produk teknologi keperawatan gigi
dan mulut
UNSUR IV: PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

SUB UNSUR A: Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Jpl 0.3 Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawata
SUB UNSUR B: Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulu
Kegiatan 1: Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
Kali 3 a Pemasaran
Kali 2 b Pembahas/moderator/narasum
Kali 1 c Peserta
Kegiatan 2: Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Kali 1.5 a Ketua
Kali 1 b Anggota
SUB UNSUR C: Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota
Organisasi Profesi,
sebagai
Kali 1 Pengurus aktif

Kali 0.75 Anggota aktif
SUB UNSUR D: Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
Kegiatan 1: Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
Tahun 1 Ketua/Wakil Ketua
Tahun 0.75 Anggota
SUB UNSUR E: Perolehan penghargaan/tanda jasa
Kegiatan 1: Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Piagam 3 30 (tiga puluh) tahun
Piagam 2 20 (dua puluh) tahun
Piagam 1 10 (sepuluh) tahun
SUB UNSUR F: Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Kegiatan 1: Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
4 Diploma III (D.III)
Ijazah
5 Sarjana
Ijazah (S1)/Diploma IV
Ijazah 10 Magister (S2)
Ijazah 15 Doktor (S3)
SUB UNSUR G: Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
SK 0.5 Sebagai koordinator pejabat fungsi
RAMPILAN
Pelaksana
Semua jenjang
kategori
keterampilan
anan asuhan keperawatan gigi

atau sertifikat
Pelaksana
rus memuat:
masa penilaian;
Pelaksana
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Pelaksana
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Terampil
Pelaksana
Terampil
Pelaksana
Mahir
Pelaksana
Mahir
Pelaksana
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
dan mulut
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
gi pada individu, kelompok /masyarakat
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
gi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
awatan gigi dan mulut
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Pelaksana
Terampil
Pelaksana
Mahir
Pelaksana
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
asi tertentu
Pelaksana
Terampil
Mahir
Penyelia
n keperawatan gigi dan mulut

