FORM INFORM

CONSENT/KKI…………………………..
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN DIAGNOSTIK

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir Umur
Jenis Kelamin
Alamat Pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom dibawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
NO JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/ Paraf
1 Prosedur diagnostik yang Pada pasien ini akan dilakukan prosedur
akan dilakukan diagnostik berupa.............................. dengan
spesifikasi:
Regio:.....................................
Posisi:.......................................
Persiapan pasien Pasien yang menjalani prosedur ini, kami
menghadapi prosedur menyatakan perlu/
diagnostik**
Hal-hal yang perlu menjadi tidak sedang mengandung***
perhatian Pasien ini mempunyai/tidak mempunyai
alergi terhadap kontras.........................
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
pacemaker permanen*
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
implant permanen*
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda/ paraf
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
**Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami, istri, ayah/ibu
kandung, kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama.................................Umur.......Tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat....................................................................................................
Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur diagnostik radiologi
sebagaimana
2. berupa......................................................................................terhadap diri
saya/pihak yang saya wakili*