BIODATA YUDISIUM & PELANTIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

dr.…………………………………(Ukuran Huruf 16)……………………………...…………

NAMA PANGGILAN :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Format  (Tanggal – Bulan – Tahun)

AGAMA :

STATUS MARITAL : BELUM MENIKAH / MENIKAH ( isi salah satu)

NAMA SUAMI / ISTRI : jika tidak ada di (-) saja

ALAMAT RUMAH :

TELEPON :

ASAL SMA : (Contoh: SMA Negeri 4 Singaraja)

NPM LAMA & BARU : (Contoh: 10700182 & 13710790)

TANGGAL YUDISIUM : 11 Oktober 2016

ASAL RUMAH SAKIT :

EMAIL : masukkan salah satu yang aktif karena akan digunakan

sebagai bank data untuk memberikan info2.

NAMA AYAH :

NAMA IBU :

NB: Mohon Biodata Ditulis JELAS dengan Huruf Kapital (kecuali Email dan
Gelar Pada Nama).
Syarat Yudisium Dokter

1. Foto Resmi (Jas Putih) Hitam Putih ukuran 3x4 (4 lembar) di plastik Ctik dan di
jepret pada bagian pojok kanan form Biodata. Pada bagian belakang foto di tulis nama
Panggilan dan NPM Baru (Contoh: Azman – 13710790).
2. Foto kopi ijazah Sarjana Kedokteran Non legalisir (2 lembar).
3. Foto kopi Voucher Pembayaran Her Registrasi Bulan Agustus 2016 (1 lembar).
4. Foto kopi KTM terbaru (Profesi Dokter dengan NPM baru) yang masih aktif (1
lembar).
5. Membayar biaya penerbitan Ijazah dan Transkrip Profesi Dokter sebesar Rp 400.000
secara tunai kepada Mbak Retno / Mas Dhani di Sekretariat FK UWKS Lt.2 Gdg B
bersamaan dengan penyerahan berkas.
6. Membayar biaya Yudisium Gelombang III 2016 Sebesar Rp 1.000.000 dibayakan
kepada pak Hariyadi di Sekretariat FK UWKS lt. 2 Gdg B bersamaan dengan
pengumpulan berkas pendaftaran.
7. Dikumpulkan secara kolektif ke email: azmanpasha@ymail.com Maksimal Selasa, 27
September 2016 pukul 22.00 WIB.
8. Pengumpulan hardcopy pendukung (No 1 sd 4) dan pembayaran (No. 5 & 6)
maksimal bisa dilakukan sd Senin, 3 Oktober 2016, dapat dilakukan secara kolektif
atau perseorangan.