SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM KEJAHATAN SEKSUAL
No. Surat Keterangan VeR: ....................................

I. Surat Permintaan VeR

a) Nomor Surat Permintaan VeR : ...................................................................
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : ...................................................................
c) Pihak yang membuat SPV : ...................................................................

II. Pendahuluan
Yang bertandatangan dibawah ini, .................................................................
Spesialis Forensik pada unit Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Permata Biru,
atas permintaan dari kepolisian sektor (Polsek) ................................................
dengan suratnya No. Pol : ......................................... tertanggal ..... bulan .................
tahun 20....., maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tersebut, pukul .....
: ..... WIB, bertempat di Unit Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Permata Biru
telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
...................................., yang menurut surat tersebut, adalah:

III. Laporan Visum et Repertum

a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR: .................................................................
b) Identitas Pasien/Korban
1. Nama : .................................................................................
2. Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................
4. Warga Negara : .................................................................................
5. Pekerjaan : .................................................................................
6. Agama : .................................................................................
7. Alamat : .................................................................................
8. No. Bukti Identitas : .................................................................................
c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis
2. Korban datang dalam kesadaran ....................., dengan keadaan
umum..............................................................................................................
....................................................................................................................

3. Penampilan korban terlihat

........................................................................................................................
........................................................................................................................
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

4. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal ...................................................,

pukul ..... : ..... WIB
Keterangan Lain:
.......................................................................................................................
5. Riwayat perkembangan seksual:
.......................................................................................................................
6. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka:
........................................................................................................................
......................................................................................................................
7. Pemeriksaan Alat Kelamin:
(a) Bagian Luar:
..................................................................................................................
................................................................................................................
(b) Selaput Dara:
..................................................................................................................
................................................................................................................
(c) Lian Senggama:
..................................................................................................................
................................................................................................................
(d) Mulut Leher Rahim:
.................................................................................................................
8. Pemeriksaan Laboratorium
(a).
(b).
(c).
Lain-Lain:
9. Benda bukti yang diserahkan kepada pihak kepolisian
(a).
(b).
(c).
Lain-lain:
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

IV. Kesimpulan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah profesi sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Jakarta, ........./......../20..... Pukul ....:...

Dokter Pemeriksa,

(nama terang)
NRP.
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM KEJAHATAN SEKSUAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

Ditetapkan di Jakarta .../.../20...

Direktur
Prosedur Tetap Tanggal Terbit
Bidang Rekam Medis 05 Maret 2018

dr. Wahyu Dwi Kartika, Amd,Pk. , M. Kes

NIP. 1604000002

Visum adalah sebagai bahan bukti pengganti bila diperlukan dipengadilan. Pelayanan
Pengertian
visum disini adalah visum hidup untuk kasus kejahatan seksual.
1. Memenuhi syarat hukum dalam bidang forensik untuk pihak kepolisian.
2. Pendokumentasian yang akan digunakan dalam hal-hal terkait hukum.
3. Tidak terjadi kebocoran rahasia pasien.
Tujuan 4. Visum et repertum hanya boleh diakses oleh pihak-pihak yang berkepentingan
saja.
5. Visum et Repertum tidak digunakan oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung
jawab.
A. ACUAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 77 tentang Pemeriksaan Kesehatan Jiwa untuk
Penegakkan Hukum
2. Pasal 133 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
3. Peraturan Pemerintah no. 27 tahun 1983.
Kebijakan 4. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentnag Rumah Sakit.
6. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
7. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
B. PENANGGUNG JAWAB
Prosedur ini dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Permata Biru.
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM KEJAHATAN SEKSUAL