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
n keperawatan gigi dan mulut
Semua jenjang
dan mulut
dang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
LAMPIRAN JUKNIS
UNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Satuan Hasil Angka Kredit AK
a. harian 2 kegiatan mengelompdokumen Mahir
r 0.24
b. bulanan 2 kegiatan menganalidokumen Mahir
r 0.06
c. tahunan 2 kegiatan menganalidokumen Mahir r 0.03
kegiatan
d. matrik kegiatan 2 kegiatan
mengkaji menganalimatrik ke Mahir 0.10
Kegiatan 2: Menyusun a menyusundan usulan daftar Mahir 0.12
rencana kebutuhan alat, kebutuhan mengana
alat usulan
Kegiatan
obat dan 3: Mengajukan pb
bahan
kegiatan
kesehatanlisis
form
kebutuh Mahir
0.01
mengajukan pengajua
Kegiatan 7: Melakukan pe kegiatan pemeliharaan
gigi/non kemung dan Lembar
an alat Mahir 0.85
permintaan n
penyimpanan obat kinan
kesehatan dan
gigi, ceklis
bulanan
Kegiatan 8: Melakukan pe kegiatan penghitungan
kebutuhan alat, laporan
perminta Mahir 0.78
bahan kesehatan
obat dangigipenyeba
bahan ke
jumlah pemasukan
obat dan dan
bahan pemakai
an
Kegiatan 9: Melakukan perd dalam lemari
yangobat kegiatan
dan
b-
dibutuhkan Lembar 0.48
pengeluaran/pemakaian
kesehatanmenyiap
gigi an obat/ Mahir
kebutuh
bahan secara
di teratur
klinik gigi (setiap
penyeba ceklis
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian
obat dan bahan
dalam kesehatan
waktu mutu pelayanan
lembar
enam bulan)
dalam kurun kan satu
b obat an alat,
gigi
2 pada kartu/buku
tahun kedepan
kegiatan ceklis
obat
Daftardan 0.14
a. Mengikuti pre conferenc waktuenam dan
permasal
satu bulan Mahir
kendali. (setiap
yang meliputi bulan)
mengiku pemakai
bahan
hadir/
(setiap enambahan
ahan
b. Analisis keluhan pelang 2 pengisianti formulir Laporan
an obat
tahunan
resume Mahir 0.24
bulan) yang
dan analisis
Kegiatan 11: Pengelolaan pf pengajuan, kegiatan
pelaksan
akan Lembar
hasil 0.29
keluhan keluhan Mahir
persetujuan menyiap
aan
dipergun ceklis
koordina
per kali h pelangga
melaksa Lembar
pelangga Mahir 0.48
penanggung kan jawab
koordina
akan si
n serta
nakan ceklis
n
Kegiatan 13: Melakukan peb klinik, dan kegiatan
pelaksan
si
dalam Laporan Mahir 0.06
berbagai
sterilisas
SUB UNSUR B: penyerahan aan form
mengana
(diskusi
pelayana bulanan
alternatif
Pelaksanaan Pelayanan pengajuanilisiskepada
pengelol
kecil
n
pemecah
ruangan
Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ bagian farmasi
pemeriksaan
hasil
aan
sebelum
kesehata
an
dengan
(Setiap dua rekapitul
limbah
/
n setelah
gigi
a. Pemeriksaan subjektif 2) masalah
melaksa
menggu Hasil Mahir 0.37
semester/satu
asi
medis
dan
nya
nakan pemeriks
b. Pemeriksaaan vital sign 2) tahun) melaksa
pelayana
yang
mulut Hasil Mahir 0.32
(setiap
analisa
alat dan aan
nakan
n
meliputi
(setiap
10 pemeriks
c. Pemeriksaan objektif pa 2) melaksa
hasil
bahan Hasil
subjektif Mahir 0.35
tindakan
kesehata
persiapa
enam
pasien) aan vital
nakan
pemeriks
sesuai pemeriks
/ hasil
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : pemeriks
n alat,
gigi) di
bulan) sign
tindakan
aan/ana
standar aan
anamnes
1) Pada individu/ kelompo2) aan/pen
harian,
tempat
fasyanke
pengum Laporan 0.15
pemeriks
mnesa
sehingga objektif
a Mahir
gukuran
serta
pembua
s (setiap
pulan hasil
per kali 4) aan
pada
ruangan
merekap gigi Laporan 0.06
tensi
merangk
ngan
enam
data penjarin Mahir
dan
pasien
klinik
semua di hasil
j. Pemeriksaan CPITN 1) darah,
umnya
dan
bulan)
penguku
kesehata Laporan
gan 0.75
mulut
pelayana
gigi
hasil penjarin Mahir
pernafas
menjadi
bahan
ran
n hasil
k. Penghitungan PTI/ RTI 1) pasien
tingkat
menjadi
memerik
pemeriks Laporan
gan 0.75
an,
laporan
pengelol
kondisi
melalui
baik
dasar
steril
nadi pemeriks Mahir
sa
aan
dan dan
bulanan
aan hasil
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan p pelaksan
jaringan
pemeriks
extra
dan
menghit siap Laporan
aan
penghitu Mahir
0.48
penjarin
suhu
sesuai
sampah
aan hasil
Kegiatan 3: Melakukan pe 2) periodon
oral
rujukan
untuk
menentu CPITN
Laporan 0.35
ung
gan gigi ngan
sebelum
format
medis
menegak
tal
maupun
(setiap
digunakpada
kesehata di penegak Mahir
kan
tetap
sehingga
dilakuka
yang
fasyanke rencana
PTI/RTI
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan kan
kelompo
n keperawatan gigi
gigi
intra
melaksa
an andan mulut:
rencana
yang
didapatk
n
telah
s yang pelayana
a. Komunikasi therapeutik2) diagnosa
k/masya
dan
oral
nakan
(setiap
memberi diagnosa
Laporan 0.27
perawata
sudah
an suatu
tindakan
ditetapk
terpisah n Mahir
/masala
rakat
mulut
yang
100
tiga
kan keperaw
/ daftar
b. Aplikasi fluor n
an dan
ditambal
informas
pada
antara
pengoles asuhan
Laporan 0.38
h
serta
sesuai
ditujuka
pasien)
bulan) atan gigi Mahir
isaran,
atau
dibandin
tentang
gigi
(setiap
limbah
an dan
fluor
kesehata
pelaksan
keperaw
kegiatan
c. Fissure silent penentu
format
n untuk
tindakan
nasehat
kepentin Laporan
aan
atan gigi Mahir 0.32
gkan
status
mulutny
enam
infeksius
pada
n
an gigi gigi
yang
mengide
menutup
dan kegiatan
komter
d. Penambalan ART gan
dengan
kesehata
a di non
bulan)
tindakan
sesuai dan
Laporan 0.33
dan
kebutuh
telah
ntifikasi
fissure Mahir
instruksi
rujukan
jumlah
n gigi
pelayana
menutup mulut
kegiatan
infeksius
dengan
mulut
an
ditentuk
adanya
e. Pembersihan karang gigi2) members
yang
dalam
pada
angka
dan
n tingkat Laporan Mahir 0.24
lubang
(setiap
standar
pada
perawata
an
masalahyang
ihkan
dalam
rangka
tindakan
pengala
mulut
dasar kegiatan
h. Penyuluhan kesehatan g3) memberi
karies
tiga
prosedur
individu,
nnya
dilakuka
/potensi Laporan Mahir 0.31
atau
pada
memban
sedang
man
individu
dan gigi
kan
dengan
bulan)
opersioa
kelompo
dengan
n pada
masalah kegiatan
membua
pasien
tu
misal
karies
/
rujukan
pengetah
menggu
nal
k/
menggu yang
individu
kesehata
ng
sesuai
penyemb
penamb
gigi,
kelompo
(setiap
uan
nakan
telah
masyara
nakan
/
n gigi2
karang
dengan
uhan
alan
dengan
k
100
kesehata
bahan
ditetapk
kat
alat
kelompo
dan yang
gigi
standar
pasien
bidang
tujuan
sekolah
pasien)yang
n gigi di
sesuai
an
dilakuka
khusus
k
mulut
melekat
prosedur
dan
mendap
(setiap sub
dan
standar
dengn
n untuk
yaitu
sekolah
pelayana
kelainan
pemeriks
periodon
aan
tal
dapat
kepada
terlihat
tenaga
terang,
kesehata
i. Menerima konsultasi dar2) memberi
leluasa Laporan Mahir 0.03
n lain
pelaksan
kan
dan hasil
j. Pembinaan program kese1) pelaksan
yang Laporan 0.08
an
bimbing
bebas konsulta Mahir
aan dan
lebih hasil
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi dan pelayanan si/
pelayana
an
hambata asuhan keperawatan gigi dan mulut
pembina
kompete pembina
n
konsulta laporan
a. Pendokumentasian kegi 2) pencatat
anuntuk
n Laporan
an Mahir 0.35
keperaw
si
pandang bulanan
an
program
dilakukahasil hasil
UKGS
b. Evaluasi hasil kegiata 2) menilai
atan
kesehata gigi Laporan 0.05
an
pelayana
Usaha
n pendoku Mahir
hasil
dan
n gigi
(setiap hasil
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif
n
Kesehata
penanga kesehatan gigi dan mulut
mentasia
pelayana
mulut
dan
50 evaluasi
Kegiatan 3: Melakukan suction asuhan
n
nan Gigi n
Laporan 0.48
n
pada
mulut
pasien) pelaksan Mahir
keperaw
Sekolah
lebih pelaksan
kegiatan
Kegiatan 4: Melaksanakana asuhan
situasi
pada
tindakan aan
Laporan 0.16
atan
(UKGS)
lanjut gigi aan
bulanan Mahir
keperaw
tertentu
pasien
penutup pelayana
kegiatan
Kegiatan 5: Melakukan penca dan
yang
(setiap
pelaksan pelayana
Laporan 0.09
atan
an gigi
seperti
yang n
bulanan Mahir
mulut
meliputi
20
aan n
kegiatan
dan
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigpada
dirujuk
lubang asuhan
Laporan 0.03
pada
kegiatan
pasien)
pencabu asuhan
bulanan Mahir
mulut
kegiatan
dari
gigi yang rujukan
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat be rekam
pemeriks
pelayana
tan
pada
bakti
tenaga gigi SK Mahir 0.08
terkena
medik
aan /
n
sulung
kasus
sosial
kesehata penempa
Kegiatan 8: Melaksanakan penatalaksanaan kpelaksan
karies
secara
kesehata Laporan
laporan Mahir 0.05
asuhan
dengan
sedang,
(setiap
n lain tan/
aan
pada
manual
n gigi kegiatan
bulanan
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan keskeperaw
menggu
seperti
kali)
pada Laporan
Surat Mahir 0.05
penanga
satu
untuk
anak /
atan
nakan
karies
kasus gigi kegiatan
tugas
nan
bidang
100
sekolah awal laporan
dan
bahan
mencapa
sedang, / Jadwal
pada
gigi
pasien
dalam bulanan
mulut
topikal
iseperti
dentin/ tugas
pasien
dengan
rangka
pada
anestesi
sub
karies
gawat
menggu
kasus
pengum
tempat
dengan
gingival
mencapa
darurat
nakan
komplek
pulan
atau
tujuan
calculus
ibahan
dentin/
sedang,
(pelayan
data
daerah
untuk
(setiap
sub
seperti:
tambala
an
dasar,
yang
memberi
50
gingival
pendara
n
rujukan)
penyulu
termasu
kan
pasien)
calculus
han
sementadll
misalnya
han
k rawan
jalan
(setiap
(setiap
ra
pada sesuai
kesehata 5
bencana
bagi
20
pasien)
dengan
tindakan
n gigi,
(setiap
tumbuh
pasien)
standar
,pencega
satu
nya gigi
operasio
pencabu
han
tahun)dan
permane
nal
tan gigi
perlindu
n (setiap
prosedur
tetap
ngan
30 kali)
dengan
bukan
khusus
tujuan
akar
serta
untuk
tunggal,
rujukan
mengem
bedah
bagi
balikan
minor,
kasus
bentuk
tindakan
yang
gigi
bedah
memerlu di
seperti
kamar
kan
semula
operasi
pemeriks
dan
aan/pen
mencega
gobatan
h
lebih
kerusak
lanjut
an lebih5
(setiap
lanjut
kali)
(setiap
30 kali)
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MUL
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI MAHIR
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a. harian
b. bulanan
c. tahunan
d. matrik kegiatan
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Melakukan penyimpanan obat dan bahan
5 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
6 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Mengikuti pre conference dan post conference
a
(koordinasi)
b Analisis keluhan pelanggan
8 Pengelolaan pengendalian infeksi

menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis
yang meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan
a bahan pengelolaan sampah medis di fasyankes yang
melaksanakan sterilisasi ruangan dengan
terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius
menggunakan alat dan bahan sesuai standar sehingga
b (setiap tiga bulan)
ruangan pencatatan
Melakukan klinik gigi menjadi steril dan
dan pelaporan siap untuk
pelayanan
9 digunakan (setiap tiga bulan)
keperawatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan
sign pada pasien di pelayanan
b
tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c
dasar dan rujukan
pengumpulan
d Penjaringan data kesehatan
kesehatan melalui
gigi dan mulut : pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut sesuai format yang telah
1) merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan
ditentukan yang dilakukan pada individu/
sehingga didapatkan suatu informasi tentang
2) kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
status kesehatan gigi dan mulut individu/
e Pemeriksaan
kelompok CPITN
sekolah (setiap satu periode penjaringan)
f Penghitungan PTI/ RTI
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
b. Aplikasi fluor
c. Fissure silent
d. Penambalan ART
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi
Pendokumentasian dan mulut
kegiatan pelayanan asuhan
a
keperawatan
Evaluasi hasilgigi dan mulut
kegiatan pelayanan asuhan
b
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan suction
2 Melaksanakan penambalan sementara:
3 Melakukan pencabutan gigi sulung :
4 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
5 Melaksanakan tugas di tempat beresiko
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
7
pada situasi tertentu
Mengetahui :
Pimpinan UPT. Puskesmas Simpang Empat 2
AN MULUT MAHIR
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
Perawat Gigi yang bersangkutan
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULUT
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI TERAMPIL
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a. harian
b. bulanan
c. tahunan
d. matrik kegiatan
2 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
3 Melakukan inventarisasi:
a Alat-alat kesgilut
b Obat-obatan kesgilut
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

