PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

Kecamatan : Gido
Desa : Sogae’adu

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : AUGUSMITA MENDROFA, S.Pd
NIK : 1204065008680004
Umur : 44 TAHUN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : SOGAE’ADU
No. HP :
Hubungan dengan Jenajah : ISTERI
Melaporkan bahwa telah meinggal :
Pada Hari : RABU
Tanggal : 03 OKTOBER 2012
Pukul : 23.45 WIB
Bertempat di : RUMAH SENDIRI

Nama**) : YA’ATULO GULO

Jenis Kelamin**) : LAKI-LAKI
Anak ke :
Nomor Kartu Keluarga : 1204062712070015
Nama Kepala Keluarga : AUGUSMITA MENDROFA, S.Pd

Data Ibu
Nama lengkap : MANISA DOHARE ( ALMARHUMAH )
NIK :
Tanggal lahir/umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Data Ayah
Nama lengkap : TAFULI GULO ( ALMARHUM )
NIK :
Tanggal lahir/umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sogae’adu, 23 Oktober 2012
Pelapor

( AUGUSMITA MENDROFA, S.Pd )

SAKSI I ( PERTAMA) SAKSI II ( KEDUA)

NAMA : RAHMAWATI HALAWA............................. NAMA : DHARMA YANTI LAROSA..................

NIK : 1204064308810002................................. NIK : 1204062004850004.........................
UMUR : 33 Tahun................................................. UMUR : 27 Tahun.........................................
PEKERJAAN : Petani/pekebun........................................ PEKERJAAN : Pegawai Negeri Sipil.........................
ALAMAT : Desa Sogae’adu....................................... ALAMAT : Desa We’a-we’a...............................
NO. HP : ............................................................... NO. HP : .......................................................

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

( RAHMAWATI HALAWA ) ( DHARMA YANTI LAROSA )

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kematian dari Dokter/Paramedis
2. Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Nama Petugas Penerima Dok. :
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga semasih hidup
4. Fotocopy KTP Pelapor
5. Fotocopy Akta Perkawinan/Buku Nikah bagi yang sudah kawin ………………...……………
6. Fotocopy KTP Saksi 2 (dua) Orang