Praya, 16 Januari 2018

Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Lamaran pekerjaan Tenaga Teknis/Tenaga

Pendukung dilingkungan KPU Kabupaten

Lombok Tengah.

Kepada

Yth. Sekretaris KPU Kabupaten Lombok Tengah

Di-

Praya.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Amry Multazam

Tempat/Tanggal lahir : Nyerot/ 11 Maret 1995

Agama : Islam

No. telp./ HP : 085299329958

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat kiranya diterima menjadi Tenaga
Teknis/Tenaga Pendukung untuk Tahapan Pemilu **}

1. Tenaga Penyusun Anggaran Pemilu *}

2. Tenaga Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu *}
3. Tenaga Teknis/Tenaga Pendukung untuk Tahapan Pemilu *}
Pada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Tengah, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
Kami lampirkan hal-hal sebagai berikut :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) yang masih berlaku.
b. Fotoopy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai bahwa yang bersangkutan :
 Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
 Bukan merupakan anggota Partai Politik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
 Bersedia bekerja penuh waktu sesuai dengan Tahapan Pemilihan Umum.
 Bersedia bekerja dibawah tekanan.
  Bertanggung jawab pad tugas yang dilaksanakan.
 Tidak berstatus sebagai CPNS/ASN/TNI/POLRI serta tidak terkait kontrak dengan
instansi lain.
 Sanggup menjaga netralitas dan tidak terlibat politik praktis.

d. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas.

e. Pas foto ukuran 4x6 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar.
f. Daftar Riwayat Hidup / Curriculum Vitae (CV).

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.-

Hormat Saya

(M. Amry Multazam)

Catatan :
*} Lingkari pada nomor pilihan Formasi.
**} Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Amry Multazam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat tgl lahir/Usia : Nyerot, 11 Maret 1995/ 22 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan/Jurusan : S1/Hukum

Alamat : Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat Kab. Lombok Tengah

No. Tlp/HP : 085299329958

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945.
2. Bukan merupakan anggota Partai Politik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
3. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai dengan Tahapan Pemilihan Umum.
4. Bersedia bekerja dibawah tekanan.
5. Bertanggung jawab pad tugas yang dilaksanakan.
6. Tidak berstatus sebagai CPNS/ASN/TNI/POLRI serta tidak terkait kontrak dengan instansi lain.
7. Sanggup menjaga netralitas dan tidak terlibat politik praktis.
8. Mendaftar sebagai :
Tenaga Penyusun Anggaran Pemilu *}

Tenaga Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu *}

Tenaga Teknis/Tenaga Pendukung untuk Tahapan Pemilu *}

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia
dinyatakan gugur dan/atau tidak akan menuntut segala tindakan yang diambil oleh Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Tengah apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Praya, 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

(M. Amry Multazam)

Catatan :
*} centang pada kotak sesuai pilihan formasi