5 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan
kesterilannya sehingga ruangan klinik gigi siap untuk
digunakan
b menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi
(kritis/semi kritis/non kritis) yang akan dipergunakan
dalam pelayanan sesuai dengan tindakan yang akan
c menyiapkan
dilakukan dokumen pasien berupa buku rekam
medis, catatan keperawatan, termasuk juga
melakukan pemanggilan pasien
6 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Mengikuti pre conference dan post conference
a
(koordinasi)
b b. Analisis keluhan pelanggan
7 Pengelolaan pengendalian infeksi
a kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan
b pada proses
kegiatan pengendalian
melakukan infeksi sesuai dengansemua
sterilisasi/menghilangkan jenis
sterilisasinya, agar pelaksanaan sterilisasi
mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) berjalan
c kegiatan
dengan melakukan
lancar (setiap sterilisasi/menghilangkan
tiga bulan) gigi (kritis, semi semua
yang terdapat pada alat kesehatan
mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit)
d kegiatan
kritis danmelakukan
non kritis) pengawasan pada proses
dengan menggunakan alat
yang terdapat pada bahan yang akan dipergunakan
pelaksanaan
sterilisator sterilisasi
sesuai standaryang dilakukan
dengan tujuan perawat
mencegahgigi
e melakukan
untuk pelayanan kegiatan sterilisasi/desinfeksi
dengan menggunakan alat
lainnya
terjadinyaagar sesuaisilang
infeksi dengan SOP
serta yang
alat telah ditetapkan
kesehatan gigi
(menghilangkan
sterilisator kering organisme
dengan patogen)
tujuan pada dental
mencegah unit
terjadinya
8 Melakukan
(setiap
dapat
triase
satu pada
bulan)
terpelihara
pelayanan
dengan
kesehatan
baik dan selalu
gigi dan
dalamtiga
dengan
penularan
mulut di menggunakan
klinikinfeksi,
gigi sertacairan
bahansterilisasi (setiap
selalu dalam keadaaan
Melakukan
keadaaan pencatatan
siap pakaidan pelaporan
(setiap pelayanan
tiga bulan)
bulan)
siap pakai (setiaptiga bulan)
9 keperawatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan
b
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c
dasar dan rujukan
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
e Pengolesan disclosing solution
f Pemeriksaan debris/plak indeks
g Pemeriksaan calculus index
h Pemeriksaan def
i Pemeriksaan DMF - T
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
Melakukan
keperawatanpenyusunan rencanakelompok
gigi pada individu, pelayanan asuhan
/masyarakat
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu,
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4 kelompok/masyarakat
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik
b Pembersihan karang gigi

c Perawatan luka non post op rongga mulut
d Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
f Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
dasar
6 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu
Mengetahui :
N MULUT TERAMPIL
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULUT A
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI AHLI PERTAMA
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Persiapan Pelayanan :
1 Menyusun rencana kerja :
a Harian
1 mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan
rancangan kegiatan
b Bulanan
rancangan kegiatan fasyankes
c Tahunan
rancangan
d Matrik kegiatan fasyankes
Kegiatan
ganchart/matrik
2 Mengelola permintaanfasyankes
kebutuhan alat, obat dan bahan
tahunan
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
1) membuat catatan dan kesimpulan atas hasil
pelaksanaan
b Melakukan koordinasi
survey kepuasan yang telah dilakukan, serta
pelanggan
melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan
langsunganalisis
c Melakukan (setiap tiga bulan)
keluhan pelanggan
1) kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan
penyebab-penyebab
4 Pengelolaan pengendalian permasalahan
infeksi dan keluhan
pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
1 pengawasan terhadap pengelolaan limbah medis gigi
masalahnya
(infeksius
5 Evaluasi dan (setiap
non 5 pasien) apakah sudah ditangani
infeksius)
program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
1) dengan baik sesuai
Mengidentifikasi dataSOP atau belum
program (setiap 3 bulan
pelayanan
sekali)
keperawatan
B Pelaksanaan gigi dan mulut dengan mengumpulkan
pelayanan
dan menganalisa dari catatan/ laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi (setiap satu tahun)
a Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus
1) kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan
dan riwayatvital
b Pemeriksaaan kesehatan
sign padagigipasien
dan mulut serta kesehatan
berkebutuhan
umumnya
khusus (anamnesa) pada pasien berkebutuhan
1) kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan
khusus di pelayanan tingkat
pemeriksaan/pengukuran dasar
tensi dan pernafasan,
darah, rujukan (setiap
c Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus
50 pasien)
nadi dan suhu tindakan
sebelum dilakukan tindakan pada gigi
1) melaksanakan pemeriksaan gigi dan mulut
dan mulutnya
pasien baik pada
extra pasien
oral maupun
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :berkebutuhan
intra oral khusus
yang di
pelayanan
ditujukan tingkat
untuk dasar dan rujukan
mengidentifikasi (setiap
adanya
1) kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk 50
pasien)
masalah/potensi
pelaksanaan masalahkesehatan
penjaringan kesehatanyanggigi dan mulut di
dilakukan
e Pemeriksaan Risiko Karies:
pasien berkebutuhan
pada individu/
1. Penilaian khusus di pelayanan
kelompok berkebutuhan khusus (setiap
diet kariogenik tingkat
1) dasar dan
satu periode
mengisi rujukan
format dengan menggunakan
penjaringan)
penilaian/pengukuran dietalat
kariogenik
diagnosa sederhana
(setiap pasien) (setiap 50 pasien)
2. Aplikasi detector caries
1) pengukuran faktor risiko karies pada individu/
kelompok/ masyarakat
3. Pengukuran konsistensi dengan
saliva menggunakan alat
sederhana (setiap
1) pengukuran pasien)saliva secara manual dengan
konsistensi
metode inspeksi
4. Pengukuran (setiap pasien)
PH saliva
1) pengukuran PH saliva secara manual dengan metode
inspeksi(setiap
2 Melaksanakan pasien) diagnosa keperawatan gigi:
penegakan
a Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
1) pelaksanaan berkebutuhan khusus
menegakkan diagnosa/masalah
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
b Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
masyarakat berkebutuhan khusus yang dilakukan
1) membuat kesimpulan
untuk menentukan dari hasil
rencana pemeriksaan
perawatan dan atau
pengukuran
3 Melakukan
kepentingan faktor
penyusunan
rujukan resiko
pada karies
rencanakasus pada
pelayanan asuhan
ringan misal karies
individu/kelompok/masyarakat
keperawatan
1) menentukan gigirencana
mencapai email/ dansupra
mulut
perawatan
gingival sehingga
pada individu,
dan atau
calculus dapat
kelompok/
kepentingan
(setiap 50
merencanakan
masyarakat
rujukan
pasien) pada
4 Melaksanakan perawatan
berkebutuhan
tindakan
implementasi selanjutnya
khusus
sederhana
asuhan misal (setiap pasien)
penambalan
keperawatan gigi
a dan satu bidang
mulut:
Komunikasi dan suprapdgingival
therapeutik pasien calculus (setiapkhusus
berkebutuhan 50
pasien)
1) memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam
rangka membantu penyembuhan pasien dan
b Terapi remineralisasi
memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada
pasien berkebutuhan khusus dengan kasus ringan,
seperti karies
c Pembersihan mencapai
karang gigi email/ supra gingival calculus
(setiap 50 pasien)
1) membersihkan atau membuang karang gigi yang
melekatpasien
d Persiapan pada permukaan
pra operasi gigi
di RSpasien berkebutuhan
khusus dengan kalkulus supra gingival (setiap 10
f Pemeliharaan
kwadran) kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan
post op
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
berkebutuhan khusus gigi dan mulut:
h Penyuluhan kesehatan
1) membuat satuan pelajaran dimana pembahasan
materi harus disesuikan dengan sasaran (tingkat
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
pendidikan/ kemampuan sasaran ), bahan materi
1) memberikan
harus mudahbimbingan dan konsultasi
dipahami oleh sasaran dengankesehatan gigi
dan mulut
penggunaan pada pasien
istilah berkebutuhan
harus konsisten
j Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut: khusus
(setiap kaliyang
dirujuk
membuat dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan
satpel)
1) persiapan sebelum
seperti karies pelaksanaan
mencapai email/ suprapelatihan kader
gingival dari
calculus
mulai
5 Melaksanakanmerencanakan,
(setiap 5 kali) menyusun TOR
dokumentasi dan evaluasi pelayanan dan kegiatan
lain, sampai
asuhan pelatihan
keperawatan kader
gigi kegiatan
dan dapat terlaksana dengan
mulut
a Pendokumentasian
baik (setiap kali pelaksanaan pelayanan asuhan
pelatihan)
keperawatan gigi
1) pencatatan hasil pelayanan asuhan dan mulut
keperawatan gigi
dan mulut pasien berkebutuhan khusus pada rekam
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
medik secara manual pada kasus sederhana
1) menganalisis keperawatan
dan gigi dan hasil
menyimpulkan mulutpencatatan
(pelayanan gigi dasar) misalnya pada tindakan
hasil
c Evaluasi pelayanan
penambalan asuhan
(setiap
hasil kegiatan 10 keperawatan
pasien)
pelayanan asuhan gigi dan mulut
keperawatan
gigipasien berkebutuhan
dan mulut khusus pada rekam medik
1) menilai hasil pelayanan
secara manual pada kasusasuhan keperawatan
sederhana (pelayanan gigi dan
gigi
mulut pasien
dasar) misalnya
d Pengelolaan berkebutuhan
pada tindakan
hasil evaluasi khusus
kegiatanpenambalanpada kasus
pelayanan asuhan(setiap 10
ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival
1) pasien)
keperawatan
menganalisis gigihasil
calculus (setiap
dan mulut
20 evaluasi
pasien) pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pasien berkebutuhan
khusus pada kasus ringan, seperti karies mencapai
1 Melakukan transfering
email/ supra gingivalalat dan bahan
calculus (setiapspesialistik
20 pasien)
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik
3 Melakukan penambalan permanen:

