PEDOMAN PENULISAN VISUM ET REPERTUM

Forensik Klinik dan Forensik Patologi

Disusun oleh:

Tuntas Dhanardhono
Sani Tanzilah
Idha Arfianti Wiraagni
Doaris Inggrid Marbun
Chevi Sayusman
Intarniati Nur Rohmah
Putri Dianita Ika Meilia
Yoni Fuadah Syukriani

KOLEGIUM ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

INDONESIA
2023
 KATA PENGANTAR

Ilmu Kedokteran Forensik dan Studi Medikolegal adalah bidang yang memainkan
peran penting dalam penegakan hukum dan keadilan, pelayanan kesehatan, dan
kemajuan masyarakat. Ini adalah ilmu yang menawarkan wawasan berharga dalam
penyelidikan kejahatan, penentuan penyebab dan cara kematian, serta evaluasi bukti fisik
dan mental, termasuk ilmu-ilmu forensik, dan etika-medikolegal,

Ujian Nasional Kedokteran Forensik dan Medikolegal merupakan tonggak penting

bagi para calon Spesialis Forensik dan Medikolegal yang akan memulai karir. Ujian
menuntut kompetensi komprehensif tentang prinsip, teknik, dan pertimbangan etika
forensik, dan mengharuskan kandidat untuk menunjukkan kompetensi mereka dalam
proses pemeriksaan yang rinci yang ketat. Bukan hal mudah untuk melaksanakan evaluasi
atas kompetensi orang per orang dengan proses pendidikan yang diselenggarakan di pusat
pendidikan berbeda, dosen berbeda, dan kurikulum teknis berbeda, meskipun standar
pendidikannya sama. Keragaman karakter perguruan tinggi masing-masing, termasuk
bagaimana praktek kedokteran forensik dan medikolegal berkembang di dalam konteks
bahasa dan budaya setempat yang berbeda dapat menyebabkan kesulitan tersebut. Oleh
karena itu, dipandang perlu untuk menyusun Pedoman Penulisan Visum et Repertum
untuk dijadikan panduan pembuatan Laporan Kasus untuk kepentingan Ujian Nasional.
Diharapkan panduan ini akan menghasilkan proses evaluasi yang lebih terstandar dan adil
serta menekan bias semaksimal mungkin.

Kami ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas kerjasama Tim Penyusun

yang sangat baik sehingga menghasilkan buku ini dalam waktu cukup singkat. Selain itu,
kami juga berharap kritik dan saran dari semua pihak atas Pedoman ini untuk dapat
meningkatkan kualitasnya di kemudian hari.

Bandung, November 2023

Ketua Kolegium Ilmu Kedokteran Forensik

Prof. Dr. Yoni Syukriani, dr., Sp.FM.Subsp.SBM(K), DFM

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................. iv
PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
BAB I PEDOMAN PENULISAN VISUM ET REPERTUM FORENSIK KLINIK ............................... 2
1. PEMBUKAAN ............................................................................................................. 2
2. PENDAHULUAN ......................................................................................................... 2
3. PEMBERITAAN ........................................................................................................... 3
4. KESIMPULAN ............................................................................................................. 5
5. PENUTUP ................................................................................................................... 5
BAB II PEDOMAN PENULISAN VISUM ET REPERTUM FORENSIK PATOLOGI ....................... 7
1. PEMBUKAAN ............................................................................................................. 7
2. PENDAHULUAN ......................................................................................................... 7
3. PEMBERITAAN ........................................................................................................... 8
4. KESIMPULAN ........................................................................................................... 10
5. PENUTUP ................................................................................................................. 10
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 12
LAMPIRAN .......................................................................................................................... 13

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Format visum forensik klinik ........................................................................ 13

Lampiran 2. Format visum forensik patologi ................................................................... 16

iv
 PENDAHULUAN

Dokter memiliki peran dalam memberikan layanan dibidang kesehatan

demikianhalnya tugas profesi bagi kepentingan hukum. Kewajiban untuk berkontribusi dalam
sistem peradilan dapat berupa disusunnya suatu surat keterangan yang berkekuatan hukum.
Surat keterangan ini secara luas dikenal dengan nama visum et repertum.
Visum berasal dari bahasa latin “visa”. Secara etimologi, kata “visum” atau “visa”
berarti tanda melihat atau melihat yang artinya penandatanganan dari barang bukti tentang
segala sesuatu hal yang ditemukan, disetujui, dan disahkan, sedangkan “Repertum” berarti
melapor apa yang telah didapat dari pemeriksaan dokter terhadap korban.
Dalam bidang ilmu kedokteran forensik dan medikolegal, visum et repertum
mengandung fakta medis hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup atau mati maupun
bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan keilmuannya dan di bawah
sumpah untuk kepentingan peradilan. Surat keterangan ini dapat berfungsi sebagai alat bukti
yang sah dalam proses pembuktian perkara pidana sehingga harus disertai permintaan resmi
dari institusi hukum yang berwenang.
Di Indonesia, visum et repertum masih disusun dengan format yang beragam.
Perbedaan ini terjadi baik antar dokter/dokter spesialis penyusun visum ataupun antar
fasilitas layanan kesehatan satu dengan lainnya. Hal ini dikarenakan belum adanya pedoman
baku untuk penulisan dan penyusunannya.
Berdasarkan UU No. 38 tahun 2022 tentang Pelayanan Kedokteran bagi Kepentingan
Hukum, surat keterangan ahli paling sedikit meliputi:
a. nama dan alamat Fasyandokum;
b. nomor dan tanggal surat permintaan pemeriksaan;
c. identitas mayat/korban;
d. informasi mengenai penemuan mayat;
e. ringkasan hasil pemeriksaan; dan
f. analisis dan kesimpulan hasil pemeriksaan.
Buku Pedoman ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam menyusun sebuah
dokumen visum et repertum yang terstandar baik untuk kasus forensik klinik dan forensik
patologi.

