CLINICAL PATHWAYS

RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR

Delivery By Sectio Caesarian

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : 082.9 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Delivery By Sectio Caesarian
 Penyakit Penyerta
 … + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi
 … + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - 3 x 50.000
 Konsultasi
 … + / - + / - + / - + / - + / - …………..
………………… + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - 102.000
rah Lengkap + / - + / - 19.000
 G + / - 90.000
DA + / - ……………
 BT + / - ……………
/CT
+ / - ……………
 …
…………………
 …
…………………
 …
…………………

1
Tindakan::
 Tin + / - 1.280.000
dakan SC + / - 12.000
 Pa + / - 12.000
sang Infus + / - 12.000
 lep
+ / - 12.000
as infus
+ / - + / - + / - 3hr x 17.000
 Pa
sang folley catheter
 lep
as folley catheter
 Inj
eksi
 …
…………………
 …
…………………

2
Obat Obatan::
1. RL 8 Fls, + / - + / - + / - + / - + / - 42.000
2. RD5 3 + / - + / - + / - + / - + / - 42.000
Fls, + / - + / - + / - + / - + / - 40.000
3. ceftriax + / - + / - + / - + / - + / -
one 1g 2 x 1 vial 64.000
(4Vial) + / - + / - + / - + / - + / - 5.000
4. Pitogin + / - + / - + / - + / - + / - 6.000
8Amp, + / - + / - + / - + / - + / - 6.000
5. Metherg 6.000
in 1Amp, + / - + / - + / - + / - + / -
6. Antalgin + / - + / - + / - + / - + / -
Inj. 3 Amp, + / - + / - + / - + / - + / -
7. Vit. B1 6.000
3Amp, + / - + / - + / - + / - + / -
8. Vit. C + / - + / - + / - + / - + / - 4.900
3Amp,
9.
Misoprostol 3 tab,
10. Asam
mefenamat 3x500 mg
oral (20tab)
11. Ciproflo
ksasin 2 x 500 mg
oral (14 tab)

Pembiusan SAB
 Bu
pivacain 1
 Sp
inocan no.26 1
 Ef
edrin 1 amp
 SA
2 amp

Pembuisan Umum:
- ETT no. 7.0
- KTM 2 cc
- Pethdin 1
- Isofluran 50cc
- Rokronium
1amp/Notrixum 1
amp
- Neostigmin 2 amp
- SA 4amp
- Efedrin 1 amp
- Ondan 2amp
- Ranitidin 2amp
3
Nutrisi::
1. Diet TKTP + / - + / - 82.000
Mobilisasi::
 Tirah baring + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Mika-miki
 Jalan
Hasil (Outcome):
 Tanda-tanda vital + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / -
 . + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 … + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / -
 … + / - + / - + / - + / - + / -
…………………
 …
………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya 2.043.900
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP:  Utama ……………………… ………..  Sectio Caesaria 74.99
……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi ............... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
........
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….