a. 1 (satu) Bidang
1) mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus
dengan
D Menjadi kasus Klinik
Instruktur ringan, seperti kasus-kasus spesialistik
dibidang oral medicine kepada tenaga kesehatan lain
1 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan
mahasiswa kesehatan
2 Melaksanakan gigi di bidang keperawatan gigi bagi
bimbingan
lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mahasiswa kesehatan lainnya
E Pelaksanaan Tugas Khusus
1) pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
tempat ataupenatalaksanaan
2 Melaksanakan daerah yang termasuk rawan
kegawat bencana
daruratan
(setiap satu tahun)
1) pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat
darurat gigi tugas
3 Melaksanakan dan mulut ringan,
pelayanan seperti: pasien
kesehatan dengan
gigi dan mulut
rasa
pada sakit hebat akibat
situasi tertentu penyakit pulpa, periodontitis
1) pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
dll (setiap 5 pasien)
pada situasi tertentu seperti pada kegiatan bakti sosial
(setiap kali)
Mengetahui :
MULUT AHLI PERTAMA
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Martapura, ………………………………….2017
LOGBOOK TERAPIS GIGI DAN MULU
NAMA :
NIP :
JABATAN : PERAWAT GIGI AHLI MUDA
GOL. RUANG :
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Persiapan Pelayanan :
1 Menyusun rencana kerja :
a Harian
menganalisis data/bahan untuk penyusunan
rancangan kegiatan
b Bulanan
rancangan kegiatan fasyankes
c Tahunan
rancangan
d Matrik Kegiatankegiatan fasyankes
ganchart/matrik
3 Pengelolaan fasyankes
pengendalian mutu pelayanan
a Mengikuti pre conference dan post conference
(koordinasi)
1) membuat catatan/notulensi pelaksanaan koordinasi
yang telah
c Membuat dilakukan
Instrumen (setiap
survey tiga bulan)
kepuasan pelanggan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan

1) kegiatan memutuskan langkah pemecahan masalah
keluhan pelanggan
4 Pengelolaan pengendalian daninfeksi
menyampaikan kepada yang
pelanggan yang bersangkutan
1) pengawasan terhadap penggunaan (setiap 5 pasien)
alat-alat
pelindung
5 Evaluasi diri (seperti
program pelayanansarung tangan, gigi dan
keperawatan
respirator/masker,
mulut kaca
1) Mengolah data program pelayanan mata pelindung, kap, gaun
keperawatan gigi
penutup,
dan mulut
B Pelaksanaan gaun bedah, apron, alas kaki, dan
dari hasil identifikasi dan mengolahnya
pelayanan
pemakaian
menjadi sebuahduk bolong)
informasi yang digunakan
kesehatan gigi oleh tenaga
dan mulut
kesehatan
(setiap satudan pasien pada saat pelaksanaan
tahun)
a Pemeriksaan subjektif
tindakan cara pada pasien
pemakaian berkebutuhan
dan penggunaan sesuai
khusus
1) melaksanakan
dengan standaranalisa hasil prosedur
operasional pemeriksaan/anamnesa
(setiap 3 bulan
pada
sekali)pasienvital
b Pemeriksaaan berkebutuhan khusus
berkebutuhan
tingkat
khusus dasar dan rujukan (setiap 50 pasien)
1) melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran
tensi darah,
c Pemeriksaan pernafasan,
objektif nadi dan
pada pasien suhu sebelum
berkebutuhan
dilakukan tindakan
khusus
1) melaksanakan tindakanpada gigi dan mulutnya
pemeriksaan gigi danpasien
mulut
berkebutuhan
pasien baik khusus
extra oral di pelayanan
maupun
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : intra tingkat
oral dasar
yang
dan rujukan
1) ditujukan
pengumpulan (setiap
untuk data 50 pasien)melalui
mengidentifikasi
kesehatan adanyapemeriksaan
masalah/potensi
kesehatan gigi danmasalah
mulut kesehatan
sesuai formatgigiyang
dan telah
mulut
2) merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan
pasien berkebutuhan
ditentukan khusus
yang dilakukan di pelayanan
pada individu/ tingkat
sehingga didapatkan suatu informasi tentang status
dasar
kelompokdan berkebutuhan
rujukan dengan menggunakan
khusus (setiap bahan
satu periode
kesehatan
e Pemeriksaan gigi dan mulut individu/ kelompok
penunjangRisiko
penjaringan) Karies: (setiap 50 pasien)
pemeriksaan
berkebutuhan khusus (setiap satu periode
1. Penilaian diet kariogenik
penjaringan)
melakukan analisis hasil penilaian/ pengukuran diet
kariogenik
2. Aplikasi (setiapcaries
detector pasien)
pengukuran faktor risiko karies pada individu/
kelompok/ masyarakat dengan menggunakan
aplikasi yang berbasis teknologi informasi (setiap
pasien)
3. Pengukuran konsistensi saliva
pengukuran konsistensi saliva menggunakan alat
ukur/ instrument
4. Pengukuran khusus (setiap pasien)
PH saliva
pengukuran PH saliva menggunakan alat ukur/
2 instrument khusus
Melaksanakan (setiap
penegakan pasien)
diagnosa keperawatan gigi:
a Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
1) pelaksanaan berkebutuhan khusus
menegakkan diagnosa/masalah
2) mendokumentasikan, mengevaluasi dan
masyarakat berkebutuhan khusus yang dilakukan
menganalisis hasil identifikasi diagnosa/masalah
untuk menentukan rencana perawatan dan atau
b kepentingan
Identifikasi rujukan
diagnosis pada
hasil kasus sedang
pemeriksaan misal
risiko karies
karies:
masyarakat berkebutuhan khusus (setiap 50 pasien)
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 50
1) menganjurkan tindakan promotif, preventif dan
pasien)
kuratif yang dibutuhkan dari hasil analisa resiko
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
(setiap pasien)rencana perawatan dan atau
1) menentukan
masyarakat berkebutuhan khusus
kepentingan rujukan pada tindakan sedang misal
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
penambalan 2 bidang dan sub gingival calculus
dan mulut:
a (setiap 50therapeutik
Komunikasi pasien) pd pasien berkebutuhan
khusus
1) memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam
rangka membantu penyembuhan pasien dan
b Pembersihan karang gigi
memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
1) membersihkan atau membuang
pada pasien berkebutuhan khusus karang gigi kasus
dengan yang
c melekat
sedang, pada
sepertipermukaan
karies gigi
mencapai pasien berkebutuhan
dentin/
Perawatan pasca operasi pada rongga mulut di RS sub gingival
khusus
calculusdengan
(setiap kalkulus
50 pasien)supra dan sub gingival
kalkulus (setiap 10 kwadran)
d Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
e pada individu/
Memberikan kelompok
konsultasi kepadaberkebutuhan khusus
tenaga kesehatan lain
dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan
1) memberikan bimbinganhidup
kebiasaan berperilaku dan konsultasi
bersih dankesehatan
sehat dalam
f gigi
Evaluasi dan mulut
bidangprogram
kesehatanpada pasien
gigi dangigi
kesehatan berkebutuhan
mulutdan(setiap khusus
mulut:5 kali)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus
1) memantau, mengevaluasi
sedang, seperti dan mendokumentasikan
karies mencapai dentin/ sub gingival
g hasil pembinaan
calculus (setiap 5 UKGS
kali) dari
Pelatihan kader kesehatan gigi dan proses persiapan
mulut:
sampai pelaksanaan, agar program UKGS berjalan
1) pelaksanaan
sesuai rencana pelatihan
sehingga kader
targetkesehatan
pelaksanaangigi dan
program
5 mulut sesuai
dapat tercapai
Melaksanakan dengan rencana
secara optimal
dokumentasi yang telah
(setiap satu
dan evaluasi ditetapkan.
tahun)
pelayanan
Pelatihan
asuhan diberikangigi
keperawatan muatan teori dan praktek
dan mulut
a Pendokumentasian
terutama kegiatan
tentang kegiatan pelayanan
promotif asuhan
dan preventif
1) pencatatan keperawatan
kesehatan gigi danpelayanan
hasil gigi dan
mulut (setiap
asuhan mulut
kalikeperawatan
pelaksanaan
pelatihan)
gigi dan mulut pasien berkebutuhan khusus pada
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
rekam medik secara manual pada kasus komplek
(pelayanan spesialis)
1) menganalisis misalnya pada
dan menyimpulkan tindakan
hasil bedah
pencatatan
minor,
hasil tindakan asuhan
pelayanan bedah dikeperawatan
kamar operasi gigi(setiap 10
dan mulut
c Evaluasi
pasien)hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
pasien berkebutuhan khusus pada rekam medik
gigi dan mulut
secara manual
1) menilai pada kasus
hasil pelayanan komplek
asuhan (pelayanan
keperawatan gigi
spesialis)
dan mulutmisalnya pada tindakankhusus
pasien berkebutuhan bedah minor,
pada
d Pengelolaan
tindakan hasil evaluasi
bedahseperti
di kamar kegiatan
operasi pelayanan
(setiap asuhan
5 pasien)
kasus sedang, karies mencapai dentin/ sub
gingival calculus
1) menganalisis (setiap
hasil 20 pasien)
evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pasien berkebutuhan
3 Melakukan penambalan permanen:
khusus pada kasus sedang, seperti karies mencapai
b. 2dentin/ sub gingival calculus (setiap 20 pasien)
(dua) Bidang
4 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal
dengan infiltrasi anasthesi:
a. Tanpa penyulit
1) mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus
dengan kasus sedang, seperti kasus-kasus
E Pelaksanaan Tugas Khusus
spesialistik dibidang periodontal, pedodonti dan
konservasi kepada
1 Melaksanakan tugas ditenaga kesehatan
tempat beresiko lain yang lebih
kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
1) pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
(setiap 20 pasien)
tempat atau daerah yang termasuk dalam kategori
Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan
(DTPK) (setiappenanganan
1) pelaksanaan satu tahun)awal pada pasien gawat
darurat sedang, seperti: pendarahan dll (setiap 5
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
pasien)
mulut pada situasi tertentu
1) pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu seperti dalam penanganan
bencana alam (setiap kali)
Mengetahui :
DAN MULUT AHLI MUDA
BULAN :
UNIT ORGANISASI :
KOTA :
PROPINSI :
SESUAI STANDART
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YA TIDAK
Tamiang Layang, ………………………………….201...
LA
JABATAN FUNGSIONAL PE
UNSUR: I. PENDIDIKAN
SUB UNSUR: A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Gelar/Ijazah 60 1) Gelar Diploma III Keperawatan Gigi
2) diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