1
 BAB I
PEDOMAN PENULISAN VISUM ET REPERTUM FORENSIK KLINIK

Pedoman penulisan dibawah ini disusun menyesuaikkan dengan format dokumen visum
et repertum yang ada di lampiran.
Komponen visum et repertum dibagi menjadi 5 (lima bagian), yaitu :
1) Pembukaan
2) Pendahuluan
3) Pemberitaan
4) Kesimpulan
5) Penutup
Setiap bagian diatas akan diberikan penjelasan lebih lanjut pada uraian dibawah ini.

1. PEMBUKAAN
A. KOP Visum
Kop surat dari fasyankes tempat dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
B. Frase Pro Justitia
Frase ini menunjukan bahwa surat keterangan yang disusun dengan maksud dan
tujuan untuk kepentingan peradilan
C. Nama dokumen medikolegal
Dokumen medikolegal yang mengandung keterangan tertulis dari ahli dibidang
kedokteran diberi nama Visum et Repertum
D. Nomor dokumen
Nomor surat dari yang diregistrasi dari fasyankes tempat dilakukan pemeriksaan
terhadap pasien

2. PENDAHULUAN
A. Identitas peminta
1. Nama institusi peminta visum
2. Tanggal surat permintaan visum (SPV)
3. Nomor surat
4. Nama, pangkat dan NRP penyidik yang menandatangani surat permintaan
5. Tanggal dan jam diterimanya surat permintaan visum oleh fasyankes
B. Identitas dokter pemeriksa
1. Nama lengkap beserta gelar dokter pemeriksa
2. Nama fasilitas kesehatan dan instalasi tempat pemeriksaan
3. Tanggal dan jam pemeriksaan
C. Identitas pasien (sesuai data di SPV)
1. Nama pasien

2
 2. Jenis kelamin
3. Umur / tempat tanggal lahir
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Alamat
8. Dugaan tindak pidana yang dialami
D. Kronologis Peristiwa
1. Pengakuan pasien, kronologi singkat mengenai peristiwa yang dialami pasien
berdasarkan pengakuannya.
2. Pengakuan pengantar pasien (jika pasien tidak sadar/dibawah umur),
kronologi singkat mengenai peristiwa yang dialami pasien berdasarkan
pengakuan orang yang mengantar korban ke fasyankes.

3. PEMBERITAAN
A. Hasil pemeriksaan yang berkaitan dengan Identitas Korban
1. Identitas umum korban
a. Jenis kelamin : berdasarkan penilaian fisik
b. Umur : berdasarkan penilaian fisik
c. Warna kulit : berdasarkan penilaian fisik
d. Ciri rambut : berdasarkan penilaian fisik
e. Berat badan : dilakukan pengukuran jika memungkinkan
f. Tinggi badan : dilakukan pengukuran jika memungkinkan
g. Indeks masa tubuh : dilakukan pengukuran jika memungkinkan
h. Properti : dicantumkan hanya jika relevan, misal : pada kasus kekerasan
seksual dijumpai material biologis
B. Hasil pemeriksan tubuh bagian luar
1. Keadaan umum
a. penilaian kondisi umum saat korban datang/diperiksa
b. tingkat kesadaran dinilai menggunakan skala GCS (Glasgow Coma Scale),
skor respon membuka mata (Eye), skor respon motorik (Motor), skor
respon berbicara (Verbal)
2. Tanda vital
a. dilakukan pengukuran saat pasien pertama kali datang / saat diperiksa
untuk pertama kalinya
b. jika ada data follow-up, diinput pada bagian [D.lain-lain]
3. Permukaan kulit tubuh
a. Deskripsikan temuan hasil pemeriksaan di regio yang relevan
menggunakan bahasa Indonesia yang mudah dipahami.
b. Apabila deskripsi dalam bahasa Indonesia didapatkan keterbatasan,
maka ditambahkan dalam kurung ( ) terminologi medisnya.
3
 c. Deskripsi luka mencakup jumlah luka yang ditemukan, regio / lokasi
anatomi luka, bentuk, ukuran dan sifat luka.
d. Narasi deskripsi luka dapat menyesuaikan kearifan lokal bahasa tanpa
mengurangi esensi makna.
e. Pemeriksaan dilakukan mulai dari kepala hingga ekstremitas bawah
secara sistematis (head to toe)
f. Hasil pemeriksaan dapat berupa ditemukannya luka-luka atau tidak
tampak ada luka berdasarkan pengamatan secara visual (subjektif).
Apabila tersedia alat pemeriksaan yang lebih objektif, hasil pemeriksaan
dapat mengacu kepada hasil temuan tersebut.
4. Bagian tubuh tertentu
a. Dilisi apabila dilakukan pemeriksaan pada kasus yang relevan dengan
regio tubuh tertentu, misal pada kasus kekerasan seksual, pencabulan.
b. Apabila tidak dilakukan pemeriksaan pada regio ini maka dapat diisi
dengan keterangan : tidak relevan untuk dilakukan pemeriksaan
i. Alat kelamin : tidak relevan untuk dilakukan pemeriksaan
ii. Bokong : tidak relevan untuk dilakukan pemeriksaan
5. Tulang-tulang
a. Lengkapi deskripsi berdasarkan hasil pemeriksaan perabaan (palpasi)
atau metode pemeriksaan fisik lain yang mendukung dugaan kelainan
pada struktur tulang-tulang.
b. Deskripsi kelainan struktur tulang berupa tanda-tanda klinis dugaan
patah tulang (fraktur) berupa derik tulang (krepitasi), perubahan bentuk
anatomis, hambatan gerak berdasarkan penilaian range of motion, dll.
c. Apabila dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
kelainan pada struktur tulang, hasil pemeriksaan dicantumkan pada
bagian C. Hasil pemeriksaan penunjang
C. Hasil pemeriksaan penunjang
1. Meliputi data pemeriksaan laboratorium yang relevan dilakukan untuk
mendukung diagnosis
2. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan menyesuaikan ketersediaan di tiap
fasyankes
3. Hasil pemeriksaan penunjang dapat berupa ekpertise dari ahli lain yang
sesuai dengan bidangnya, misal dokter patologi anatomi, dokter patologi
klinik, dokter radiologi, ahli toksikologi, ahli DNA.
4. Jika pasien dalam perawatan lebih dari 1(satu) hari, maka data pemeriksaan
laboratorium yang dicantumkan berupa resume rangkaian progresivitas hasil
pemeriksaan.
D. Lain-lain
1. Tindakan medis
a. Data tindakan medis yang dilakukan dalam satu siklus perawatan.

