FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Diisi oleh Petugas Admisi

NAMA LENGKAP PASIEN :……………………………………………………… NO. RM :………………………………………
Bahasa Pengantar : Indonesia/ Inggris/ Isyarat/ Daerah ……………………………./ Lain-lain …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nomer Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Hubungan dengan pasien : orang tua/ anak/ wali*/……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi verbal/ bahasa
Indonesia/Lain nya …………………………………………………………………………………………………………………………
Oleh sebab itu , kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah bahasa isyarat/bahasa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Selama pasien mendapatkan perawatan di RS PERMATA BEKASI.

Bekasi, …………………………………………………..

Petugas Admisi Keluarga/ wali**

……………………………………….. …………………………………………..