3) belum diperhitungkan dalam penilaian prestasi terakh
4) belum tercantum dalam keputusan jabatan/pangkat y
SUB UNSUR: B.Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
Sertifikat atau Surat Angka kredit yang diberikan 1) Diklat fungsional diberi angka kredit, apabila diklat
Tanda Tamat untuk tiap STTPL/sertifikat atau lembaga yang berwenang dan mendukung tugas pokok
Pendidikan dan yang sejenis diatur sebagai
Pelatihan (STTPL) berikut:
a. lebih dari 960 jam = 15 2) Diklat fungsional harus memuat:

b. antara 641-960 jam = 9 a)
c. antara 481-640 jam = 6 3) STTPL belum pernah dinilai;
d. antara 161-480 jam = 3 4) STTPL belum lewat masa penilaian;
e. antara 81-160 jam = 2
f. antara 30-80 jam = 1
g. kurang dari 30 jam
SUB UNSUR: C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
STTPL/Sertifikat Angka kredit diberikan untuk 1) Diklat Pra Jabatan tingkat II;
setiap sertifikat = 2 2) Diklat Pra Jabatan diikuti oleh Calon Pegawai Neger
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT atau diberi tugas sebagai perawat gigi;
a. harian
Laporan per kali 1 0.10 a 1
Laporan per kali 2 0.24 2
b. bulanan
Laporan per kali 1 0.02 b 1
c. tahunan
Laporan per kali 1 0.012 c 1
d. matrik kegiatan
Laporan per kali 1 0.04 d 1
Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per kali 0.12 a menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non
Laporan per kali 0.02 b yang dibutuhkan
menyusun usulandikebutuhan
klinik gigi alat
dalam kurun waktu
kesehatan sat
gigi/non
yangbahan
Kegiatan 3: Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu sat
Laporan per kali 0.02 a kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, oba
dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengis
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan
Laporan per kali 0.01 b kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, oba
dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengis
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan
Kegiatan 4: Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Laporan per kali 0.12 kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan a
proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi p
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan. (setiapsatu sem
Kegiatan 5: Melakukan inventarisasi:
Laporan per kali 0.15 a kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat
Laporan per kali 0.15 b jenisnya
kegiatan kedalam
mencatatbuku inventaris
nama, sertadan
jumlah obat memisahkan
bahan kesea
Kegiatan 6: Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat
per kali 0.39 kegiatan memilah dan menyimpan alat-alat kesehatan gigi
Kegiatan 7: Melakukan penyimpanan obat dan bahan dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang
per kali 0.85 kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan
Kegiatan 8: Melakukan pencatatan pemakaian obat dan obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
bahan
per kali 0.78 kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluara
Kegiatan 9: Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam bul
per kali 0.24 a
per kali 0.37 b
0.45 c
per pasien
0.48 d
per kali
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

per kegiatan 0.06 1
per kegiatan 0.14 2
per kegiatan 0.14 3
b. Analisis keluhan pelanggan

per pasien 0.10 1
per pasien 0.24 2

per pasien 0.24 3
Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian infeksi

per kali 0.12 a
per kali 0.33 b
per kali 0.48 c
per kali 0.96 d
per kali 0.43 e
per kali 0.29 f
per kali 0.96 g
per kali 0.48 h
per kali 0.96 i
Kegiatan 12: Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
0.48
per pasien
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
per kali 0.30 a
per kali 0.06 b
per kali 0.04 c
SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan

Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.15 1)
per pasien
0.37 2)
per pasien
0.74 3)
per pasien
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.13 1)
per pasien
0.32 2)
per pasien
0.64 3)
per pasien
c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan

0.14 1)
per pasien
0.35 2)
per pasien
0.71 3)
per pasien
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

per kali 0.15 1)
per kali 0.15 2)
per kali 0.75 3)
per kali 0.06 4)
e. Pengolesan disclosing solution

0.20 e
per pasien
f. Pemeriksaan debris/plak indeks

0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
g. Pemeriksaan calculus index

0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
h. Pemeriksaan def
0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
i. Pemeriksaan DMF - T
0.96 1)
per pasien
0.80 2)
per pasien
j. Pemeriksaan CPITN
0.75 1)
per pasien
0.70 2)
per pasien
k. Penghitungan PTI/ RTI