4
 b. Tindakan medis yang diterima pasien/korban dapat berupa rangkaian
tindakan yang dilakukan oleh lebih dari 1(satu) dokter atau hasil
rujukan/konsultasi dari sejawat dokter lain di bidangnya (misal dokter
oftalmologi, dokter bedah, dokter obstetri dan ginekologi).
2. Perjalanan perawatan
a. Data rangkaian perjalanan perawatan yang dilakukan dalam satu siklus
perawatan.
b. Data yang dicantumkan dapat berupa resume data perkembangan
perawatan (perbaikan/perburukan) kondisi klinis setiap
waktu/hari(tanggal) menyesuaikan keadaan yang dihadapi.
3. Tatalaksana lebih lanjut
a. Data tatalaksana medis yang direncanakan akan dilakukan dalam satu
siklus perawatan.
b. Penjabaran dapat berupa persetujuan atau penolakan dari
pasien/korban terhadap rencana tatalaksana tersebut.

4. KESIMPULAN
A. Simpulan identitas pasien
1. Jenis kelamin
2. Estimasi usia (rentang usia (bayi/anak/remaja/dewasa muda/tua)
3. Status gizi (berdasarkan perhitungan IMT jika memungkinkan)
B. Simpulan hasil pemeriksaan
1. Ada tidaknya luka beserta jumlah
2. Jenis kekerasan
3. Jenis luka
4. Lokasi luka
C. Expertise
1. Penilaian berbasis ilmiah (teoritis dan evidence-based) konsekuensi medis
akibat trauma perlukaan yang dialami korban dapat berupa berat ringannya
kelainan yang dialami, ada tidaknya gangguan anatomi, fungsi dan/atau risiko
terjadinya kecatatan/kematian
2. Pemberian opini ahli didasarkan pada kajian keseluruhan hasil pemeriksaan
medis, baik secara klinis maupun laboratoris. Ahli menilai luka dan dampak
perlukan terkait berat ringannya kebutuhan tindakan medis dan dampaknya
bagi kesejahteraan kesehatan hidup pasien.

5. PENUTUP
A. Pernyataan penyusun visum bahwa data dan keterangan yang dituliskan dalam
dokumen adalah benar hasil pemeriksaan yang sungguh telah dibuat berdasarkan
keilmuan dan teknologi sebaik-baiknya yang dimiliki dengan mengingat ikrar

5
 sumpah jabatan seorang dokter serta sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
B. Tempat dan tanggal visum disusun
C. Nama lengkap beserta gelar dokter pemeriksa dan penyusun visum

6
 BAB II
PEDOMAN PENULISAN VISUM ET REPERTUM FORENSIK PATOLOGI

Pedoman penulisan dibawah ini disusun menyesuaikkan dengan format dokumen visum
et repertum yang ada di lampiran.
Komponen visum et repertum dibagi menjadi 5 (lima bagian), yaitu :
1) Pembukaan
2) Pendahuluan
3) Pemberitaan
4) Kesimpulan
5) Penutup
Setiap bagian diatas akan diberikan penjelasan lebih lanjut pada uraian dibawah ini.

