PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHED HASYIM NO.53 TELP.(0323) 322584
SAMPANG (69213)

SURAT IJIN CUTI HAMIL

Nomer : 854 / / 434.102 / 2013

1. Diberikan Cuti Hamil kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang

Terhitung mulai tanggal 05 Nopember 2013 sampai dengan 04 Desember 2013 dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti hamil, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Setelah menjalankan cuti hamil wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

2. Demikian Surat ijin cuti hamil ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Sampang, 01 Nopember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SAMAPANG

Dr.FIRMAN PRIA ABADI,MM

Pembina utama Muda
NIP. 195807131998031008

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Sampang
2. Kepala Inspektorat Kab.Sampang
 Sampang, 02 Nopember 2013

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : Sri Agustini

NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti hamil yang ke 2 (dua) terhitung mulai tanggal 05 Nopember 2013
sampai dengan 04 Desember 2013
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Sri Agustini
NIP.19830823 200701 2 002

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Bersangkutan : MEMBERI CUTI
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG

1. Cuti Tahunan : hari

2. Cuti Besar : hari
3. Cuti Sakit : hari Drg AGUS ARIFUDIN
4. Cuti Bersalin : hari NIP.19790807 200501 1 010
5. Cuti Karena alas an lain : hari
6. Keterangan lain-lain : hari
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHED HASYIM NO.53 TELP.(0323) 322584
SAMPANG (69213)

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

Nomer : 854 / / 434.102 / 2013

1. Diberikan Cuti Bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang

Terhitung mulai tanggal 23 Nopember 2013 sampai dengan 22 Januari 2014 setelah persalinan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Segera setelah menjalankan persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian Surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Sampang, 23 Nopember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SAMAPANG

Dr.FIRMAN PRIA ABADI,MM

Pembina utama Muda
NIP. 195807131998031008

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Sampang
2. Kepala Inspektorat Kab.Sampang
 Sampang, 02 Nopember 2013

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : Sri Agustini

NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin yang ke 2 (dua) terhitung mulai tanggal 23 Nopember 2013
sampai dengan 22 Januari 2014
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Sri Agustini
NIP.19830823 200701 2 002

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Bersangkutan : MEMBERI CUTI
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG

1. Cuti Tahunan : hari

2. Cuti Besar : hari
3. Cuti Sakit : hari Drg AGUS ARIFUDIN
4. Cuti Bersalin : hari NIP.19790807 200501 1 010
5. Cuti Karena alas an lain : hari
6. Keterangan lain-lain : hari
 DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG
PUSKESMAS KETAPANG
JL. RAYA KETAPANG – KETAPANG SAMPANG
TELP. (0323) 821004

SURAT IJIN CUTI HAMIL/BERSALIN

Nomer : ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Puskesmas Ketapang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sri Agustini Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Suami : Hoirul Anam Umur : 34 Tahun

Alamat : Dsn. Sumber Bakti, Desa. Ketapang Barat Kec. Ketapang

Perlu mendapat istirahat cuti hamil/bersalin 1 (satu) atau 2 (dua) bulan terhitung mulai
tanggal …………………………… s/d tanggal…………………………

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, tgl……………………….

Dokter Pemeriksa

(……………………………………)
Nip. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN BANYUATES
DESA BANYUATES

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nomer : 470 / 61 / 434.409.02 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Banyuates Kecamatan Banyuates

Kabupaten Sampang menerangkan bahwa :

Nama : Z E I NAT U L

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Sampang, 26 – 07 – 1982

Alamat : Dsn Karang Barat Desa Banyates

Kab. Sampang

Adalah benar masyarakat MISKIN dan tidak mempunyai JAMKESMAS dan JAMKESDA sehubungan hal

tersebut mohon dapatnya keringanan biaya pengobatan kepada orang yang dimaksud

Apabila dikemudian hari di ketahui bahwa SPM/SKTM tersebut diatas benar maka saya akan bertanggung

jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata / pidana dan bersedia mengganti semua biaya yang sudah

dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sesuai dengan ketentun yang
berlaku dalam pelayanan JAMKESDA Propinsi Jawa Timur Khususnya Kabupaten Sampang