0.75 1)
per pasien
0.70 2)
per pasien
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masya
0.19
per pasien
0.48
per pasien
0.96
per pasien
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelom
per kali 0.14 1)
per kali 0.35 2)
per kali 0.70 3)
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:

per pasien 0.11 1)
per pasien 0.27 2)
per pasien 0.54 3)
b. Aplikasi fluor
per pasien 0.38
c. Fissure silent
per pasien 0.32
d. Penambalan ART
0.33
per pasien

Per Kwadran 0.10 1)
Per Kwadran 0.24 2)

Per Kwadran 0.48 3)
f. Perawatan luka non post op rongga mulut

0.33
Per kali
g. Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

0.22 g
Per kali

0.01 1)
Per kali
0.23 2)
Per kali
0.31 3)
Per kali

per pasien 0.01 1)
per pasien 0.03 2)
per pasien 0.07 3)

0.08 1)
per kali
0.15 2)
per kali
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
0.14 1)
per kali
0.35 2)
per kali
0.70 3)
per kali
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

0.02 1)
per kali
0.05 2)
per kali
0.09 3)
per kali
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

per pasien 0.36
Kegiatan 2: Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar

setiap kali 0.31
Kegiatan 3: Melakukan suction

0.48
per pasien
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara:

0.16 a
per kasus
0.32 b
per kasus
Kegiatan 5: Melakukan pencabutan gigi sulung :

0.09 a
per gigi
0.37 b
per gigi
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut

per kasus 0.01
per kasus 0.03
per kasus 0.07
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko

0.03
per tahun
0.08
per tahun
0.16
per tahun

per kali 0.02
per kali 0.05
per kali 0.10
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
per kali 0.02
per kali 0.05
per kali 0.10
UNSUR III: PENGEMBANGAN PROFESI

SUB UNSUR A: Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Buku 12.5 a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
Naskah 6 b

Naskah 4 b
Buku 8 a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan se

Naskah 4 b

Makalah 3.5 b Dalam bentuk makalah
2
Naskah
2.5
Naskah
SUB UNSUR B: Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawa
Buku 7 a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Majalah 3.5 b
Buku 3 a Buku
Naskah 1.5 b Makalah
2
Naskah
SUB UNSUR C: Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
2
Pedoman
2
Juklak
Juknis 2
SUB UNSUR D: Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
5
Produk teknologi
UNSUR IV: PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

SUB UNSUR A: Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Jpl 0.3 Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawata
SUB UNSUR B: Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulu
Kegiatan 1: Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
Kali 3 a Pemasaran
Kali 2 b Pembahas/moderator/narasumber
Kali 1 c Peserta
Kegiatan 2: Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Kali 1.5 a Ketua
Kali 1 b Anggota
SUB UNSUR C: Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Kali 1 Pengurus aktif

Kali 0.75 Anggota aktif
SUB UNSUR D: Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
Kegiatan 1: Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
Tahun 1 Ketua/Wakil Ketua
Tahun 0.75 Anggota
SUB UNSUR E: Perolehan penghargaan/tanda jasa
Kegiatan 1: Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Piagam 3 30 (tiga puluh) tahun
Piagam 2 20 (dua puluh) tahun
Piagam 1 10 (sepuluh) tahun
SUB UNSUR F: Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Kegiatan 1: Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
Ijazah 4
Ijazah 5
Ijazah 10 Magister (S2)
Ijazah 15 Doktor (S3)
SUB UNSUR G: Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
SK 0.5 Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
LAMPIRAN JUKNIS
elar/ijazah
Kriteria
Gelar Diploma III Keperawatan Gigi Fotocopy ijazah yang disahkan
diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

belum diperhitungkan dalam penilaian prestasi terakhir;
belum tercantum dalam keputusan jabatan/pangkat yang bersangkutan.
fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelati
Kriteria
Diklat fungsional diberi angka kredit, apabila diklat tersebut diselenggarakan oleh Sertifikat atau Surat Tanda Ta
lembaga yang berwenang dan mendukung tugas pokok pembimbing kesehatan kerja
Diklat fungsional harus memuat:

materi sesuai dengan bidang tugas pokok perawat gigi;
STTPL belum pernah dinilai;
STTPL belum lewat masa penilaian;
an
Kriteria
Diklat Pra Jabatan tingkat II; Sertifikat atau Surat Tanda Ta
Diklat Pra Jabatan diikuti oleh Calon Pegawai Negeri Sipil yang akan diproyeksikan
atau diberi tugas sebagai perawat gigi;
DAN MULUT
Kriteria
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan
individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasilitas pelayanan kesehatan
(setiap tiga bulan)
kegiatan mengelompokan data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap

hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu
semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu
semester)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan

selama satu bulan di fasyankes (setiap satu semester)

individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
semester/satu tahun)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan kegiatan

individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
semester/satu tahun)
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan dilaksanakan

selama satu tahun di fasyankes (setiap dua semester/satu tahun)
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik

individu yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang
didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik individu

yang akan dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang didalamnya
terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
kegiatan penyusunan ganchart/matrik individu yang akan dilakukan dalam satu

periode waktu tertentu, yang didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan
kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua
semester)
dan bahan
Kriteria
menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non kesehatan gigi, obat dan bahan
yang dibutuhkan
menyusun usulandikebutuhan
klinik gigi alat
dalam kurun waktu
kesehatan satukesehatan
gigi/non bulan (setiap
gigi, enam bulan)
obat dan bahan
yang dibutuhkan
, obat dan bahan di klinik gigi dalam kurun waktu satu tahun (setiap dua
Kriteria
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi
dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengisian formulir pengajuan,
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi
dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengisian formulir pengajuan,
persetujuan penanggung jawab klinik, dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
bat dan bahan bulanan
Kriteria
kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan dari mulai
proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan. (setiapsatu semester/6 bulan)
Kriteria
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi berdasarkan
jenisnya
kegiatan kedalam
mencatatbuku inventaris
nama, sertadan
jumlah obat memisahkan alat yang
bahan kesehatan gigidalam kondisi
sesuai tidak
jenisnya,
memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat dan bahan yang tidak dapat
Kriteria
kegiatan memilah dan menyimpan alat-alat kesehatan gigi yang sudah steril ke dalam
dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang rapi, mudah dijangkau dan
Kriteria
kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan kesehatan gigi ke dalam lemari
obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
Kriteria
kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluaran/pemakaian obat dan bahan
kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam bulan)
Kriteria
kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan kesterilannya
sehingga ruangan klinik gigi siap untuk digunakan (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi (kritis/semi kritis/non

kritis) yang akan dipergunakan dalam pelayanan sesuai dengan tindakan yang
akan dilakukan (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa buku rekam medis, catatan

keperawatan, termasuk juga melakukan pemanggilan pasien (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang akan dipergunakan dalam pelayanan
kesehatan gigi dan mulut (setiap enam bulan)
mutu pelayanan
Kriteria
kegiatan mempersiapkan pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/ setelah
pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/ setelah

pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yang telah
dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan langsung
(setiap enam bulan)
kegiatan menampung dan menggali permasalahan dan keluhan pelanggan atas

pelayanan kesehatan yang diterimanya (setiap 10 pasien)
kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-penyebab

permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
masalahnya (setiap 10 pasien)
kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-penyebab
permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan
masalahnya (setiap 10 pasien)
Kriteria
kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan pada proses pengendalian
infeksi sesuai dengan jenis sterilisasinya, agar pelaksanaan sterilisasi berjalan
dengan lancar (setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma (bakteri,

virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis
dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai standar dengan
tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta alat kesehatan gigi dapat
terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap pakai (setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mokroorganisma (bakteri,

virus, fungi,dan parasit) yang terdapat pada bahan yang akan dipergunakan untuk
pelayanan dengan menggunakan alat sterilisator kering dengan tujuan mencegah
terjadinya penularan infeksi, serta bahan selalu dalam keadaaan siap pakai
(setiaptiga bulan)
kegiatan melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi yang

dilakukan perawat gigi lainnya agar sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
(setiap satu bulan)
melakukan kegiatan sterilisasi/desinfeksi (menghilangkan organisme patogen)

pada dental unit dengan menggunakan cairan sterilisasi (setiap tiga bulan)
kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi

persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis di
fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius (setiap tiga
bulan)
kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non infeksius di
fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar tidak terjadi infeksi silang
(setiap tiga bulan)
melaksanakan sterilisasi ruangan dengan menggunakan alat dan bahan sesuai

standar sehingga ruangan klinik gigi menjadi steril dan siap untuk digunakan
(setiap tiga bulan)
kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan

standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan kesehatan gigi menjadi
steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga bulan)
hatan gigi dan mulut di klinik gigi