1. PEMBUKAAN
A. KOP Visum
Kop surat dari fasyankes tempat dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
B. Frase Pro Justitia
Frase ini menunjukan bahwa surat keterangan yang disusun dengan maksud dan
tujuan untuk kepentingan peradilan
C. Nama dokumen medikolegal
Dokumen medikolegal yang mengandung keterangan tertulis dari ahli dibidang
kedokteran diberi nama Visum et Repertum
D. Nomor dokumen
Nomor surat dari yang diregistrasi dari fasyankes tempat dilakukan pemeriksaan
terhadap pasien

2. PENDAHULUAN
A. Identitas peminta
1. Nama institusi peminta visum
2. Tanggal surat permintaan visum (SPV)
3. Nomor surat
4. Nama, pangkat dan NRP penyidik yang menandatangani surat permintaan
5. Tanggal dan jam diterimanya surat permintaan visum oleh fasyankes
B. Identitas dokter pemeriksa
1. Nama lengkap beserta gelar dokter pemeriksa
2. Nama fasilitas kesehatan dan instalasi tempat pemeriksaan
3. Tanggal dan jam pemeriksaan
C. Identitas jenazah (sesuai data di SPV)
1. Nama jenazah
7
 2. Jenis kelamin
3. Umur / tempat tanggal lahir
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Alamat
8. Dugaan tindak pidana yang dialami

3. PEMBERITAAN
A. Hasil pemeriksaan yang berkaitan dengan Identitas Jenazah
1. Identitas umum korban
a. Jenis kelamin : berdasarkan penilaian fisik
b. Umur : berdasarkan penilaian fisik
c. Warna kulit : berdasarkan penilaian fisik
d. Ciri rambut : berdasarkan penilaian fisik
e. Berat badan : dilakukan pengukuran jika memungkinkan
f. Tinggi badan : dilakukan pengukuran jika memungkinkan
g. Status gizi berdasarkan Indeks masa tubuh : dilakukan pengukuran jika
memungkinkan
2. Identitas Khusus Jenazah
a. Tato : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
b. Jaringan parut : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
c. Tanda lahir : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
d. Tahi lalat : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
e. Cacat lahir : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
f. Pembungkus jenazah : deskripsi pembungkus
g. Penutup jenazah : deskripsi penutup
h. Pakaian : deskripsi pakaian
i. Benda disamping jenazah : temuan benda lain yang ditemukan
disamping jenazah
j. Perhiasan
k. Lain-lain
B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Lebam mayat : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
2. Kaku mayat : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah
3. Pembusukan : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.
C. Hasil pemeriksan tubuh bagian luar
1. Permukaan kulit tubuh
a. Deskripsikan temuan hasil pemeriksaan di regio yang relevan
menggunakan bahasa Indonesia yang mudah dipahami.

8
 b. Apabila deskripsi dalam bahasa Indonesia didapatkan keterbatasan, maka
ditambahkan dalam kurung ( ) terminologi medisnya.
c. Deskripsi luka mencakup jumlah luka yang ditemukan, regio / lokasi
anatomi luka, bentuk, ukuran dan sifat luka.
d. Narasi deskripsi luka dapat menyesuaikan kearifan lokal bahasa tanpa
mengurangi esensi makna.
e. Pemeriksaan dilakukan mulai dari kepala hingga ekstremitas bawah
secara sistematis (head to toe)
f. Hasil pemeriksaan dapat berupa ditemukannya luka-luka atau tidak
tampak ada luka berdasarkan pengamatan secara visual (subjektif).
Apabila tersedia alat pemeriksaan yang lebih objektif, hasil pemeriksaan
dapat mengacu kepada hasil temuan tersebut.
g. Pemeriksaan tulang-tulang dilengkapi berdasarkan hasil pemeriksaan
perabaan (palpasi) atau metode pemeriksaan fisik lain yang mendukung
dugaan kelainan pada struktur tulang-tulang.
h. Deskripsi kelainan struktur tulang berupa tanda-tanda klinis dugaan
patah tulang (fraktur) berupa derik tulang (krepitasi), perubahan bentuk
anatomis, hambatan gerak berdasarkan penilaian range of motion, dll.
i. Apabila dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
kelainan pada struktur tulang, hasil pemeriksaan dicantumkan pada
bagian C. Hasil pemeriksaan penunjang
D. Hasil pemeriksan tubuh bagian dalam
a. Deskripsikan temuan hasil pemeriksaan di regio yang relevan
menggunakan bahasa Indonesia yang mudah dipahami.
b. Apabila deskripsi dalam bahasa Indonesia didapatkan keterbatasan,
maka ditambahkan dalam kurung ( ) terminologi medisnya.
c. Deskripsi luka mencakup jumlah luka yang ditemukan, regio / lokasi
anatomi luka, bentuk, ukuran dan sifat luka.
d. Narasi deskripsi luka dapat menyesuaikan kearifan lokal bahasa tanpa
mengurangi esensi makna.
e. Pemeriksaan dilakukan mulai dari kepala hingga ekstremitas bawah
secara sistematis (head to toe)
f. Hasil pemeriksaan dapat berupa ditemukannya luka-luka atau tidak
tampak ada luka berdasarkan pengamatan secara visual (subjektif).
Apabila tersedia alat pemeriksaan yang lebih objektif, hasil pemeriksaan
dapat mengacu kepada hasil temuan tersebut.
E. Hasil pemeriksaan penunjang
1. Meliputi data pemeriksaan laboratorium yang relevan dilakukan untuk
mendukung diagnosis

9
 2. Jika pasien dalam perawatan lebih dari 1(satu) hari, maka data pemeriksaan
laboratorium yang disertakan berupa resume rangkaian progresivitas hasil
pemeriksaan.
F. Lain-lain
1. Deskripsi secara umum kondisi jenazah saat dilakukan pemeriksaan (kondisi
utuh, termutilasi, terbakar, lainnya)