No. Dokumen No. Dokumen

68.MKI/III/2018 68.MKI/III/2018

1. UGD RSSR Malang melayani Visum hidup.

2. Permintaan Visum diajukan secara resmi dan tertulis oleh Kepolisian kepada
Rumah Sakit.
3. Pengajuan permintaan Visum disampaikan di UGD dalam waktu 2 x 24 jam
sejak kejadian oleh petugas kepolisian
4. Petugas UGD meneliti surat permintaan Visum, setelah meneliti kebenaran
surat, petugas menulis tanggal, jam penerimaan, nama dan tanda tangan.
5. Apabila penderita / korban sudah masuk ruangan maka surat permintaan Visum
Prosedur ada di UGD '
6. Visum dibuat berdasarkan pemeriksaan penderita pada saat permintaan Visum
Et repertum, dalam hal ini VeR Kejahatan Seksual.
7. Visum hidup dibuat dan ditanda tangani oleh Dokter yang memeriksa /
menangani penderita pada saat visum diterima.
8. Visum bisa diambil oleh petugas kepolisian dalam waktu 2 X 24 jam.
9. Petugas menandatangani penerimaan laporan visum

catatan : dokumentasi visum (menggunakan kamera khusus visum kemudian disimpan

dikomputer UGD)
1. Instalasi Rekam Medis ,,,,
Unit terkait 2. Departemen Forensik & Medikolegal
3. Kepolisian
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

PRO JUSTITIA
Surat Keterangan Ahli Kedokteran Jiwa
(Visum et Repertum Psychiatricum)
No. Surat Keterangan VeR: ....................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ............................................................................
Pangkat/NIP/NRP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat sarana pelayanan kesehatan jiwa : ............................................................................
.............................................................................
Atas permintaan tertulis dari,
Nama : ........................................................................................
Pangkat.NIP/NRP : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. Surat : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Perihal : ........................................................................................

Talah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal ...........................................

sampai dengan tanggal .......................................... terhadap,
Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

Status Terperiksa : ....................................................................................................

Tuduhan : ....................................................................................................

Laporan hasil pemeriksaan

1. Anamnesis diperoleh dari :

a. Berita acara pemeriksaan kepolisian
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Autoanamnesis
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Alloanamnesis
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Hasil pemeriksaan Fisik
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Pemeriksaan penunjang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Kesimpulan
a. Ada/tidak ada gangguan jiwa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

b. Apakah perilaku pelanggaran hukum merupakan gejala/bagian dari gangguan

jiwa?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Ada tidaknya unsur-unsur kemampuan bertanggung jawab berdasarkan :
i. Apakah terperiksa mampu memahami nilai dan resiko tindakannya ?
.................................................................................................................
.................................................................................................................
ii. Apakah terperiksa mampu memaksudkan suatu tujuan yang sadar?
.................................................................................................................
.................................................................................................................
iii. Apakah terperiksa mampu mengarahkan kemauan/tujuan tindakannya?
.................................................................................................................
.................................................................................................................

6. Saran
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

7. Penutup
Demikianlah Surat Keterangan ahli Kesehatan Jiwa (Visum et Repertum
Psychiatricum) ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.

Jakarta, ........./......../20..... Pukul ....:...

Dokter Pemeriksa,

(nama terang)
NRP.
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

Ditetapkan di Malang .../.../20...

Direktur
Prosedur Tetap Tanggal Terbit
Bidang Rekam Medis 05 Maret 2018

dr. Wahyu Dwi Kartika,Amd,PK, M. Kes

NIP. 1604000002

Visum et Repertum adalah suatu keterangan dokter sebagai saksi mengenai hal-
hal yang ditemukan saat pemeriksaan pasien baik hidup maupun mati
Pengertian Pemeriksaan Kesehatan Jiwa adalah serangkaian kegiatan dari pelayanan
kesehatan jiwa yang dilakukan untuk menilai kondisi kesehatan jiwa seseorang.

untuk memberikan acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dan tenaga