Kriteria
kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang di sesuaikan dengan keluhan,
rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien sehingga mendapat
penanganan yang tepat dan cepat (setiap 50 pasien)
elayanan keperawatan gigi dan mulut

Kriteria
kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan yang
telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis pelayanan
(setiap tiga bulan)
kegiatan menganalisis hasil rekapitulasi pelayanan kesehatan harian, serta

merangkumnya menjadi laporan bulanan sesuai format yang telah ditetapkan
(setiap enam bulan)
membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan menyusun sesuai

dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama kurun waktu satu tahun
(setiap dua semester/satu tahun)
ingkat dasar dan rujukan

Kriteria
kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan dan riwayat kesehatan gigi dan
mulut serta kesehatan umumnya (anamnesa) pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
melaksanakan analisa hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan

tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien)
kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan pemeriksaan/pengukuran
tensi darah, pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan
mulutnya pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi

dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi

dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
gkat dasar dan rujukan

melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
dan rujukan dengan menggunakan alat diagnosa sederhana (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik extra oral
maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
dan rujukan dengan menggunakan bahan penunjang pemeriksaan (setiap 100
pasien)
melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik
extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
dan rujukan (setiap 100 pasien)
kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk pelaksanaan penjaringan

kesehatan yang dilakukan di pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode
penjaringan)
pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

sesuai format yang telah ditentukan yang dilakukan pada individu/ kelompok
sekolah (setiap satu periode penjaringan)
kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan di pada

individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan sehingga didapatkan suatu
informasi tentang status kesehatan gigi dan mulut individu/ kelompok sekolah
(setiap satu periode penjaringan)
pengolesan zat pewarna pada gigi untuk mengetahui adanya plak di permukaan
gigi yang bertujuan untuk mengukur tingkat kebersihan gigi dan mulut pasien
(setiap 50 pasien)
pemeriksaan deposit/endapan lunak yang melekat pada permukaan gigi yang

terjadi karena adanya sisa makanan dengan menggunakan alat pemeriksaan dan
mencatat hasil pemeriksaan oral debris pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan
gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
pemeriksaan endapan keras yang melekat pada permukaan gigi dengan

menggunakan alat pemeriksaan, mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
jumlah calculus index pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan

gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung

yang terdiri dari identifikasi adanya kerusakan gigi (decay), gigi sulung yang
merupakan indikasi pencabutan (extraksi) dan gigi sulung yang telah ditambal
(filling) dengan menggunakan alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan
dan menghitung jumlah def pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui tingkat kerusakan
gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung (setiap 50 pasien)
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada gigi tetap yang terdiri dari
identifikasi adanya kerusakan/karies gigi Decay), gigi tetap yang hilang/dicabut
karena karies (Missing) dan gigi tetap yang telah ditambal (Filling) dengan
menggunakan alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
jumlah DMF-T pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui tingkat

kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50 pasien)
pengukuran kondisi jaringan periodontal pada kelompok/masyarakat serta

penentuan kebutuhan perawatannya dengan menggunakan alat khusus yaitu
periodontal probe dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung jumlah CPITN
kelompok / masyarakat (setiap 30 pasien)
menilai hasil pemeriksaan CPITN kelompok / masyarakat sehinga dapat diketahui

kebutuhan akan perawatan jaringan periodontal kelompok / masyarakat (setiap
30 pasien)
memeriksa dan menghitung gigi tetap yang sudah ditambal dibandingkan dengan
jumlah angka pengalaman karies gigi, dengan tujuan mendapatkan gambaran
motivasi pasien untuk menambal gigi (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan PTI/RTI individu/kelompok / masyarakat sehinga dapat

diketahui gambaran motivasi individu/ kelompok / masyarakat untuk menabal
gigi (setiap 50 pasien)
n diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat

Kriteria
pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan rencana
perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus ringan misal karies
mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 100 pasien)

perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus sedang misal karies
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 100 pasien)

perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus berat misal karies mencapai
pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100 pasien)
an asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat

Kriteria
menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada tindakan
sederhana misal penambalan satu bidang dan supra gingival calculus (setiap 100
pasien)

sedang misal penambalan 2 bidang dan sub gingival calculus (setiap 100 pasien)

berat misal pencabutan gigi tetap akar tunggal (setiap 100 pasien)
erawatan gigi dan mulut:
Kriteria
memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu
penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada
pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival
calculus (setiap 100 pasien)
memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu penyembuhan

pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada pasien dengan
kasus sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 100
pasien)
memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu penyembuhan

pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut pada pasien pada
kasus berat, seperti karies mencapai pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal
(setiap 100 pasien)
pengolesan fluor pada gigi sesuai dengan standar prosedur opersioanal yang telah
ditetapkan dengn tujuan untuk mencegah terjadinya karies (setiap 10 pasien)
tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien sesuai dengan standar
prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya karies (setiap 10 pasien)
tindakan menutup lubang karies dengan menggunakan bahan sesuai standar

untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana proses penumpatan
tanpa menggunakan mesin (setiap 20 pasien)
membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada permukaan gigi
pasien dengan kalkulus supra gingival (setiap 20 kwadran)
pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus (setiap 20 kwadran)
pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus dengan penyakit sistemik
(setiap 20 kwadran)
tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan tindakan
operasi di rongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain (setiap 10 pasien)
membimbing sikat gigi yang dilakukan pada individu/ kelompok dengan tujuan
melatih sasaran agar dapat menyikat gigi yang baik dan benar serta meningkatkan
kebersihan gigi dan mulut (setiap 30 individu/kelompok)
penyusunan rencana/ jadwal pelaksanaan penyuluhan yang meliputi waktu

pelaksanaan, tempat, tema , metode, alat bantu penyuluhan (setiap kali)
mempersiapkan/menyusun alat peraga yang tepat untuk digunakan dalam

pelaksanaan penyuluhan sesuai metode yang ditetapkan (setiap 10 kali)
memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok
dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan kebiasaan berperilaku hidup
bersih dan sehat dalam bidang kesehatan gigi dan mulut (setiap 10 kali)
memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada pasien
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus ringan seperti karies
mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 20 pasien)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus sedang, seperti karies
mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 20 pasien)
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus berat, seperti karies mencapai
pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20 pasien)
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang
meliputi kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi anak sekolah dalam rangka
pengumpulan data dasar, penyuluhan kesehatan gigi, pencegahan dan
perlindungan khusus serta rujukan bagi kasus yang memerlukan
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut (setiap 5 kali)
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM),

yaitu upaya peningkatan kesehatan yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat
seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, kelompok masyarakat di posyandu
dan posbindu (setiap 5 kali)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

perawatan gigi dan mulut
Kriteria
pencatatan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada rekam
medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus sederhana (pelayanan
dasar) misalnya pada tindakan scalling, penambalan, pencabutan gigi sulung.
medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus komplek (pelayanan
rujukan) misalnya pada tindakan, pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal,
bedah minor, tindakan bedah di kamar operasi
medik secara elektronik untuk 100 pasien dengan kasus sederhana maupun
komplek
watan gigi dan mulut

menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus ringan,
seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus (setiap 50 pasien)
menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus sedang,
seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap 50 pasien)
menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada kasus berat ,
seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 50 pasien)
ehatan gigi dan mulut

edik gigi dasar
Kriteria
memberikan alat-alat kesehatan gigi yang dibutuhkan oleh dokter gigi umum atau
perawat gigi dengan pangkat lebih tinggi secara sistematis, sesuai dengan
tindakan yang dilakukan (setiap 50 kali)
s medik gigi dasar
Kriteria
kegiatan pengadukan bahan-bahan tambalan sementara ataupun tetap dan
bahan-bahan lainnya sesuai dengan tindakan yag dilakukan pada kemitraan
dengan dokter gigi umum (setiap 50 kali)
Kriteria
menciptakan suasana rongga mulut sedemikian rupa sehingga pada saat