4. KESIMPULAN
A. Simpulan identitas pasien
1. Jenis kelamin
2. Estimasi usia [kurang lebih dua puluh lima tahun/antara ... hingga ..... tahun ]
3. Warna kulit
4. Status gizi
B. Simpulan temuan pemeriksaan luar
1. Ada tidaknya luka beserta jumlah
2. Jenis kekerasan
3. Jenis luka
4. Lokasi luka
C. Simpulan temuan pemeriksaan dalam
1. Ada tidaknya luka beserta jumlah
2. Jenis kekerasan
3. Jenis luka
4. Lokasi luka
5. Alur luka
D. Hasil pemeriksaan lain yang berkaitan
misal; tanda perdarahan, mati lemas
E. Expertise
1. Penilaian berbasis ilmiah (teoritis dan evidence-based)
2. Pemberian opini ahli didasarkan pada kajian keseluruhan hasil pemeriksaan
medis, baik secara klinis maupun laboratoris. Ahli menilai luka dan dampak
perlukan terkait sebab kematian (cause of death) dan mekanisme kematian
(mechanism of death)
3. Estimasi waktu kematian

5. PENUTUP
A. Pernyataan penyusun visum bahwa data dan keterangan yang dituliskan dalam
dokumen adalah benar hasil pemeriksaan yang sungguh telah dibuat berdasarkan
keilmuan dan teknologi sebaik-baiknya yang dimiliki dengan mengingat ikrar

10
 sumpah jabatan seorang dokter serta sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana (peraturan perudangan).
B. Tempat dan tanggal visum disusun
C. Nama lengkap beserta gelar dokter pemeriksa dan penyusun visum

11
 DAFTAR PUSTAKA

Afandi, Dedi, 2017, Visum et Repertum Tatalaksana dan Teknik Pembuatan, Edisi kedua,
Fakultas Kedokteran UniversitasRiau, Pekanbaru Riau.
Moeljatno, 2008, Asas-asas Hukum Pidana, Edisi Revisi, Rineka Cipta : Jakarta.
Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI). 2012. Jakarta : Pengurus Besar Ikatan Dokter
Indonesia
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta : Konsil
Kedokteran Indonesia
P.D.I. Meiliaa, Herkutanto, D.S. Atmadja, S. Cordner, A. Eriksson, B. Kubat, Adarsh Kumar, J.J.
Payne-James, W.G. Rubanzana, L. Uhrenholt, M.D. Freeman, M.P. Zeegers. 2021. The
PERFORM-P (Principles of Evidence-based Reporting in FORensic Medicine-Pathology
version). Forensic Science International: 327, 110962
Skellern, Catherine., Donald, Terence. 2012. Defining standards for medico-legal reports in
forensic evaluation of suspicious childhood injury. Journal of Forensic and Legal
Medicine: 19, p.267-271
Soeparmono, R., 2016, Keterangan Ahli & Visum Et Repertum Dalam Aspek Hukum Acara
Pidana, CV. Madar Maju : Bandung.
Stark, M.M. (2020) A Physician’s Guide Clinical Forensic Medicine.
Sukko, Pekka., Knight Bernard. 2016. Knight’s Forensic Pathology. Ed. 4. London: Arnold.
Sugandi, R. 1980. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) dengan penjelasannya.
Surabaya: Usaha Nasional,
The Minnesota Protocol on the Investigation of Potentially Unlawful Death (2016), Office of the
United Nations High Commissioner for Human Rights, New York/Geneva, 2017.
Undang-undang nomor 38 Tahun 2022 tentang Pelayanan Kedokteran untuk Kepentingan
Hukum
Zaki, Mamdouh Kamal., Sobh, Zahraa Khalifa. 2022. Optimum standardization of healthcare
medicolegal reports in Egypt: A forensic medicine initiative. Forensic Science
International: Reports 5, 100255

12
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Format visum forensik klinik

KOP RUMAH SAKIT

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: /RSXXX/RM/III/2023

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah ......... Resor .......
melalui suratnya tanggal .........., Nomor ........... yang ditandatangani oleh ..........., S.H., M.H
pangkat Komisaris Polisi, NRP ........... [dan diterima tanggal XXXX, pukul 09.00 WIB].--------
Maka dengan ini saya dr. ......... [nama, gelar, jabatan dokter pemeriksa] sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit .......... menerangkan bahwa pada tanggal ......... pukul ......... WIB di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit .........[jika rawat inap sebutkan hanya nama Faskesnya,
jika rawat jalan ditulis instalasi pemeriksaan] telah memeriksa korban yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas, adalah : ----------------------------------------------------------------------
Nama ......., jenis kelamin ........, umur ...... tahun [atau tempat tanggal lahir], Agama ........,
kewarganegaraan .........., alamat Jl. .......... RT.01 RW.02 Kelurahan ............, Kecamatan
............, Kota ........ [sesuai data di SPV]. Orang tersebut telah mengalami ............... [dugaan
tindak pidana yang dilaporkan dalam SPV].--------------------------------------------------------------
KRONOLOGIS PERISTIWA (Pengakuan pasien / pengantar pasien : -----------------------
Pasien datang / dibawa ke rumah sakit setelah mengalami .....----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas korban tersebut diatas didapatkan temuan - temuan sebagai berikut : ---
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN -----------------------
1. Identitas Umum korban :------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan.-------------------------------------------------------------
b. Umur : berdasarkan penilaian fisik.---------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang/kuning langsat.------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : warna hitam, lurus/keriting, pendek/panjang sebahu, distribusi merata.----
e. Berat badan : dalam kilogram.--------------------------------------------------------------------
f. Tinggi badan : dalam sentimeter.------------------------------------------------------------------
g. Indeks masa tubuh : ditentukan apabila tinggi badan dan berat badan dapat diukur.------
h. Properti : pakaian atau asesoris lain [dicantumkan hanya jika relevan, misal : pada kasus
kekerasan seksual dijumpai material biologis].-------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Keadaan Umum: ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Keadaan umum : kondisi umum saat korban datang/diperiksa.-------------------------------
b. Tingkat kesadaran : sadar penuh/penurunan kesadaran.---------------------------------------

