RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : …………………………
Jabatan Fungsional : …………………………
Unit/Instalasi : …………………………

Bagian I Kategori Kewenangan

Rincian Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di
bidang ………………… di RSU Sebening Kasih berdasarkan pada pelayanan
yang dibutuhkan pasien.

No. Kompetensi Dalam Pelayanan Diminta Rekomendasi

(Penilaian Diri Dari Tim
Tenaga Kredensial/ Mitra
Kesehatan Bestari
Secara Mandiri)
(1/2/3) (1/2/3)
1

10

Bagian II Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui
Tanggal : ………………..
Catatan :
……………………………..
……………………………..

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1. …………………………. ……………………….. ……………….
2. …………………………. ……………………….. ……………….
3. …………………………. ………………………… ……………….
Bagian III Tim Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain

Disetujui Disetujui dengan Tidak disetujui

syarat
Tanggal : …………………...
Catatan : …………………..
……………………………….

Ketua Tim Kredensial Anggota

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lainnya Tim Kredensial
dan staf klinis lainnya

(…………...... ….……….) (……………..Nama………………)