KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA-SHANGHAI

FORMULIR LAPORAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

A. 1. Nama : …………………………………………………………………………………………………
2. Tempat & tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
3. Kelamin : Pria / Wanita
4. Warganegara : Indonesia
5. Nomor Paspor : …………………………………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
8. Alamat di Indonesia : ...................................................................................................
(sesuai alamat KTP) RT/RW: ……………………………………. Kel.: …………………………………….
Kec.: ………………………………………… HP: ………………………………………
di Tiongkok …………………………………………………...............................................
………………………………………………… HP: ……………………..……………….
9. Alamat E-mail : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini melaporkan sesungguhnya kematian warga Negara Indonesia pada hari ………………………….,
tanggal ………………………………………, di ……………………………………………………………………………………………………...,
dikarenakan ………………………………………………………………………………………………………..……….. dengan data sbb:

B. 1. Nama : …………………………………………………………………………………………………
2. Tempat & tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin* : Pria / Wanita
4. Warganegara : Indonesia
5. Nomor Paspor : …………………………………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
8. Alamat : ...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
1. Surat Keterangan Kematian : Nomor …………………………………………………….…………… dari rumah
sakit ………………………………………………………………………………………………………..….…………….…………..
2. Surat Kremasi : Nomor ……………………………………….…..…………………………………......
dari krematorium ………………………………………………… Tanggal ………………………….……………………...
3. Jenazah / Abu* : Akan dibawa pulang / ditabur di China
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa keterangan tersebut diatas adalah benar dan
sesuai dengan kenyataan. Apabila pernyataan tersebut tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
menerima sanksi sesuai KUHP tentang pemberian keterangan palsu.
Bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen persyaratan yang diperlukan.
Catatan petugas:
Shanghai, ………………………….
Disetujui/memenuhi persyaratan Yang membuat pernyataan

*(coret yang tidak perlu) (………………………………………………)

Shanghai Mart Building, 16/F, Rooms 1607-1608,

No. 2299, Yan’an Road West, Shanghai 200336, PRC
Tel: (86-21)52402321 Fax: (86-21)32565627
Email: kjrishanghai@kemlu.go.id