13
 c. Skor tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale): respon membuka mata (Eye) skor satu
(tidak ada respon), respon motorik (Motor) skor satu (tidak ada respon), respon berbicara
(Verbal) skor satu (tidak ada respon).------------------------------------------------------------
2. Tanda Vital:-----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : ......milimeter air raksa.---------------------------------------------------------
e. Denyut nadi : .......kali per menit.-----------------------------------------------------------------
f. Laju pernafasan : ......kali per menit.-------------------------------------------------------------
g. Suhu tubuh : ....... derajat celsius.-----------------------------------------------------------------
h. Saturasi oksigen : ......persen.----------------------------------------------------------------------
3. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bagian berambut : deskripsi temuan.--------------------------------------------------------
2) Wajah : deskripsi temuan.---------------------------------------------------------------------
a) Mata : -------------------------------------------------------------------------------------
i. Alis mata : deskripsi ada/tidak tampak kelainan. -------------------------------
ii. Bulu mata : warna hitam, deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------
iii. Kelopak mata : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------
iv. Selaput kelopak mata : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-----------------
v. Selaput biji mata : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-----------------------
vi. Selaput bening mata : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------
vii. Pupil mata : diameter ..... milimeter, kanan dan kiri sama .-------------------
viii. Pelangi mata : warna cokelat kehitaman, deskripsi ada/tidak tampak
kelainan.------------------------------------------------------------------------------
b) Hidung : -----------------------------------------------------------------------------------
i. Bentuk hidung : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------------
ii. Permukaan kulit hidung : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------
iii. Lubang hidung : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.------------------------
c) Telinga :------------------------------------------------------------------------------------
i. Bentuk telinga : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------
ii. Permukaan daun telinga : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------
iii. Lubang telinga : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------------
d) Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------
i. Bibir : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------------------------
ii. Selaput lendir mulut : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------
iii. Lidah : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.------------------------------------
b. Leher : deskripsi temuan.--------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : deskripsi temuan.---------------------------------------------------------------------------
d. Dada: deskripsi temuan.----------------------------------------------------------------------------
e. Perut : deskripsi temuan.---------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : deskripsi temuan.---------------------------------------------------------------------
g. Pinggang : deskripsi temuan.----------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : --------------------------------------------------------------------------------------
b) Kiri : -----------------------------------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : --------------------------------------------------------------------------------------
b) Kiri : -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Bagian tubuh tertentu: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Alat kelamin : laki-laki/perempuan :-------------------------------------------------------------

14
 1) Pelir / Bibir besar : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------------
2) Kantung pelir / Bibir kecil : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.----------------------
3) Selaput dara : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------------------
b. Bokong : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh .-----------------------------------
1) Lingkaran dubur : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh .------------------
2) Liang dubur : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh .-----------------------
5. Tulang - Tulang : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-------------------------------------
b. Tulang wajah : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.------------------------------------------
c. Tulang leher: deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada: deskripsi ada/tidak tampak kelainan.------------------------------------
e. Tulang belakang: deskripsi ada/tidak tampak kelainan.---------------------------------------
f. Tulang-tulang panggul: deskripsi ada/tidak tampak kelainan.--------------------------------
g. Tulang anggota gerak: deskripsi ada/tidak tampak kelainan.---------------------------------
C. TEMUAN DARI HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : meliputi data pemeriksaan
laboratorium yang relevan dilakukan untuk mendukung diagnosis ----------------------------------
a. Pemeriksaan swab vagina : cantumkan hasil pemeriksaan yang relevan.-------------------
b. Pemeriksaan rekam jantung : cantumkan hasil pemeriksaan yang relevan.-----------------
D. LAIN-LAIN :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tindakan medis : cantumkan hasil pemeriksaan dan tatalaksana yang relevan.-----------
b. Perjalanan perawatan : cantumkan hasil pemeriksaan yang relevan.------------------------
c. Tatalakasana lebih lanjut : cantumkan rencana tatalaksana yang relevan.------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang (anak) laki-laki/perempuan, umur rentang usia
(bayi/anak/remaja/dewasa muda/tua. --------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan didapatkan luka [jumlah luka] akibat kekerasan tumpul [jenis kekerasan]
berupa luka memar [jenis luka] pada wajah [lokasi luka]. -------------------------------------------
Akibat hal tersebut Expertise [penilaian berbasis ilmiah (teoritis dan evidence-based)
konsekuensi medis akibat trauma perlukaan yang dialami korban dapat berupa berat ringannya
kelainan yang dialami, ada tidaknya gangguan anatomi, fungsi dan/atau risiko terjadinya
kecatatan/kematian.------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------