Tujuan kesehatan dalam penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa untuk
kepentingan penegakan hukum.
A. ACUAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 77 tentang Pemeriksaan Kesehatan Jiwa untuk
Penegakkan Hukum
2. Pasal 133 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
3. Peraturan Pemerintah no. 27 tahun 1983.
Kebijakan 4. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentnag Rumah Sakit.
6. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
7. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
B. PENANGGUNG JAWAB
Prosedur ini dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Permata Biru
C. . Adanya prosedur tertulis mengenai pengelolaan visum et repertum
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIK

No. Dokumen No. Dokumen

68.MKI/III/2018 68.MKI/III/2018
1. UGD RSSR Malang melayani Visum.
2. Permintaan Visum diajukan secara resmi dan tertulis oleh Kepolisian kepada
Rumah Sakit.
3. Pengajuan permintaan Visum disampaikan di UGD dalam waktu 2 x 24 jam
sejak kejadian oleh petugas kepolisian
4. Petugas UGD meneliti surat permintaan Visum, setelah meneliti kebenaran
surat, petugas menulis tanggal, jam penerimaan, nama dan tanda tangan.
5. Apabila penderita / korban sudah masuk ruangan maka surat permintaan Visum
ada di UGD
6. Visum dibuat berdasarkan pemeriksaan penderita pada saat permintaan Visum
Prosedur Et repertum, dalam hal ini VeR Kejahatan psikiatrik.
7. Penderita maupun pelaku yang akan diperiksa kejiwaannya, maka dirujuk
kepada departemen visum psikiatrik yang ada di RSSR Malang.
8. Penderita maupun pelaku yang akan diperiksa maka dilakukan oleh dokter ahli
kejiwaan pemeriksaan kondisi secara umum sesuai dengan formulirnya.
9. Visum psikiatrik dibuat dan ditanda tangani oleh Dokter yang memeriksa /
menangani penderita pada saat visum diterima.
10. Visum bisa diambil oleh petugas kepolisian dalam waktu 2 X 24 jam.
11. Petugas menandatangani penerimaan laporan visum

catatan : dokumentasi visum (menggunakan kamera khusus visum kemudian disimpan

dikomputer UGD)
1. Instalasi Rekam Medis
Unit terkait 2. Departemen Forensik & Medikolegal
3. Kepolisian
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM JENAZAH
No. Surat Keterangan VeR: ....................................

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor ........................................... melalui suratnya

tanggal ....../...../20........ Nomor Polisi: ....................................................yang ditanda tangani
oleh …................................................., Pangkat ............., NRP ............................... dan
diterima tanggal ...../...../20....., jam .....:..... WIB, maka dengan ini saya, dr.
....................................., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Sam Ratulangi Malang
menerangkan bahwa pada tanggal ...../...../20....., jam ....:..... WIB, di tempat pemulasaran
jenazah telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama
......................................................., umur kurang lebih ...................., jenis kelamin
....................., pekerjaan sebelum meninggal dunia ..........................................................,
alamat ..........................................................................................................................................,
diduga meninggal dunia karena ....................................................................................................

HASILPEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH

1. Identitas Umum Jenazah
a. Jenis kelamin :
b. Umur :
c. Berat badan :
d. Panjang badan :
e. Warna kulit :
f. Ciri rambut :
g. Golongan darah :
h. Keadaan gizi :
i. Ciri – ciri lain :

2. Identitas Khusus Jenazah

a. Tato :
b. Jaringan parut :
c. Cacat fisik :
d. Penutup jenazah :
e. Pakaian :
f. Perhiasan :
g. Ciri – ciri lain :
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN

1. Suhu rektal mayat :
2. Lebam mayat :
3. Kaku mayat :
4. Pembusukan :
5. Lain – lain :

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR

1. Permukaan Kulit Tubuh
a. Kepala
 Daerah berambut :
 Wajah :
b. Mata
 Alis mata :
 Bulu mata :
 Kelopak mata :
 Selaput kelopak mata :
 Selaput biji mata :
 Selaput bening mata :
 Pupil mata :
 Pelangi mata :
c. Hidung
 Bentuk hidung :
 Permukaan kulit hidung :
 Lubang hidung :
d. Telinga
 Bentuk telinga :
 Permukaan daun telinga :
 Lubang telinga :
e. Mulut
 Bibir atas :
 Bibir bawah :
 Selaput lendir mulut :
 Lidah :
 Gigi – geligi :
 Gigi rahang atas :
 Gigi rahang bawah :
 Langit – langit mulut :
f. Leher :
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

g. Bahu
 Bahu kanan :
 Bahu kiri :
h. Dada :
i. Punggung :
j. Pinggang :
k. Perut :
l. Bokong
 Bokong kanan :
 Bokong kiri :
m. Dubur
 Lingkaran dubur :
 Liang dubur :
n. Anggota gerak
 Anggota gerak atas
a. Kanan :
b. Kiri :
 Anggota gerak bawah
a. Kanan :
b. Kiri :
o. Alat kelamin
 Pelir :
 Kantung pelir :
 Rambut kelamin :

2. Tulang - Tulang
a. Tulang tengkorak :
b. Tulang belakang :
c. Tulang-tulang dada :
d. Tulang-tulang punggung :
e. Tulang-tulang panggul :
f. Tulang anggota gerak :
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang .........................................................., umur kurang lebih ...........,
warna kulit ..............................., gizi ........................... , ditemukan adanya tanda-tanda akibat
kekerasan benda tumpul/ tajam berupa luka ............................................................ di
..................................................... sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan.

Jakarta, ........./......../20..... Pukul ....:...

Dokter Pemeriksa,

(nama terang)
NRP.
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM KORBAN JENAZAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

Ditetapkan di Jakarta .../.../20...

Direktur
Prosedur Tetap Tanggal Terbit
Bidang Rekam Medis 05 Maret 2018
dr. Wahyu Dwi Kartika, Amd,Pk., M. Kes
NIP. 1604000002

Visum et Repertum adalah suatu keterangan dokter sebagai saksi mengenai hal-
Pengertian hal yang ditemukan saat pemeriksaan pasien baik hidup maupun mati.
Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan dalam
Tujuan penyelenggaraanvisum setelah melakukan pemeriksaan pasien dan jenazah
untuk kepentingan penegakan hukum
Visum adalah sebagai bahan bukti pengganti bila diperlukan dipengadilan.
Kebijakan
Pelayanan visum disini adalah visum hidup.
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Rumah Sakit Permata Biru
Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jakarta – Indonesia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

VISUM ET REPERTUM KORBAN JENAZAH

No. Dokumen No. Dokumen

1. UGD RSSR Malang melayani Visum.

2. Permintaan Visum diajukan secara resmi dan tertulis oleh Kepolisian kepada
Rumah Sakit.
3. Petugas UGD meneliti surat permintaan Visum, setelah meneliti kebenaran
surat, petugas menulis tanggal, jam penerimaan, nama dan tanda tangan.
4. Apabila penderita / korban sudah masuk ruangan maka surat permintaan Visum
ada di UGD '
5. Visum dibuat berdasarkan pemeriksaan penderita pada saat permintaan Visum
Et repertum, dalam hal ini VeR Kejahatan Jenazah.
Prosedur 6. Penderita yang sudah meninggal dirujuk ke Departemen Forensik &
Medikolegal RSSR Malang.
7. Penderita / korban yang sudah meninggal maka dilakukan oleh dokter forensik
pemeriksaan kondisi secara umum sesuai dengan formulirnya.
8. Visum jenazah dibuat dan ditanda tangani oleh Dokter yang memeriksa /
menangani penderita pada saat visum diterima.
9. Visum bisa diambil oleh petugas kepolisian dalam waktu 2 X 24 jam.
10. Petugas menandatangani penerimaan laporan visum

catatan : dokumentasi visum (menggunakan kamera khusus visum kemudian disimpan

dikomputer UGD)
1. Instalasi Rekam Medis
Unit terkait 2. Departemen Forensik & Medikolegal
3. Kepolisian