SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan dibawah ini saya :

1. Data Pribadi
Nama : Amanda Rizqa, S.Sos
NIK : 1471076809850002
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 28 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup K-I (beranak satu)
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pasir Putih II, RT. 002/RW.002, Kel. Tangkerang Utara, Kec.
Bukit Raya, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
2. Data Anak
Nama : Azkia Rizqalefi
NIK : 1471074212100001
Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 02 Desember 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Anak Kandung Amanda Rizqa
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pasir Putih II, RT. 002/RW.002, Kel. Tangkerang Utara, Kec.
Bukit Raya, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
Mengingat, menimbang hal – hal berikut :

Perihal : 1. Adanya Pemisahan Kartu Keluarga tunggal (No KK. 1471072309110008)

menjadi dua Kartu Keluarga baru mandiri akibat perceraian hidup antara saya
dan mantan suami (KK lama terlampir di Lampiran point 1)
2. Adanya Dua Kartu Keluarga Baru terpisah setelah diurus ke Disdukcapil
berwenang antara saya (No KK.1471071109170005) dan mantan suami saya
(No KK. 1402021910170004) untuk keperluan yang memerlukan dokumen
Kartu Keluarga (KK baru terlampir di Lampiran Point 2)
Permasalahan : Tidak adanya data anak kandung saya A.n AZKIA RIZQALEFI didalam Kartu
Keluarga saya dikarenakan menyangkut di KK mantan suami setelah dilakukan
pemisahaan Kartu Keluarga
Dengan ini menyatakan:
Secara tertulis untuk memindahkan seluruh data anak kandung saya a.n AZKIA RIZQALEFI tersebut
dari Kartu Keluarga mantan suami ke Kartu Keluarga saya pribadi dengan alasan sebagai berikut :
1. Selama ini anak saya bersekolah dan tinggal bersama saya selaku ibunya di Pekanbaru
2. Hasil Surat Keputusan Sidang Perceraian Pengadilan Negeri Agama yang memutuskan hak asuh
jatuh ke tangan saya (Hasil keputusan sidang terlampir di Lampiran point 3)
3. Tidak adanya tanggung jawab secara moril dan materil, untuk si anak dari mantan suami/bapak
kandung nya

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Pekanbaru, 05 September 2018

MATERAI
6000
Amanda Rizqa, S.Sos