............. [kota], ................... [bulan] 2023

Dokter Pemeriksa

dr. ................................................., Sp.FM

Spesialis Forensik dan Medikolegal

15
Lampiran 2. Format visum forensik patologi

KOP RUMAH SAKIT

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: /RSXXX/RM/III/2023

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah ......... Resor .......
melalui suratnya tanggal .........., Nomor ........... yang ditandatangani oleh ..........., S.H., M.H
pangkat Komisaris Polisi, NRP ........... [dan diterima tanggal XXXX, pukul 09.00 WIB] maka
dengan ini saya dr. ......... [nama, gelar, jabatan dokter pemeriksa] sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit .......... menerangkan bahwa pada tanggal ......... pukul ......... WIB di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah RS .........[sesuaikan nama instalasi masing-masing],
telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama ......., jenis
kelamin ........, umur ...... tahun [atau tempat tanggal lahir], Agama ........, kewarganegaraan ..........,
alamat Jl. .......... RT.01 RW.02 Kelurahan ............, Kecamatan ............, Kota ........ [sesuai data di
SPV]. Jenazah ditemukan di ............... dan diduga meninggal akibat ...... [dugaan tindak pidana
yang dilaporkan dalam SPV].---------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan.-----------------------------------------------------------
b. Umur : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------------------------------------
c. Warna kulit : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.------------------------------
d. Ciri rambut : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.------------------------------
e. Berat badan : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.------------------------------
f. Panjang badan : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------------------------
g. Keadaan gizi : (indeks masa tubuh ...... kilogram per meter persegi).----------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------
l. Tato : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------------------------------------
m. Jaringan parut : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------------------------
n. Tanda lahir : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-----------------------------
o. Tahi lalat : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------------------------------
p. Cacat lahir : berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.------------------------------
q. Pembungkus jenazah : deskripsi pembungkus.----------------------------------------------
r. Penutup jenazah : deskripsi penutup.----------------------------------------------------------
s. Pakaian : deskripsi pakaian.--------------------------------------------------------------------
t. Benda disamping jenazah : temuan benda lain yang ditemukan disamping jenazah.--
u. Perhiasan : sesuai temuan perhiasan pada jenazah.------------------------------------------
v. Lain-lain : ------------------------------------------------------------------------------------------
16
B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----
6. Lebam mayat : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------
7. Kaku mayat : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------
8. Pembusukan : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------
C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
c. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bagian berambut : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.------------
b. Wajah : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------------
1) Mata : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.----------------------
a) Alis mata : Warna hitam, ada/tidak tampak kelainan.------------------------------
b) Bulu mata : Warna hitam, ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------
c) Kelopak mata : ada/tidak tampak kelainan. -----------------------------------------
d) Selaput kelopak mata : tampak pucat, ada/tidak tampak kelainan.---------------
e) Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan, ada/tidak tampak kelainan.--
f) Selaput biji mata : ada/tidak tampak kelainan.---------------------------------------
g) Pupil mata : Bentuk bundar, diameter empat milimeter, ukuran diameter pupil
kanan dan kiri sama .--------------------------------------------------------------------
h) Pelangi mata : warna hitam, ada/tidak tampak kelainan.---------------------------
2) Hidung : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------
a) Bentuk hidung : ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------------------
b) Permukaan kulit hidung : ada/tidak tampak kelainan.------------------------------
c) Lubang Hidung : ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------------
3) Telinga : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.-------------------
a) Bentuk telinga : ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------------------
b) Permukaan daun telinga : ada/tidak tampak kelainan.------------------------------
c) Lubang telinga : ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------------
4) Mulut : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah ---------------------
a) Bibir atas : ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------
b) Bibir bawah : ada/tidak tampak kelainan.--------------------------------------------
c) Selaput lendir mulut : ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------
d) Lidah : ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------
e) Rongga mulut: ada/tidak tampak kelainan.-------------------------------------------
f) Langit - langit mulut : ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------
5) Gigi-geligi :-----------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.----
i. Kanan : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah.--------
ii. Kiri : lengkap, gigi geraham belakang ketiga belum tumbuh.-------------
b) Gigi rahang bawah : --------------------------------------------------------------------
i. Kanan : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah-------------
ii. Kiri : lengkap, gigi geraham belakang ketiga belum tumbuh.-----------------
d. Leher : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------------------
e. Bahu : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------------------
f. Dada : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------------------
g. Perut : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------------------
h. Punggung : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------------
i. Pinggang: deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-------------------------
j. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah,
termasuk deskripsi ujung jari dan jaringan dibawah kuku.--------------------------------
1) Kanan : ---------------------------------------------------------------------------------------

