PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KECAMATAN INDIHIANG
Jl. GUNUNG MANGGU No.2 Tlp. (0265) 7297017
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS JABATAN

PADA KANTOR KECAMATAN INDIHIANG

Pada Hari ini ………………………tanggal ……………bulan ………………………..tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di …………………………………………………………………………………….. Kota Tasikmalaya, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a : R. RIZA SETIAWAN
NIP : 196607715 1987712 1 003
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a :
NIP :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima Satu Unit
Kendaraan Dinas Jabatan Roda 4 (empat) dengan Kondisi Sangat Baik dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Merk/Type Jenis Tahun Warna Isi No. No. Rangka No. Mesin
Silinder Polisi
1 TOYOTA Mini Bus 2017 Hitam 1300 Z1543 MHKM5EA4JHK020029 1NRF296935
AVANZA (Penumpang CC H
VELOZ 14 Orang
Kebawah

Beserta kelengkapan lainnya, yaitu : 1 (satu) Buah STNK, 1 (satu)Buah Dongkrak, 1 (satu) Buah Segitiga
Pengaman, 1 (satu) Buah Kunci Roda, 1 (satu) Buah Ban Cadangan, P3K. Adapun untuk Kunci Cadangan disimpan
di dalam Brangkas dan BPKB sudah diserahkan ke BPKAD.
Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggung jawab Penuh atas Kendaraan Tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

………………………………………….. R. RIZA SETIAWAN

Pembina TK.I
NIP. 196607715 1987712 1 003
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN INDIHIANG
Jl. GUNUNG MANGGU No.2 Tlp. (0265) 7297017
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

BERITA ACARA
VERIFIKASI LAPANGAN PROPOSAL USULAN KEGIATAN MASYARAKAT
BANTUAN HIBAH / BANTUAN SOSIAL

Bahwa pada hari ........................ tanggal ........................... bulan .......................... tahun

............................, kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Verifikasi Lapangan Bantuan Hibah/Bantuan Sosial
..Dinas/Kantor/Kecamatan.................. Kota Tasikmalaya.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Verifikasi Lapangan terhadap Proposal
Usulan Kegiatan Masyarakat dari :

Nama Kelompok : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil verifikasi :

HASIL VERIFIKASI KET

NO KRITERIA UMUM / URAIAN VERIFIKASI
ADA TIDAK
HIBAH KEPADA MASYARAKAT/ ORGANISASI KEMASYARAKATAN
*
1. Kesesuaian Harga dalam Proposal dengan Standar Harga
2. Kesesuaian Kebutuhan Peralatan dan Bahan dalam Kegiatan
3. Organisasi tidak Fiktif
4. Alamat Organisasi / Ketua sesuai dengan Proposal
5. Belum Pernah Menerima Satu Tahun Sebelumnya
6. Verifikasi Kartu Tanda penduduk
7. Verifikasi Organisasi Berbadan Hukum

Demikian hasil Verifikasi Lapangan ini bahwa kelompok tersebut mendapat Verifikasi lebih lanjut oleh
Tim Pertimbangan untuk melakukan penyusunan rangking/nominasi.

Ketua Kelompok / Koperasi Verifikator Mengetahui

……………………………. Nama Tanda Tangan Kepala OPD

1. ………………………………. ……………………..

2. ………………………………. ……………………..

………………………….. 3. ………………………………. …………………….. …………………………..

Ket : * coret yang tidak perlu diisi sesuai dengan permohonan bantuan

Hibah/Bantuan Sosial kepada masyarakat atau organisasi kemasyarakatan.

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN INDIHIANG
Jl. GUNUNG MANGGU No.2 Tlp. (0265) 7297017
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151