dilakukan tindakan atau pemeriksaan dapat terlihat terang, leluasa dan bebas
hambatan pandangan (setiap 50 pasien)
Kriteria
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada satu bidang gigi dengan
menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar operasional
prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut (setiap 30 kali)
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua bidang gigi dengan
menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar operassional
prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut (setiap 30 kali)
Kriteria
pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan bahan topikal anestesi
dengan tujuan untuk memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi permanen (setiap 30
kali)
pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi anastesi yang

bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi permanen (setiap 20 kali)
Kriteria
mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan, seperti pasien dengan indikasi

perawatan pulpa kepada tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus sedang, seperti pasien dengan indikasi

kelainan periodontal kepada tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus berat, seperti pasien dengan indikasi

pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada tenaga kesehatan lain yang
lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
Kriteria
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat yang beresiko tinggi
terhadap terjadinya penularan penyakit infeksi, seperti poli gigi RS khusus dan
lain lain (setiap satu tahun)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah yang
termasuk rawan bencana (setiap satu tahun)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau daerah yang
termasuk dalam kategori Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK)
(setiap satu tahun)
daruratan
Kriteria
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat gigi dan mulut ringan,
seperti: pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, periodontitis dll
(setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat sedang, seperti:

pendarahan dll (setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat berat, seperti: fraktur
maksilofasial dll (setiap 5 pasien)
n gigi dan mulut pada situasi tertentu
Kriteria
pelaksanan tugas jaga dinas malam pada ruang rawat inap untuk menangani
pasien yang bermasalah dengan kesehatan gigi dan mulut (setiap 5 kali)
pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu seperti
pada kegiatan bakti sosial (setiap kali)
pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi tertentu seperti
dalam penanganan bencana alam (setiap kali)
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulutyang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
Dalam bentuk buku

Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang disebarluaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
n bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
Buku
Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan
n pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
n asuhan keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
karya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
nal/nasional sebagai:
Pemasaran
Pembahas/moderator/narasumber
Peserta
Ketua
Anggota
si Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Pengurus aktif
Anggota aktif
an fungsional Perawat Gigi
ngsional Perawat Gigi, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua
Anggota
tyalancana Karya Satya:

30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
ai dalam bidang tugasnya :

Diploma III (D.III)
Sarjana (S1)/Diploma IV
Magister (S2)
Doktor (S3)
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi

KETERAMPILAN

Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Semua jenjang
kategori
keterampilan
t Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

dokumen rencana kerja harian
Terampil

Mahir

Penyelia
dokumen rencana kerja bulanan
Terampil

Mahir

Penyelia
dokumen rencana kerja tahunan

Terampil

Mahir

Penyelia
matrik kegiatan
Terampil
matrik kegiatan
Mahir
matrik kegiatan
Penyelia

daftar usulan kebutuhan alat bulanan Mahir
daftar usulan kebutuhan alat tahunan Penyelia

form pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Terampil
form pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan tahunan

Mahir

form pemantauan pengelolaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Penyelia
daftar inventaris alat Terampil
daftar inventaris obat dan bahan Terampil

Lembar ceklis Terampil

Lembar ceklis Mahir

laporan pemakaian obat/ lembar ceklis pemakaian obat Mahir

Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Mahir

Daftar hadir/ resume hasil koordinasi
Terampil

Mahir

Penyelia
Laporan analisis keluhan pelanggan

Terampil

Mahir
Penyelia

Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Terampil
Laporan pengawasan pelaksanaan sterilisasi

Penyelia
Lembar ceklis
Terampil
Lembar ceklis
Mahir
Lembar ceklis
Penyelia
Lembar ceklis
Mahir
Laporan pengawasan pelaksanaan sterilisasi ruangan

Penyelia
Lembar ceklis
Laporan jumlah pasien yang dilakukan triase
Terampil

Laporan harian
Terampil
Laporan bulanan
Mahir
Laporan tahunan
Penyelia

Hasil pemeriksaan subjektif/ hasil anamnesa
Terampil

Mahir

Penyelia
Hasil pemeriksaan vital sign
Terampil

Mahir

Penyelia
Hasil pemeriksaan objektif
Terampil
Mahir
Penyelia
Laporan hasil penjaringan

Terampil

Mahir

Penyelia

Mahir
Laporan hasil pengolesan disclosing

Terampil
Laporan hasil pemeriksaan debris/plak indeks
Terampil

Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan calculus indeks

Terampil
Laporan hasil pemeriksaan calculus indeks

Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan def
Terampil
Laporan hasil pemeriksaan def

Penyelia
Terampil
Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan CPITN
Mahir
Laporan hasil pemeriksaan CPITN

Penyelia
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI
Mahir
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI

Penyelia

Laporan hasil penegakan diagnosa keperawatan gigi
Terampil
Mahir
Penyelia

Laporan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan/ daftar pelaksanaan komter
Terampil
Mahir
Penyelia
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Terampil
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan kegiatan
Penyelia
Laporan kegiatan
Terampil
Laporan kegiatan
Terampil
Jadwal penyuluhan
Terampil
Daftar alat peraga

Penyelia
Laporan kegiatan
Mahir
Laporan hasil konsultasi/ laporan bulanan

Terampil

Mahir

Penyelia
Laporan hasil pembinaan UKGS
Mahir
Laporan hasil pembinaan UKGM
Penyelia

Laporan hasil pendokumentasian pelaksanaan pelayanan asuhan
Terampil
Mahir

Penyelia
Laporan hasil evaluasi pelaksanaan pelayanan asuhan

Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan bulanan
Terampil

Terampil

Mahir

Mahir
Penyelia

Mahir

Penyelia

Laporan rujukan/ laporan bulanan
Terampil

Mahir
Penyelia

SK penempatan/ Surat tugas
Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan/ laporan bulanan
Terampil

Mahir

Penyelia

Laporan kegiatan/ Jadwal tugas
Terampil

Mahir

Penyelia
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Logbook

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Logbook

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN JUKNIS

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN

b. Analisis keluhan pelanggan

Bukti Fisik Pelaksana

dokumen rencana Terampil 0.10

dokumen rencana Terampil 0.02

dokumen rencana Terampil 0.012

matrik kegiatan Terampil 0.04

daftar usulan Mahir 0.12

Lembar ceklis Terampil 0.39

Lembar ceklis Mahir 0.85

laporan Mahir 0.78

Daftar hadir/ Terampil 0.06

Laporan analisis Terampil 0.10

Hasil pemeriksaan Terampil 0.15

Hasil pemeriksaan Terampil 0.14

Laporan hasil Terampil 0.15

Laporan hasil Terampil 0.20

Laporan hasil Terampil 0.96

Laporan kegiatan Mahir 0.32

Laporan kegiatan Mahir 0.33

Laporan kegiatan Terampil 0.10

Laporan kegiatan Terampil 0.33

Laporan kegiatan Terampil 0.22

Jadwal Terampil 0.01

Laporan hasil Terampil 0.01

Laporan hasil Terampil 0.14

Laporan kegiatan Terampil 0.31

Laporan kegiatan Mahir 0.48

Laporan kegiatan Mahir 0.16

Laporan kegiatan Mahir 0.09

Laporan rujukan/ Terampil 0.01

SK penempatan/ Terampil 0.03

Laporan kegiatan/ Terampil 0.02

Laporan kegiatan/ Terampil 0.02

c. antara 481-640 jam = 6 3) STTPL belum pernah dinilai;

Buku 8 a Dalam bentuk buku

Buku 8 a Dalam bentuk buku yang diterb

Buku 7 a Dalam bentuk buku

UNSUR IV: PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Kali 1 Pengurus aktif

anan asuhan keperawatan gigi

n keperawatan gigi dan mulut

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

n keperawatan gigi dan mulut

6 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

b Analisis keluhan pelanggan

8 Pengelolaan pengendalian infeksi

4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

b Pembersihan karang gigi

3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

3 Melakukan penambalan permanen:

f Melakukan analisis keluhan pelanggan

2) diperoleh setelah tanggal penilaian terakhir;

a. lebih dari 960 jam = 15 2) Diklat fungsional harus memuat:

Laporan per kali 2 0.24 2

Laporan per kali 3 0.48 3

Laporan per kali 2 0.06 2

Laporan per kali 3 0.12 3

Laporan per kali 2 0.03 2

Laporan per kali 3 0.06 3

Laporan per kali 2 0.10 2