17
 2) Kiri :------------------------------------------------------------------------------------------
b. Anggota gerak bawah : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah,
termasuk deskripsi ujung jari dan jaringan dibawah kuku.--------------------------------
i. Kanan : .----------------------------------------------------------------------------------
ii. Kiri : .-------------------------------------------------------------------------------------
k. Alat kelamin : laki-laki/perempuan :---------------------------------------------------------------
a. Pelir / Bibir besar : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.----------------------------------
b. Kantung pelir / Bibir kecil : ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------------
c. Selaput dara : deskripsi ada/tidak tampak kelainan.-----------------------------------------
l. Bokong : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .--------------------------
a. Lingkaran dubur : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------
b. Liang dubur : deskripsi berdasarkan pemeriksaan pada tubuh jenazah .-----------------
m. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
h. Tulang tengkorak : deskripsi ada/tidak teraba kelainan.------------------------------------
i. Tulang wajah : deskripsi ada/tidak teraba kelainan.-----------------------------------------
j. Tulang leher: deskripsi ada/tidak teraba kelainan.-------------------------------------------
k. Tulang-tulang dada: deskripsi ada/tidak teraba kelainan.-----------------------------------
l. Tulang belakang: deskripsi ada/tidak teraba kelainan.--------------------------------------
m. Tulang-tulang panggul: deskripsi ada/tidak teraba kelainan.-------------------------------
n. Tulang anggota gerak: deskripsi ada/tidak teraba kelainan.--------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-----------------------------
1. Rongga Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : deskripsi ada/tidak kelainan.----------------------------------
b. Tulang tengkorak : deskripsi ada/tidak kelainan.--------------------------------------------
c. Selaput otak : deskripsi ada/tidak kelainan.--------------------------------------------------
d. Otak besar : deskripsi ada/tidak kelainan. Berat .... gram. Temuan pada pengirisan
ada/tidak kelainan-------------------.------------------------------------------------------------
e. Otak kecil: deskripsi ada/tidak kelainan. Berat .... gram. Temuan pada pengirisan
ada/tidak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
f. Batang otak: deskripsi ada/tidak kelainan. Berat .... gram. Temuan pada pengirisan
ada/tidak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
g. Dasar tengkorak : deskripsi ada/tidak kelainan.----------------------------------------------
2. Leher bagian dalam:--------------------------------------------------------------------------------
a. Lidah: deskripsi ada/tidak kelainan.-----------------------------------------------------------
b. Kulit leher bagian dalam: deskripsi ada/tidak kelainan.------------------------------------
c. Otot leher bagian dalam: deskripsi ada/tidak kelainan.-------------------------------------
d. Pembuluh darah besar: deskripsi ada/tidak kelainan.---------------------------------------
e. Tulang pangkal lidah: deskripsi ada/tidak kelainan.----------------------------------------
f. Tulang rawan gondok: deskripsi ada/tidak kelainan.---------------------------------------
g. Kelenjar gondok: deskripsi ada/tidak kelainan.----------------------------------------------
h. Kerongkongan: deskripsi ada/tidak kelainan.------------------------------------------------
i. Tenggorokan: deskripsi ada/tidak kelainan.--------------------------------------------------
3. Rongga Dada:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : deskripsi ada/tidak kelainan. -----------------------------------------
b. Otot dinding dada : deskripsi ada/tidak kelainan.-------------------------------------------
c. Tulang dada: deskripsi ada/tidak kelainan.---------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : deskripsi ada/tidak kelainan.--------------------------------------------
e. Paru : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Paru kanan : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------------
2) Paru kiri : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.---------------------

18
 f. Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kandung Jantung : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------
2) Jantung : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------------------
4. Rongga Perut:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------
b. Rongga perut : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.---------------------
c. Lambung : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------------------------
d. Usus : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------------------------------
e. Hati : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------------------------------
f. Pankreas : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.---------------------------
g. Limpa : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------------------------
h. Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------------------------
i. Ginjal kanan: deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------------
ii. Ginjal kiri : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------------------
i. Kelenjar anak ginjal: -----------------------------------------------------------------------------
i. Kanan: deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.--------------------------
ii. Kiri: deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.-----------------------------
5. Rongga Panggul:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kemih : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.------------------
b. Rahim : deskripsi pemeriksaan organ dan ada/tidak kelainan.-----------------------------
E. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG:----------------------------------------------
1. Pemeriksaan patologi anatomi : meliputi data pemeriksaan laboratorium yang relevan
dilakukan untuk mendukung diagnosis.------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan toksikologi : meliputi data pemeriksaan laboratorium yang relevan
dilakukan untuk mendukung diagnosis.------------------------------------------------------------
F. LAIN-LAIN : Deskripsi secara umum kondisi jenazah saat dilakukan pemeriksaan (kondisi
utuh, termutilasi, terbakar, lainnya).--------------------------------------------------------------------

19
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang (anak) laki-laki/perempuan, umur diperkirakan [kurang
lebih dua puluh lima tahun / antara ... hingga ..... tahun ], warna kulit sawo matang, kesan gizi
cukup. Pada pemeriksaan luar didapatkan luka [ada/tidaknya luka dan jumlah] akibat kekerasan
tajam [jenis kekerasan] berupa luka iris [jenis luka] pada wajah [lokasi luka]. ------------------------
Pada pemeriksaan dalam didapatkan [kelainan/kerusakan yang ditemukan].---------------------------
Hasil pemeriksaan lain yang berkaitan ....[misal; tanda perdarahan, mati lemas].----------------------
Sebab kematian akibat luka tusuk [cause of death] pada .... [lokasi] yang menyebabkan
terputusnya pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan hebat [mechanism of death].----
Perkiraan rentang waktu kematian [.....] dari saat pemeriksaan jenazah dilakukan.-------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

.........[Kota], ...................... [tanggal/bulan/tahun]

Dokter pemeriksa,

dr.............................................SpFM
NIP.

20